Anda di halaman 1dari 52

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

ASKEP PADA PASIEN CEDERA KEPALA

OLEH :

D-IV Keperawatan Tingkat 2 Semester III

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2016

A. KONSEP DASAR CIDERA KEPALA


1. Pengertian Cidera Kepala
a. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tulang tengkorak, dan otak,
paling sering terjadi dan merupakan penyakit neurologik yamg serius
diantara penyakit neurology dan merupakan proporsi epidemiologi sebagai
hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer, 2001).
b. Cedera kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi
karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio memar,
leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural, epidural,
intraserebral, batang otak (Doenges, 1999).
c. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).
d. Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).
e. Cedera kepala adalah trauma mekanik yang terjadi pada kepala yang
terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat
berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fisik, kognitif, psikososial,
bersifat temporer atau permanen (Perdosi, 2007).
f. Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera
kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital
ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik
dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

Jadi dapat disimpulkan bahwa cedera kepala adalah suatu trauma pada
kepala (kulit kepala, tulang tengkorak, jaringan otak) yang disebabkan adanya
trauma pada kepala baik secara langsung maupun tidak langsung disertai atau
tanpa perdarahan yang menyebabkan terjadinya penurunan fungsi neurologis,
fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen

2. Etiologi
Menurut brain injury association of america, penyebab utama trauma
kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak
20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan
sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama
trauma kepala (langlois & thomas, 2006). Sedangkan menurut Coronado &
Thomas (2007), kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab pasien
trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per 100.000 populasi. Kekerasan
adalah penyebab ketiga pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per 100.000
populasi di amerika serikat. Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah
seperti berikut:
a. Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor
bertabrakan dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga
menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya.
b. Jatuh
Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau
meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika
masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah.
c. Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau
perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau
matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau
orang lain (secara paksaan).
Beberapa mekanisme yang timbul terjadi trauma kepala adalah seperti
translasi yang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila kepala
bergerak ke suatu arah atau tidak bergerak dengan tiba-tiba suatu gaya yang kuat
searah dengan gerakan kepala, maka kepala akan mendapat percepatan
(akselerasi) pada arah tersebut.
Deselerasi apabila kepala bergerak dengan cepat ke suatu arah secara
tiba-tiba dan dihentikan oleh suatu benda misalnya kepala menabrak tembok
maka kepala tiba-tiba terhenti gerakannya. Rotasi adalah apabila tengkorak tiba-
tiba mendapat gaya mendadak sehingga membentuk sudut terhadap gerak kepala.
Kecederaan di bagian muka dikatakan fraktur maksilofasial.

3. Klasifikasi Cedera Kepala


Cedera kepala dapat diklasifikasikan atas berbagai hal. Untuk kegunaan
praktis, tiga jenis klasifikasi akan sangat berguna, yaitu berdasar mekanisme,
tingkat beratnya cedera kepala serta berdasar morfologi (american college of
surgeon committe on trauma, 2004, perdossi, 2007).
1) Berdasarkan mekanisme
a. Trauma tumpul : kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), kecepatan
rendah (terjatuh, terpukul)
b. Trauma tembus : luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya.
2) Berdasarkan tingkat keparahan
Biasanya cedera kepala berdasarkan tingkat keparahannya didasari
atas GCS. Dimana GCS ini terdiri dari tiga komponen yaitu :
a. Reaksi membuka mata (e)

Reaksi membuka mata Nilai

Membuka mata spontan 4

Buka mata dengan rangsangan suara 3

Buka mata dengan rangsangan nyeri 2

Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1

b. Reaksi berbicara (v)


Reaksi verbal Nilai
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5
Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4
Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3
Keluar suara tetapi tak berbentuk kata-kata 2
Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1

c. Reaksi gerakan lengan / tungkai

Reaksi motoric Nilai


Mengikuti perintah 6
Melokalisir rangsangan nyeri 5
Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4
Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3
Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2
Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1

Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat


diklasifikasikan menjadi:
 Cedera Kepala Ringan (CKR)
Bila GCS 14-15 (kelompok resiko rendah)
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral,
hematoma.
 Cedera kepala sedang (cks) :
Bila GCS 9-13 (kelompok resiko sedang)
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
 Cedera kepala berat (ckb) :
Bila gcs 3-8 (kelompok resiko berat)
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga
meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

3) Berdasarkan morfologi
 Fraktur tengkorak
Menurut american accreditation health care commission,
terdapat 4 jenis fraktur yaitu:
a. Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit.
b. Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus
tanpa depresi, distorsi dan ‘splintering’.
c. Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak.
d. Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada
tengkorak. Selain retak terdapat juga hematoma subdural (duldner,
2008).
Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu
terjadinya retak atau kelainan pada bagian kranium. Fraktur basis kranii
retak pada basis kranium. Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari
fraktur linear pada kranium. Insidensi kasus ini sangat sedikit dan
hanya pada 4% pasien yang mengalami trauma kepala berat (graham
and gennareli, 2000; orlando regional healthcare, 2004). Terdapat
tanda-tanda yang menunjukkan fraktur basis kranii yaitu rhinorrhea
(cairan serobrospinal keluar dari rongga hidung) dan gejala raccoon’s
eye (penumpukan darah pada orbital mata). Tulang pada foramen
magnum bisa retak sehingga menyebabkan kerusakan saraf dan
pembuluh darah. Fraktur basis kranii bisa terjadi pada fossa anterior,
media dan posterior (garg, 2004).

 Lesi intracranial
- Fokal diakibatkan dari kerusakan local yang meliputi konsio
serebral dan hematom serebal, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan masa lesi, pergeseran otak.
- Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.
 Cedera otak
1) Commotio cerebri (gegar otak)
Commotio cerebri (gegar otak) adalah cidera otak ringan
karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi
pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-
tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada
waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat
(amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya
pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograddan antegrad).

2) Contusio cerebri (memar otak)


Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama denganrusaknya
jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering
terjadi adalah kelumpuhan n. Facialis atau n.hypoglossus, gangguan
bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala.
Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan
gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom
gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda gangguan
pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan
bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu badan, muka
merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat
dikendalikan (decebracio rigiditas).

 Perdarahan intrakranial
Menurut price (2003:1174) cedera kepala diklasifikasikan
sebagai berikut:
a. Hematoma epidural
Hematoma epidural sering terjadi di daerah parietotemporal
akibat robekan arterial mengineal media. Tanda dan gejala tampak
bervariasi, penderita hematoepidural yang khas memiliki riwayat
cedera kepala dengan periode tidak sadar dalam jangka waktu pendek,
diikuti periode lusid.

b. Hematoma subdural
Pada umumnya hematoma subdural berasal dari vena.
Hematoma ini timbul akibat ruptur vena yang terjadi dalam ruangan
subdural. Hematoma subdural dibagi lagi menjadi tipe akut, subakut
dan kronik yang memiliki gejala dan prognosis yang berbeda-beda.
1) Hematoma subdural akut
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik yang
penting dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera. Hematoma
subdural akut terjadi pada pasien yang meminum obat antikoagulan
terus menerus yang tampaknya mengalami trauma kepala minor dan
sering kali berkaitan dengan cedera deselerasi akibat kecelakaan
bermotor. Defisit neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada
jaringan otak dan herniasi batang otak ke dalam foramen magnum
yang selanjutnya menimbulkan tekanan. Keadaan ini cepat
menimbulkan henti nafas dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan
tekanan darah.
2) Hematoma subdural subakut
Hematoma subdural subakut menyebabkan defisit neurologik
bermakna dalam jangka waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2
minggu setelah cedera. Hematoma ini disebabkan oleh pendarahan
vena kedalam ruang subdural. Riwayat klinis yang khas pada penderita
ini adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidakkesadaran,
selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang bertahap.
3) Hematoma subdural kronik
Trauma otak yang menjadi penyebab dapat sangat sepele atau
terlupakan dan sering kali akibat cedera ringan. Tanda dan gejala dari
hematoma subdural kronik biasanya tidak spesifik, tidak terlokalisasi
dan dapat disebabkan oleh banyak proses penyakit lain.
c. Hematoma subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya
pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera
kepala yang hebat. Tanda dan gejala: nyeri kepala, penurunan
kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

d. Hematoma intracerebralis
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan
subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri
pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput
otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter bagian bawah
melebar sehingga terjadilah subduralis haematoma.

4) Berdasarkan Patofisiologi
 Cedera primer
Cedera yang terjadi akibat langsung dan trauma.
a. Kulit : vulnus laserasi hemaroma subkutan, hematoma sub
galeal.
b. Tulang : fraktur linear, fraktur basis krani, fraktur inpresi
(tertutup dan terbuka).
c. Otak : cedera otak primer : robekan dural, consutio ringan,
kontusio sedang, berat : fokal dan difus laserasi atau robekan.
 Cedera sekunder
Cedera otak sekunder, cedera yang disebabkan komplikasi atau cedera
sekunder lain seperti: oedema otak, hipoksia otak, kelainan metabolik,
kelainan saluran napas atau pernapasan, hipotensi atau syok.

a. Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal


: kecelakaan, dipukul dan terjatuh.
b. Trauma saat lahir misal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep
atau vacuum.

4. Manifestasi Klinis
a) Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak
tegap, kehilangan tonus otot.
b) Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia
disritmia).
c) Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
d) Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami ganggua fungsi.
e) Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur,
disfagia)
f) Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon
terhadap cahaya simetris) deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan
pendengaran, wajah tidak simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah,
kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
g) Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah
tidak bisa beristirahat, merintih.
h) Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas
berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena
aspirasi).
i) Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi, abrasi,
perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung
(css), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam
regulasi tubuh.
j) Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang – ulang.
k) Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
l) Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan
impulsif.
m) Mual, muntah, mengalami perubahan selera.
n) Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo,
sinkope, tinitus,kehilangan pendengaran. Perubahan dalam
penglihatan,seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang
pandang, fotopobia, gangguan pengecapan dan penciuman.
o) Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
p) Trauma baru atau trauma karena kecelakaan
q) Pada kontusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma,
kesadaran mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya
hematoma atau edema intestisium.
r) Respon pupil mungkin lenyap atau segera progresif memburuk.
s) Perubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik timbul dengan segera atau secara lambat.
t) Hematoma epidural dimanifestasikan dengan awitan yang cepat.
Hematoma ini mengancam hidup dan dikarakteristikkan dengan
detoriorasi yang cepat, sakit kepala, kejang, koma dan hernia otak dengan
kompresi pada batang otak.
u) Hematoma subdural terjadi dalam 48 jam cedera dan dikarakteristikkan
dengan sakit kepala, agitasi, konfusi, mengantuk berat, penurunan tingkat
kesadaran, dan peningkatan tik. Hematoma subdural kronis juga dapat
terjadi (price dan wilson, 2006).
5. Pathway
6. Patofisiologi
Cedera kepala dapat terjadi karena cedera kulit kepala, tulang kepala,
jaringan otak, baik terpisah maupun seluruh. Faktor yang mempengaruhi
cedera kepala adalah lokasi dan arah dari penyebab benturan, kecepatan
kekuatan yang datang, permukaan dan kekuatan yang menimpa, kondisi
kepala ketika mendapat benturan (Price dan Wilson, 2006).
Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus durameter) atau
truma tertutup (trauma tumpul tanpa penetrasi menembus durameter). Cedera
kepala terbuka memungkinkan patogen lingkungan memiliki akses langsung
ke otak. Pada kedua jenis cedera kepala akan terjadi kerusakan apabila
pembuluh darah dan sel glia dan neuron hancur. Kerusakan otak akan timbul
apabila terjadi perdarahan dan peradangan yang menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial (Corwin, 2001: 175).
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada
kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan
benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses
akselarasi-deselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat
terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh
adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi
coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi
yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak
dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan
densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi
semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan
intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur
permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan
(contrecoup).
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cedera robekan atau
hemoragi. Sebagai akibatnya, cedera
sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi cerebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler,
serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial,
dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang
dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan
hipotensi. (Hudak dan Gallo, 1996: 226).
Cedera kepala dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun penyebab
terseringnya adalah kecelakaan seperti kecelakaan lalu lintas. Jika hal tersebut
terjadi, akan mengakibatkan terjadinya trauma pada kepala sehingga dapat
menimbulkan perdarahan, baik perdarahan intrakranial maupun perdarahan
ekstrakranial. Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan terjadinya
peningkatan TIK, akibat yang ditimbulkan yaitu sakit kepala hebat dan
menekan pusat reflek muntah di medulla yang mengakibatkan terjadinya
muntah proyektil sehingga tidak terjadi keseimbangan antara intake dengan
output. Selain itu peningkatan TIK juga dapat menyebabkan terjadinya
penurunan kesadaran dan aliran darah otak menurun. Jika aliran darah otak
menurun maka akan terjadi hipoksia yang menyebabkan disfungsi serebral
sehingga koordinasi motorik terganggu. Disamping itu hipoksia juga dapat
menyebabkan terjadinya sesak nafas.
Pendarahan ekstrakranial dibagi menjadi dua yaitu perdarahan terbuka
dan tertutup. Perdarahan terbuka (robek dan lecet) merangsang pelepasan
mediator histamin, bradikinin, prostaglandin yang merangsang stimulus nyeri
kemudian diteruskan nervus aferen ke spinoptalamus menuju ke kortek serebri
sampai nervus eferen sehingga akan timbul rasa nyeri. Jika perdarahan
terbuka (robek dan lecet) mengalami kontak dengan benda asing akan
memudahkan terjadinya infeksi bakteri pathogen. Sedangkan perdarahan
tertutup hampir sama dengan perdarahan terbuka yaitu dapat menimbulkan
rasa nyeri pada kulit kepala.

7. Komplikasi
a. Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada
situasi ini, secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu,
setelah masa ini penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus
lainya memasuki vegetative state atau mati penderita pada masa vegetative
statesering membuka matanya dan mengerakkannya, menjerit atau
menjukan respon reflek. Walaupun demikian penderita masih tidak sadar
dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya. Penderita pada masa
vegetative state lebih dari satu tahun jarang sembuh.
b. Seizure
Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-
kurangnya sekali seizure pada masa minggu pertama setelah cedera.
Meskipun demikian, keadaan ini berkembang menjadi epilepsy.
c. Infeksi
Faktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran
(meningen) sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya
berbahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke
sistem saraf yang lain.
d. Kerusakan saraf
Cedera pada basis tengkorak dapat menyebabkan kerusakan pada nervus
facialis. Sehingga terjadi paralysis dari otot-otot facialis atau kerusakan
dari saraf untuk pergerakan bola mata yang menyebabkan terjadinya
penglihatan ganda.

e. Hilangnya kemampuan kognitif


Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori
merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala
berat mengalami masalah kesadaran.
f. Komplikasi lain :
 Kejang
 Pneumonia
 Perdarahan gastrointestinal
 Distrimia jantung
 Hidrochepalus
 Kerusakan control respirasi
 Inkotinensia bladder dan bowel
 Kebocoran
 Liquor cerebro spinal.
 Edema pulmonal
 Bocornya lcs
 gangguan mobilisasi
 Hipovolemia
 hiperthermia
 Infeksi
8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium
 Agd : untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi
perdarahan sub arakhnoid.
 Kimia elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan
dalam peningkatan tik atau perubahan mental.
b. Radiology
 CT-Scan (tanpa atau dengan kontras) mengidentifikasi adanya
hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
 MRI : sama dengan CT-Scan
 Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma.
 EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya
gelombang patologis.
 Sinar-X : untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang
(fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan)
adanya fragmen tulang.
 Baer : mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
 Pet : mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
 Screen toxicology : untuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat
sehingga menyebabkan penurunan kesadan.
 Myelogram : dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya
bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai.
 Thorax X-Ray :untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
c. Fungsi lumbal : CSS, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
sub arakhnoid.
d. Abgs: mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial, screen
toxicologi: untuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadan.
e. Pemeriksaan fungsi pernafasan: mengukur volume maksimal dari inspirasi
dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala
dan pusat pernafasan (medulla oblongata).

9. Penatalaksaan Medis
a. Penatalaksanaan
 Kontusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan
tirah baring.
 Dilakukan pembersihan/debridement dan sel-sel yang mati (secara
bedah terutama pada cedera kepala terbuka)
 Dilakukan ventilasi mekanis
 Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotika
 Dilakukan metode-metode untuk menurunkan tekanan intrakranial
termasuk pemberian diuretik dan anti inflamasi
 Meningkatkan pencegahan terutama jatuh, dorong untuk menggunakan
alat pengaman seperti helm,sabuk pengaman
 Lakukan pengkajian neurologik
a. Fungsi serebral ( kesadaran, orientasi, memori, bicara )
b. TTV ( TD, nadi)
c. Pupil (isokor, anisokor)
d. Fungsi motorik dan sensorik
 Kaji adanya cedera lain, terutama cedera servikal. Jangan
memindahkan anak sampai kemungkinan cedera servikal telah
disingkirkan/ditangani. Tinggikan kepala tempat tidur sampai 30 derajat
jika tidak terdapat cedera servikal.
 Pantau adanya komplikasi
1. Pantau TTV dan status neurologist dengan sering
2. Periksa adanya peningkatan TIK
3. Periksa adanya drainase dari hidung dan telinga.

b. Pengobatan
1. Cairan intra vena diberikan secukupnya untuk resusitasi penderita agar
tetap normovolemik. Perlu diperhatikan untuk tidak memberikan
cairan berlebih. Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat
menyebabkan hyperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang
cedera. Cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah nacl 0,9 %
atau RL. Kadar natrium harus dipertahankan dalam batas normal,
keadaan hyponatremia menimbulkan odema otak dan harus dicegah
dan diobati.
2. Tindakan hyperventilasi harus dilakukan secara hati-hati,
hiperventilasi dapat menurunkan PCO2 sehingga menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah otak. Hiperventilasi yang lama dan
cepat menyebabkan iskemia otak karena perfusi otak menurun PCO2 <
25 mmHg, hiperventilasi harus dicegah. Pertahankan level PCO2 pada
25 – 30 mmHg bila TIK tinggi.
3. Manitol diberikan dengan dosis 1 gram/kgBB bolus IV. Indikasi
penderita koma yang semula reaksi cahaya pupilnya normal, kemudian
terjadi dilatasi pupil dengan atau tanpa hemiparesis. Dosis tinggi tidak
boleh diberikan pada penderita hypotensi karena akan memperberat
hypovolemia.
4. Barbiturat bermanfaat untuk menurunkan TIK. Tidak boleh diberikan
bila terdapat hypotensi dan fase akut resusitasi, karena barbiturat dapat
menurunkan tekanan darah.
5. Dapat diberikan alkaloid ergot (ergonovino) sebagai profilaksis.
6. Dapat diberikan phenothiazine.
7. Amitriptilin dan propanol untuk mengendalikan kecemasan yang
berlebihan.
8. Menggunakan ergonovine amitriptilin dan propanol pada 100 pasien,
19 diperoleh perbaikan yang nyata, 24 perbaikan sedang dan sisanya
hanya sedikit perbaikan atau tidak ada perubahan. Pemberian analgesic
dapat mendukung, namun harus dibatasi penggunaan hariannya.
9. Endemelasin (15 – 250 mg/hari) dan naproxen (1000 – 1500 mg/hari)
berguna untuk menghindari ketergantungan terhadap analgesik.
10. Metilprednisolon yang diberikan secara dini dan dalam dosis yang
akurat, dapat memperbaiki keadaan neurologis akibat efek inhibisi
terjadinya reaksi peroksidasi lipid. Dengan kata lain, metilprednisolon
bekerja dengan cara:
 Menyusup masuk ke lapisan lipid untuk melindungi fosfolipid
dan komponen membran lain dari kerusakan.
 Mempertahankan kestabilan dan keutuhan membran.
 Mencegah perembetan kerusakan sel-sel lain di dekatnya.
 Mencegah berlanjutnya iskemia pascatrauma.
 Memutarbalikkan proses akumulasi kalsiun intraseluler.
 Menghambat pelepasan asam arakhidonat.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA


1. Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan terhadap pasien cedera kepala di ruang gawat
darurat dibagi menjadi dua bagian, yaitu: pengkajian primer (primer
assessment) dan pengkajian sekunder (secondary assessment). Data dapat
diperoleh secara primer (klien) dan secara skunder (keluarga, saksi
kejadian/pengirim, tim kesehatan lain).
a. Primer assessment/primer survey:
1) Data subyektif:

 Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: nama, umur,


jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim).
 Keluhan utama: bagaimana pasien bisa datang ke ruang gawat darurat,
apakah pasien sadar atau tidak, datang sendiri atau dikirim oleh orang
lain?
 Riwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari, tanggal, jam),
lokasi/tempat mengalami cedera.
 Mekanisme cedera: bagaimana proses terjadinya sampai pasien menjadi
cedera.
 Allergi (alergi): apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan (jenisnya), obat, dan lainnya.
 Medication (pengobatan): apakah pasien sudah mendapatkan
pengobatan pertama setelah cedera, apakah pasien sedang menjalani
proses pengobatan terhadap penyakit tertentu.
 Past medical history (riwayat penyakit sebelumnya): apakah pasien
menderita penyakit tertentu sebelum menngalami cedera, apakah
penyakit tersebut menjadi penyebab terjadinya cedera?
 Last oral intake (makan terakhir): kapan waktu makan terakhir sebelum
cedera? Hal ini untuk memonitor muntahan dan untuk mempermudah
mempersiapkan bila harus dilakukan tindakan lebih lanjut/operasi.
 Event leading injury (peristiwa sebelum/awal cedera): apakah pasien
mengalami sesuatu hal sebelum cedera, bagaimana hal itu bisa terjadi?

2) Data obyektif:

 Airway/c-spine: obstruksi jalan nafas berupa darah/muntahan, lidah jatuh


ke belakang, bunyi nafas (stridor, ronkhi, wheezing).
 Breathing/pernafasan: tachipnea, penggunaan otot bantu pernafasan,
dispnea sampai apnea, bisa berupa nafas chyene stokes, kusmaul,
sianosis, penurunan saturasi oksigen.
 Circulation/sirkulasi: perdarahan kulit kepala, perdarahan intra cranial,
pucat, akral dingin, crt lambat, denyut nadi lemah/tak teraba,
bradikardi/takikardi diselingi disritmia, hipotensi.
 Disability: kesadaran compos mentis atau menurun sampai koma, gcs
<15, reflek pupil terhadap cahaya (-), pupil an isokor, midriasis, tanda-
tanda lateralisasi (+).
b. Secondary assessment
 Exposure: luka pada kulit kepala, edema, patah tulang tengkorak
(terbuka, tertutup), luka pada organ lain.
 Five intervention:
- monitor ekg: bradikardi/takikardia, disritmia, saturasi oksigen <90% atau
>90%.
- pruduksi urine: cukup, oliguria, an uria.
- ngt: muntah, cairan lambung (darah, hijau)
- Hasil laboratorium: penurunan hb, ph, pao2, sao2, peningkatan paco2,
gangguan elektrolit.
 Give comfort: nyeri kepala, pusing.
 Head to toe:
- kepala: luka terbuka, perdarahan, jejas, edema, fraktur.
- wajah: luka terbuka, nafas cuping hidung, perdarahan hidung/telinga.
 Inspection back: selalu waspada terhadap adanya cedera pada tulang
belakang.

c. Primary survey
Primary survey merupakan deteksi cepat dan koreksi segera terhadap
kondisi yang mengancam yang bertujuan untuk mengetahui kondisi pasien
yang mengancam jiwa dan kemudian dilakukan tindakan life saving.
1) Airway
 Pada setiap cedera kepala harus selalu diwaspadai adanya fraktur servikal
 Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan
menggunakan teknik head tilt/chin lift/jaw trust, hati-hati pada korban
trauma
 Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
 Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
 Suctioning bila perlu
 Berikan oksigen sebanyak 10-12 liter/menit agar semua hemoglobin
mendapatkan oksigen.
 Cek saturasi oksigen (> 95% = normal)
2) Breathing
Amati pergerakan dinding dada, frekuensi nafas, kualitas nafas,
keteraturan nafas atau tidak.
3) Circulatation
 Lihat adanya perdarahan eksterna/interna
 Hentikan perdarahan eksterna dengan rest, ice, compress, elevation
(istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat, tinggikan)
 Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill time,
nadi, sianosis, pulsus arteri distal
 Gangguan circulation (syok) akan menyebabkan gangguan perfusi darah
ke otak yang akan menyebabkan kerusakan otak sekunder. Dengan
demikian syok dengan trauma kepala dilakukan penanganan dengan
agresif.
 Apabila pasien kekurangan cairan, berikan cairan kristaloid dan koloid
dengan perbandingan 3:1 hingga map pasien lebih dari sama dengan 95.
Kristaloid dan koloid diberikan dalam suhu 390c.
4) Susunan saraf pusat (disability)
 Cek kesadaran
 Adakah cedera kepala?
 Adakah cedera leher?
 Perhatikan cedera pada tulang belakang
5) Kontrol lingkungan (exposure/ environmental )
 Buka baju penderita lihat kemungkinan cedera yang timbul tetapi cegah
hipotermi/kedinginan
d. Secondary survey
Mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih
gawat dan mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan
dari kepala sampai kaki (head to toe) yang bertujuan untuk mendeteksi
penyakit atau trauma yang diderita pasien sehingga dapat ditangani lebih
lanjut.
e. Anamnesis :
Riwayat “ampe” yang harus diingat yaitu :
A : alergi
M : medikasi (obat yang diminum sebelumnya)
P : past illness (penyakit sebelumnya)/pregnancy (hamil)
E : event/environment (lingkungan yang berhubungan dengan kegawatan)
Pemeriksaan fisik :
1. Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh
a. Posisi saat ditemukan bahwa pada setiap cedera kepala harus selalu
diwaspadai adanya fraktur servikal
b. Nilai tingkat kesadaran dengan mengajak berbicara lalu hitung gcs
pasien
c. Sikap umum dan keluhan untuk mengambil tindakan yang tepat
d. Cek adanya trauma ataupun kelainan
e. Observasi keadaan kulit
2. Periksa kepala dan leher
a. Rambut dan kulit kepala
Perlihatikan ada tidaknya perdarahan, pengelupasan, perlukaan,
penekanan
b. Telinga
Amati adanya perlukaan, darah, cairan
c. Mata
Perlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi kelopak
mata, adanya benda asing, pergerakan abnormal
d. Hidung
Perlukaan, darah, cairan, nafas cuping hidung, kelainan anatomi akibat
trauma
e. Mulut
Perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat buka mulut/
tidak
f. Bibir
Perlukaan, perdarahan, sianosis, kering
g. Rahang
Perlukaan, stabilitas, krepitasi
h. Kulit
Perlukaan, basah/kering, darah, suhu, warna
i. Leher
Perlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme otot, stoma,
stabilitas tulang leher
3. Periksa dada
Flail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga,
nyeri tekan, perlukaan (luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi,
suara nafas.
4. Periksa perut
Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi.
5. Periksa tulang belakang
Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot.
6. Periksa pelvis/genetalia
Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia.
7. Periksa ekstremitas atas dan bawah
Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak,
denyut nadi, warna luka.
8. Pemeriksaan neurologis
Dilakukan segera setelah status cardiovascular penderita stabil,
pemeriksaan terdiri dari :
 Gcs
 Reflek cahaya pupil
 Gerakan bola mata
 Tes kalori dan reflek kornea oleh ahli bedah syaraf
 Sangat penting melakukan pemeriksaan minineurilogis sebelum
penderita dilakukan sedasi atau paralisis
 Tidak dianjurkan penggunaan obat paralisis yang jangka panjang
 Gunakan morfin dengan dosis kecil ( 4 – 6 mg ) iv
 Lakukan pemijitan pada kuku atau papila mame untuk
memperoleh respon motorik, bila timbul respon motorik yang
bervariasi, nilai repon motorik yang terbaik.
 Catat respon terbaik / terburuk untuk mengetahui perkembangan
penderita.
 Catat respon motorik dari extremitas kanan dan kiri secara
terpisah.
 Catat nilai gcs dan reaksi pupil untuk mendeteksi kestabilan atau
perburukan pasien.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis kontraktur
(terputusnya jaringan tulang)
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
persepsi/kongnitif, terapi pembatasan kewaspadaan keamanan mis tirah
baring, immobilisasi
c. Kerusakan memori berhubungan dengan hipoksia, gangguan neurologis
d. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas, ditandai dengan dispnea
e. Resiko kekurangan vole cairan berhubungan dengan perubahan kadar
elektrolit serum (muntah)
f. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan trauma
jaringan otak
g. Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma, riwayat jatuh
h. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
penurunan ruang untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral
i. Resiko infeksi
j. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, gelisah,
involunter dan kejang
k. Ansietas
3. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1 Nyeri Akut NOC : NIC :
 Pain level  Lakukan pengkajian
Definisi :Pengalaman
 Pain control
nyeri secara
sensori dan emosional yang  Comfort level
komprehensif termasuk
tidak menyenangkan yang
Setelah dilakukan tindakan lokasi, karakteristik,
muncul akibat kerusakan
keperawatan selama ... x 24 furasi, frekuensi, kualitas
jaringan yang aktual atau
jam. Pasien tidak mengalami dan faktor presipitasi
potensial atau digambarkan
nyeri, dengan :  Observasi reaksi
dalam hal kerusakan
Kriteria Hasil nonverbal dari
sedemikian rupa
 Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(International Association  Bantu pasien dan
(tahu penyebab nyer,
for the Study of Pain), keluarga untuk mrncari
mampu menggunakan
awitan yang tiba-tiba atau dan menemukan
teknik nonfarmakologi
lambat dari intensitas ringan dukungan
untuk mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang
hingga berat dengan akhir
mencari bantuan) dapat mempengaruhi
yang dapat diantisipasi atau
 Melaporkan bahwa nyeri
diprediksi dan berlangsung < nyeri seperti suhu
berkurang dnegan
6 bulan. rungan, pencahayaan dan
menggunakan
Batasan Karakteristik kebisingan
manajemen nyeri  Kurangi faktor presipitasi
 Perubahan selera makan  Mampu mengenali nyeri
nyeri
 Perubahan tekanan darah (skala, intensitas,  Kaji tipe dan sumber
 Perubahan frekuensi frekuensi dan tanda nyeri untuk menentukan
jantung nyeri) intervensi
 Perubahan frekuensi  Menyatakan rasa nyaman  Ajarkan tentang teknik
pernapasan setelah nyeri berkurang non farmakologi : napas
 Laporan isyarat  Tanda vital dalam
 Diafroesis dala, relaksasi, distraksi,
 Perilaku distraksi (mis, rentang normal
 Tidak mengalami kompres hangat/dingin
berjalan modar mandir,  Berikan informasi
gangguan tidur
mencari orang lain tentang nyeri seperti
dan/atau aktivitas lain, penyebab nyeri, berapa
aktivitas yang berulang) lama nyeri akan
 Mengekspresikan perilaku berkurang dan antisipasi
(mis, gelisah, merengek, ketidaknyamanan dari
menangis, waspada, prosedur
iritabilitas, mendesah)  Monitor vital sign
 Masker wajah (mis, mata sebelum dan sesudah
kurang bercahaya, tampak pemberian analgesik
kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada
satu fokus, meringis)
 Sikap melindungi are nyeri
 Fokus menyempit
(mis,gangguan persepsi
nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara
verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
Faktor yang Berhubungan
 Agens cedera
(mis.,biologis, zat kimia,
fisik, psikologis)
2 Hambatan Mobilitas Fisik NOC NIC
Definisi : Keterbatasan pada  Join Movment : Active Exercise Therapy :
 Mobility Level
pergerakan fisik tubuh atau Ambulantion
 Self care : ADLs
satu atau lebih ekstremitas  Transfer performance  Monitoring vital sign
secara mandiri dan terarah Setelah dilakukan tindakan sebelum dan sesudah
Batasan Karakteristik: keperawatan selama ... x 24 latihan dan lihat respon
 Penurunan waktu reaksi jam. Pasien tidak mengalami pasien saat latihan
 Kesulitan membolak- hambatan mobilitas fisik,  Konsultasikan dengan
balik posisi dengan terapi fisik tentang
 Melakukan aktivitas lain
Kriteria Hasil: rencana ambulansi
sebagai pengganti
 Klien meningkat dalam sesuai dengan
pergerakan (mis:
aktivitas fisik kebutuhan
meningkatkan perhatian  Mengerti tujuan dari  Bantu klien untuk
pada aktivitas orang lain, peningkatan mobilitas menggunakan tongkat
mengendalikan perilaku,  Memverbalisasikan saat berjalan dan cegah
focus pada perasaan dalam terhadap cedera
ketunadayaan/aktivitas meningkatkan kekuatan  Ajarkan pasien atau

dan kemampuan tenaga kesehatan lain


sebelum sakit)
 Dispnea setelah berpindah tentang teknik
beraktivitas  Memperagakan ambulansi
 Perubahan cara berjalan penggunaan alat  Kaji kemampuan pasien
 Gerakkan bergetar  Bantu untuk mobilisasi dalam mobilisasi
 Keterbatasan
(walker)  Latih pasien dalam
kemampuan melakukan pemenuhan kebutuhan
keterampilan motorik ADLs secara mandiri
halus sesuai kemampuan
 Keterbatan kemampuan  Dampingi dan bantu
melakukan keterampilan pasien saat mobilisasi
motorik kasar dan bantu penuhi
 Keterbatasan rentang
kebutuhan ADLs pasien
pergerakan sendi  Berikan alat bantu jika
 Tremor akibat
klien memerlukan
pergerakan  Ajarkan pasien
 Ketidakstabilan postur
bagaimana merubah
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak posisi dan berikan
terkoordinasi bantuan jika diperlukan

Faktor yang berhubungan


 Intoleransi aktivitas
 Perubahan metabolisme
selular
 Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas
perentil ke 75 sesuai usia
 Gangguan koknitif
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya
tentang aktivitas sesuai
usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan
tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan
muskulosskeletal
 Gangguan
neuromuscular, Nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan
tentang aktivitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan
perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse, kaku sendi
 Kurang dukungan
lingkungan (mis: fisik
atau social)
 Keterbatasan ketahanan
kardiovaskuler
 Kerusakan integritas
struktur tulang
 Program pembatasan
gerak
 Keengganan memulai
pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori
perceptual
3 Kerusakan Memori NOC NIC
Definisi: Ketidakmampuan  Tissue perfusion Cerebral Neurologi Monitoring
 Acute Confusion Level
mengingat beberapa iformasi  Memantau ukuran
 Environment
atau keterampilan perilaku pupil, bentuk simetri
Intrepretation syndrome
Batasan Karakteristik dan reaktivitas
impaired
 Memantau tingkat
 Lupa melakukan
kesadaran
perilaku pada waktu Setelah dilakukan tindakan
 Memantau tingkat
yang telah dijadwalkan keperawatan selama ... x 24 orientasi
 Ketidakmampuan
jam. Pasien tidak mengalami  Memantau tren
mempelajari informasi
kerusakan memori, dengan: Glascow Coma Scale
baru Kriteria hasil:  Memonitoring memori
 Ketidakmampuan
 Mampu untuk baru, rentang
melakukan keterampilan melaksanakan proses perhatian, emori masa
yang telah dipelajari mental yang kompleks lalu, suasana hati,
sebelumnya  Orientasi kognitif: mampu
mempengaruhi dan
 Ketidakmampuan mengidentifikasi orang,
perilaku
mengingat peristiwa tempat, dan waktu secara  Memonitor tanda-
 Ketidakmampuan
adekuat tanda vital: suhu,
mengingat informasi  Konsentrasi: mampu
tekanan darah, denyut
factual focus pada stimulus
 Ketidakmampuan nadi, pernafasan
tertentu  Memonitor status
mengingat perilaku  Ingatan (memori): mampu
pernafasan: ABG
tertentu yang pernah untuk mendapatkan
tingkat, oksimetri
dilakukan kembali secara kognitif
 Ketidakmampuan pulsa, kedalaman pola,
dan menyampaikan
menyimpan informasi tingkat, dan usaha
kembali informasi yang  Memantau ICP dan
baru
 Ketidakmampuan disimpan sebelumnya CPP
 Kondisi neurologis:  Memantau refleks
menetrasi keterampilan
kemampuan system saraf kornea
baru
perifer dan system saraf  Memantau refleks
 Mengeluh mengalami
pusat untuk menerima, batuk dan muntah
lupa
 Memantau otot,
memproses dan memberi
Faktor yang
gerakan motoric,
respon terhadap stimulus
berhubungan
kiprah, dan
internal dan eksternal
 Anemia
 Kondisi neurologis: proprioception
 Penurunan curah jantung  Memantau kekuatan
 Ketidakseimbangan kesadaran
 Menyatakan mampu cengkeraman
elektrolit  Memantau untuk
 Gangguan lingkungan mengingat lebih baik
gemetar
berlebihan  Memantau simetri
 Ketidakseimbangan
wajah
cairan dan elektrolit  Memantau tonjolan
 Hipoksia
 Gangguan neurologis lidah
 Memantau tanggapan
pengamatan
 Memantau EOMs dan
karakteristik tatapan
 Memantau untuk
gangguan visual:
diplopia, nystagmus,
pemotongan bidang
visual, penglihatan
kabur, dan ketajaman
visual
 Catatan keluhan sakit
kepala
 Memantau
karakteristik bicara:
kelancaran, keberadaan
aphapsias, atau kata
temuan kesulitan
 Pantau respon terhdap
ragsangan:
Verbal, taktil, dan
berbahaya.
 Memantau
diskriminasi tajam/
tumpul, dan
panas/dingin.
 Memantau untuk
paresthesia : mati rasa
dan kesemutan.
 Memantau indera
penciuman.
 Memonitor pola
berkerigat.
 Memantau respon
Babinski.
 Memantau respon
cushing
 Memantau craniotomy
 Laminektomi pembalut
untuk drainase
 Pantau respon terhadap
obat.
 Konsultasikan dengan
rekan kerja untuk
mengkonfirmasi data.
 Mengidentifikasi pola-
pola yang muncul
dalam data.
 Meningkatkan
frekuensi pemantauan
neurologis
 Hindari kegiatan yang
meningkatan tekanan
intracranial.
 Ruang kegiatan
keperawatan yang
diperlukan yang
meningkatkan tekanan
intracranial.
 Beritahu dokter dari
perubahan dalam
kondisi pasien.
 Melakukan protocol
darurat, sesuai
kebutuhan.
4 Ketidak efektifan bersihan NOC Airway suction
Jalan Nafas  Respiratory Status :  Pastikan kebutuhan oral/
Definisi: Ketidakmampuan Ventilation tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi  Respiratory Status :  Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran Airway Patency sebelum dan sesudah
pernapasan untuk suctioning
mempertahankan kebersihan Setelah dilakukan tindakan  Informasikan pada klien
jalan napas. keperawatan selama ... x 24 dan keluarga tentang
Batasan Karakteristik : jam. Pasien tidak mengalami suctioning
 Tidak ada batuk ketidak efektifan bersihan  Minta klien nafas dalam
 Suara napas tambahan jalan nafas, dengan :
 Perubahan frekuensi sebelum suction
dilakukan
napas
 Perubahan irama napas Kriteria Hasil :  Berikan O2 dengan
 Sianosis  Mendemonstrasikan menggunakan nasal
 Kesulitan berbicara atau
batuk efektif dan suara untuk memfasilitasi
mengeluarkan suara
napas yang bersih, tidak suction nasotrakeal
 Penurunan bunyi napas
 Dispneu ada sianosis dan dyspneu  Gunakan alat yang steril
 Sputum dalam jumlah (mampu mengeluarkan setiap melakukan
yang berlebihan sputum, mampu bernapas
 Batuk yang tidak efektif tindakan
 Orthopneu dengan mudah, tidak ada
 Anjurkan pasien untuk
 Gelisah pursed lips)
 Mata terbuka lebar istirahat dan napas dalam
 Menunjukkan jalan napas
Faktor yang Berhubungan setelah kateter
yang paten (klien tidak
Lingkungan : dikeluarkan dari
merasa tercekik, irama
 Perokok pasif nasotrakeal
 Menghisap asap napas, frekuensi
 Monitor status oksigen
 Merokok pernapasan dalam
Obstruksi jalan napas : pasien
 Spasme jalan napas rentang normal, tidak ada
 Ajarkan keluarga
 Mokus dalam jumlah suara napas abnormal)
bagaimana cara
berlebihan  Mampu mengidentifikasi
 Eksudat dalam jalan melakukan suction
dan mencegah faktor
alveoli  Hentikan suction dan
 Materi asing dalam jalan yang dapat menghambat
napas jalan nafas berikan oksigen apabila
 Adanya jalan napas
pasien menunjukkan
buatan bradikardi, peningkatan
 Sekresi bertahan/sisa
saturasi O2, dll.
sekresi
 Sekresi dalam bronchi
Fisiologis : Airway Management
 Jalan napas alergik
 Asma  Buka jalan napas,
 Penyakit paru obstruktif gunakan teknik chin lift
kronik atau jaw thrust bila perlu
 Hiperplasi dinding
 Posisikan pasien untuk
bronkial
 Infeksi memaksimalkan
 Disfungsi neuromuskular ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan napas buatan
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan
status O2
5 Risiko Kekurangan NOC NIC
Volume Cairan  Fluid balance Fluid management
 Hydration
Definisi : Berisiko  Timban popok/pembalut
 Nutritional Status : Food
mengalami dehidrasi jika diperlukan
and Fluid Intake
vascular, selular, dan  Pertahankan catatan

intraselular. intake dan output yang


Setelah dilakukan tindakan
Faktor Risiko : akurat
keperawatan selama ... x 24  Monitor status hidrasi
 Kehilangan volume
jam. Pasien tidak mengalami (kelembaban mukosa,
cairan aktif resiko kekurangan volume nadi adekuat, tekanan
 Kurang pengetahuan
 Penyimpangan yang cairan, dengan : darah ortostatik), jika
mempengaruhi absorbs Kriteria Hasil : diperlukan
 Mempertahankan urine  Monitor vital sign
cairan
 Monitor masukan
 Penyimpangan yang output sesuai dengan
cairan/makanan dan
mempengaruhi akses usia dan BB, BJ urine
hitung intake kalori
cairan normal, HT normal
 Penyimpangan yang  Tekanan darah, nadi, harian
 Kolaborasikan cairan IV
mempengaruhi asupan suhu tubuh dalam batas
 Monitor asupan nutrisi
cairan normal  Berikan cairan IV pada
 Kehilangan berlebihan  Tidak ada tanda-tanda
suhu ruangan
melalui rute normal dehidrasi, elastisitas  Dorong masukan oral
 Usia lanjut  Berikan pengganti
turgor kulit baik.
 Berat badan ekstrem
 Membrane mukosa nesogastrik sesuai output
 Factor yang
lembab, tidak ada rasa  Dorong keluarga untuk
mempengaruhi
haus yang berlebihan. membantu pasien makan
kebutuhan cairan  Tawarkan snack
 Kegagalan fungsi  Kolaborasi dengan
regulator dokter
 Kehilangan cairan  Atur kemungkinan
melalui rute abnormal transfuse
 Agens fermasutikal  Persiapan untuk
transfuse
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematocrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
 Monitor adanya tanda
gagal ginjal
6 Risiko Ketidak NOC NIC
Seimbangan Suhu Tubuh Setelah dilakukan tindakan  Kaji tanda dan gejala
Definisi : berisiko terhadap keperawatan selama ... x 24 awal hipotermia (seperti
kegagalan untuk memelihara jam. Pasien tidak mengalami menggigil, pucat, bagian
suhu tubuh dalam batas risiko ketidakseimbangan dasar kuku sianosis,
normal suhu tubuh, dengan : pengisan ulang kapiler
Factor resiko: Kriteria Hasil lambat, piloereksi,
 Perubahan laju a. Menunjukan disritmia) dan
metabolism termoregulasi : hipertermia (seperti tidak
 Dehidrasi 1) Peningkatan suhu
berkeringat, kelemahan,
 Terpajan suhu tubuh
mual, dan muntah, sakit
lingkungan yang dingin, 2) Penurunan suhu
kepala, delirium)
sejuk, hangat atau panas tubuh
3) Hipertermia  Untuk orang dewasa,
 Usia yan ekstrem
 Berat badan yang 4) Hipotermia lakukan pemeriksaan
b. Tidak memperlihatkan
ekstrem suhu oral
 Kesakitan atau trauma berkeringat, menggigil  Pantau dan laporkan
yang memengaruhi pusat dan merinding tanda atau gejala
c. Mempertahankan tanda-
pengatur suhu hipotermia serta
 Ketidakmampuan untuk tanda vital dalam batas
hipertermia
berkeringat normal  Laporkan kepada dokter
 Inaktivitas d. Melaporkan suhu yang
jika hidrasi adekuat tidak
 Pakaian yang tidak nyaman
e. Menguraikan tindakan dapat dipertahankan
sesuai dengan suhu  Berikan obat antipiretik,
lingkungan adaptif untuk
jika perlu
 Berat badan bayi yang meminimaka fluktuasi  Sesuaikan suhu
rendah suhu tubuh lingkungan dengan
 Aktivitas berlebihan f. Melaporkan tanda dan
kebutuhan pasien
gejala awal dari
hipotermia dan
hipertermia
7 Risiko Perdarahan NOC NIC
Definisi : Berisiko  Blood lose severenty Bleeding Precautions
 Blood koagulation
mengalami penurunan  Monitor ketat tanda tanda
Setelah dilakukan tindakan
volume darah yang dapat perdarahan
keperawatan selama ... x 24  Catat nilai HB dan HT
mengganggu kesehatan.
jam. Pasien tidak mengalami sebelum dan sesudah
Faktor Risiko :
resiko perdarahan, dengan : terjadinya perdarahan
 Aneurisme
Kriteria Hasil  Monitor nilai lab
 Sirkumsisi
 Defisiensi pengetahuan  Tidak ada hematuria dan (koagulasi) yang meliputi
 Koagulopati
hematemesis PT, PTT, trombosit
intravaskuler diseminata  Kehilangan darah yang  Monitor TTV ortostatik
 Riwayat jatuh  Pertahankan bed rest
 Gangguan terlihat
 Tekanan darah dalam selama perdarahan aktif
gastrointestinal (mis:  Kolaborasi dalam
batas normal sistol dan
penyakit ulkus lambung, pemberian produk darah
diastole
polip, varises)  Tidak ada perdarahan (platelet atau fresh frozen
 Gangguan fungsi hati
pervagina plasma)
(mis: trombositopenia)  Tidak ada distensi  Lindungi pasien dari
 Komplikasi pascapartum abdominal trauma yang dapat
 Hemoglobin dan
(mis: atoni uterus, retensi menyebabkan perdarahan
hematokrit dalam batas  Hindari mengukur suhu
plasenta)
 Komplikasi terkait normal lewat rectal
 Plasma, PT, PTT dalam  Hindari pemberian
kehamilan (mis: plasenta
batas normal aspirin dan anticoagulant
previa, kehamilan mola,
 Anjurkan pasien untuk
solusio plasenta)
meningkatkan intake
 Trauma
 Efek samping terkait makanan yang banyak
terapi (mis: pembedahan, mengandung vitamin K
 Hindari terjadinya
pemberian obat,
konstipasi dengan
pemberian produk darah
menganjurkan untuk
defisiensi trombosit,
mempertahankan intake
kemoterapi)
cairan yang adekuat dan
pembalut feses
Bleeding Reduction
 Indentifikasi penyebab
perdarahan
 Monitor trend tekanan
darah dan parameter
hemodinamik (CVP,
pulmonary
capillary/artery wedge
preassure
 Monitor status cairan
yang meliputi intake dan
output
 Monitor penentu
pengiriman oksigen ke
jaringan (PaO2, SaO2
dan level Hb dan cardiac
output)
 Pertahankan patensi IV
line bleeding reduction:
wound/luka
 Lakukan manual
preassure (tekanan) pada
area perdarahan
 Gunakan ice pack pada
area perdarahan
 Lakukan pressure
dressing (perban yang
menekan) pada area
luka
 Tinggikan ekstremitas
yang perdarahan
 Monitor ukuran dan
karakteristik hematoma
 Monitor nadi distal dari
area yang lukaatau
perdarahan
 Instrusikan pasien untuk
menekan area luka pada
saat bersin atau batuk
 Instruksikan pasien
untuk membatasi
aktivitas
Bleeding reduction:
gastrointestinal
 Observasi adanya darah
dalm sekresi cairan
tubuh: emesis, feses,
urine,residu lambung
dan drainase luka
 Monitor complete
bloodcount dan leukosit
 Kolaborasi dalam
pemberian terapi:
lactulose atau
vasopressin
 Lakukan pemasangan
NGT untuk memonitor
sekresi dan perdarahan
lambung
 Lakukan bilas lambung
dengan NaCl dingin
 Dokumentasikan warna,
jumlah dan karakteristik
feses
 Hindari pH lambung
yang ekstrem dengan
kolaborasi pemberian
antacids histamine
blocking agent
 Kurangi faktor stress
 Pertahankan jalan nafas
 Hindari penggunaan
anticoagulant
 Monior status nutrisi
pasien
 Berikan cairan intra
vena
 Hindari penggunaan
aspirin dan ibuprofen
8 Risiko ketidak efektifan NOC NIC
perfusi jaringan otak  Circulation status Peripheral Sensation
 Tissue Prefusion :
Definisi : Beresiko management (manajemen
mengalami penurunan cerebral sensasi perifer)
sirkulasi jaringan otak yang  Monitor adanya daerah
dapat menggangu kesehatan Kriteria Hasil tertentu yang hanya
Batasan Karakteristik:  Mendemonstrasikan peka terhadap
 Massa tromboplastin status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tum
parsial abnormal ditandai dengan pul
 Massa protrombim  Tekanan systole dan  Monitor adanya
abnormal diastole dalam rentang paretese
 Sukmen ventrikel kiri yang diharapkan  Instruksikan keluarga
akinetik  Tidak ada untuk mengobservasi
 Ateroklerosis aerotik ortostatikhipertensi kulit jika ada isi atau
 Diseksi arteri  Tidak ada tanda
 Fibrilasi atrium laserasi
peningkatan tekanan  Gunakan sarun tangan
 Tumor otak
 Stenosis carotid intracranial (tidak lebih untuk proteksi
 Aneurisme serebri dari 15 mmHg)  Batasi gerakan pada
 Koagulopati (mis:  Mendemonstrasikan kepala, leher dan
anemia sel sabit) kemampuan kognitif
 Kardiomiopati dilatasi punggung
 Koagulasi intravaskuler yang ditandai dengan  Monitor kemampuan
 Berkomunikasi dengan BAB
diseminata
 Embolisme jelas dan sesuai dengan  Kolaborasi pemberian
 Trauma kepala kemampuan analgetik
 Hierkolesterolemia  Menunjukkan perhatian,  Monitor adanya
 Hipertensi
konsentrasi dan orientasi tromboplebitis
 Endokarditis infeksi  Memproses informasi  Diskusikan mengenai
 Katup prostetik mekanis  Membuat keputusan
 Stenosis mitral penyebab perubahan
 Neoplasma otak dengan benar
 Menunjukkan fungsi sensasi
 Baru terjadi infak
miokardium sensori motoricranial
 Sidrom sick sinus yang utuh : tingkat
 Penyalahgunaan zat
kesadaran membalik,
 Terapi trobolitik
 Efek samping terkait tidak ada gerakan
terapi (bypass gerakan involunter
kardiopulmunal, obat)
9 Risiko infeksi NOC NIC
Kontrol Infeksi
Definis : Mengalami Setelah dilakukan tindakan
 Bersihkan lingkungan
peningkatan resiko terserang keperawatan selama ... x 24
setelah dipakai px lain
organisme patogenik jam. Pasien tidak mengalami  Pertahankan teknik
Faktor-faktor resiko:
resiko infeksi, dengan : isolasi
 Penyakit kronis : DM
Kreteria Hasil  Batasi pengunjung bila
dan Obesitas  Klien bebas dari tanda dan perlu
 Pengetahuan yang tidak
gejala infeksi  Instruksikan pada
cukup untuk  Mendeskripsikan proses
pengunjung untuk
menghindari penularan penyakit , mencuci tangan saat
pemanjangan patogen faktor yang memengaruhi
 Pertahanan tubuh primer berkunjung dan setelah
penularan serta berkunjun meninggalkan
yang tidak adekuat :
penatalaksanaannya px
gangguan peritalsis,  Menunjukkn kemampuan
 Gunakan sabun
kerusakan integritas kulit untuk mencegahtimbunya antimikroba untuk cuci
(pemasangan kateter IV, infeksi tangan
prosedur invasif) ,  Jumlah leukosit dalam  Cuci tangan setiap
perubahan sekresi pH, batas normal sebelum dan sesudah
 Menunjukkan perilaku
penurunan kerja siliaris, tindakan kolaboratif
hidup sehat
pecah ketuban dini,  Gunakan baju,sarung

pecah ketuban lama, tangan sebagai alat

merokok, stasis ciran pelindung


 Pertahankan lingkungan
tubuh, trauma jaringan
aseptik selama
( mis, trauma destruksi
pemasangan alat
jaringan)  Ganti letak IV perifer
 Ketidak adekuatan
dan line central dan
pertahanan sekunder :
dressing sesuai dg
penurunan Hb,
petunjuk
imunosupresan (mis.  Gunakan kateter
Imunitas didapat tidak intermiten utk
aekuat, agen menurunkan infeksi
farmaseutikal termasuk kandung kemih
 Tingkatkan intake
imunosupresan,steroid,
nutrisi
antibodi monoklonal,
 Berikan terapi antibiotik
imunomudulator,suoresi
bila perlu infection
respon inflamasi)
 Vaksinasi tidak adekuat protection (proteksi
 Pemajangan terhadap terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan
patogen lingkungan
gejala infeksi sistemik
meningkat : wabah
 Prosedur invasif dan lokal
 Monitor hitung
Malnutrisi
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Pertahankan teknik
aseptik pd px yg
beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan kulit
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas dan drainase
 Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
 Dorong masukan nutrisi
yg cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan px utk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan px dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif
10 Risiko cedera NOC NIC
Definisi : Beresiko  Risk Control Environment
mengalami cedera sebagai Management (Manajemen
akibat kondisi lingkungan Setelah dilakukan tindakan Lingkungan)
yang berinteraksi dengan keperawatan selama ... x 24  Sediakan lingkungan
sumber adaptif an sumber jam. Pasien tidak mengalami yang aman untuk
defensive individu resiko cedera, dengan : pasien
Factor resiko :  Identifikasi kebutuhan

Eksternal: Kriteria Hasil keamanaan pasie,

 Biologis (misalnya :  Klien terbebas dari sesuai dengan kndisi

cedera fisik dan fungsi


tingkat imunisasi
 Klien mampu kognitif pasien dan
komunitas,
menjelaskan riwayat penyakit
mikroorganisme)
 Zat kimia (misalnya : cara/metode untk terdahulu pasien
mencegah injuri/cedera  Hindari lingkungan
racun, polutan, obat,
 Klien mampu yang berbahaya
agens farmasi, alkohol,
menjelaskan factor (misalnya
nikotin, pengawet,
resiko dari lingkungan memindahkan
kosmetik, pewarna)
 Manusia (misalnya : atau perilaku personal perabotan)
 Mampu memodifikai  Pasang side rall tempat
agens nosocomial, pola
gaya hidup untuk tidur
ketegangan, atau faktor
mencegah injuri  Sediakan tempat tidur
kognitif, afektif, dan  Menggunakan fasilitas yang nyaman dan
psikomotor) kesehatan yang ada
 Cara pemindahan transpor bersih
 Mampu mengenali  Tempatkan saklar
 Nutrisi (misalnya : desain,
perubahan status
struktur, dan pengaturan kesehatan lampu di tempat yang
komunitas, bangunan, mudah dijangkau
dan/atau peralatan) pasien
Internal:  Batasi pengunjung
 Profil darah yang  Anjurkan keluarga
abnormal untuk menemani pasien
 Disfungsi biokimia  Kontrol lingkungan
 Usia perkembangan
dari kebisingan
(fisiologis, psikososial)  Pindahkan barang-
 Disfungsi efektor
barang yang dapat
 Disfungsi imun/auto imun
 Disfungs integrative membahayakan
 Malnutrisi  Berikan penjelasan
 Fisik (misalnya : pada pasien dan
integritas kulit tidak utuh, keluarga atau
gangguan mobilitas) pengunjung adanya
 Psikologis
 Disfungsi sensori perubahan status
 Hipoksia jaringan kesehatan dan
penyebab penyakit
11 Ansietas NOC NIC
Definisi : Perasaan tidak NOC Anxiety Reduction
nyaman atau kekawatiran  Anxiety self-control (penurunan kecemasan)
yang samar disertai respon  Anxiety level  Gunakan pendekatan
autonom ( sumber sering  Coping yang menenangkan
kali tidak spesifik atau tidak  Nyatakan dengan jelas
diketahui oleh individu ) ; Kriteria Hasil : harapan terhadap
perasaan takut yang  Klien mampu pelaku pasien
disebabkan oleh antisipasi mengidentifikasi dan  Jelaskan semua
terhadap bahaya. Hal ini mengungkapkan gejala prosedur dan apa yang
merupakan isyarat cemas dirasakan selama
kewaspadaan yang  Mengidentifikasi, prosedur
memperingatkan individu mengungkapkan dan  Pahami prespektif
akan akan adanya bahaya menunjukkan tehnik
dan kemampuan individu untuk mengontrol cemas pasien terhadap situasi
untuk bertindak menghadapi  Vital sign dalam batas stress
ancaman normal  Temani pasien untuk
Batasan Karakteristik  Postur tubuh, ekspresi memberikan keamanan
Perilaku: wajah, bahasa tubuh dan dan mengurangi takut
 Penurunan produktivitas tingkat aktivitas  Dorong keluarga untuk
 Gerakan yang ireleven menunjukkan menemani anak
 Gelisah berkurangnya kecemasan  Lakukan back/ neck
 Melihat sepintas rub

 Insomnia  Dengarkan dengan

 Kontak mata yang penuh perhatian

buruk  Identifikasi tingkat

 Mengekspresikan kecemasan

kekawatiran karena  Bantu pasien mengenal


perubahan dalam situasi yang
peristiwa hidup menimbulkan

 Agitasi kecemasan

 Mengintai  Dorong pasien untuk

 Tampak Waspada mengungkapkan


perasaan, ketakutan,
Affektif :
persepsi
 Gelisah, Distres
 Instruksikan pasien
 Kesedihan yang
menggunakan teknik
mendalam
relaksasi
 Ketakutan
 Berikan obat untuk
 Perasaan tidak adekua
mengurangi
 Berfokus pada diri
kecemasan
sendiri
 Peningkatan
kewaspadan
 Iritabilitas
 Gugup senang
berlebihan
 Rasa nyeri yang
meningkatkan ketidak
berdayaan
 Peningkatan rasa
ketidak berdayaan yang
persiste
 Bingung, menyesal
 Ragu/ tidak percaya diri
 Khawatir
Fisiologis
 Wajah tegang, tremor
tangan
 Peningkatan keringa
 Peningkatan ketegangan
 Gemetar, tremor
 Suara bergetar
Simpatik
 Anoreksia
 Eksitasi kardiovaskular
 Diare, mulut kering
 Wajah merah
 Jantung berdebar-debar
 Peningkatan tekanan
darah
 Peningkatan denyut
nadi
 Peningkatan reflek
 Peningkataan frekwensi
pernapasan, pupil
meleba
 Kesulitan bernapas
 Vasokontriksi
superfisial
 Lemah, Kedutan pada
otot
Parasimpatik
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan
darah
 Penurunan denyut nadi
 Diare, Mual, Vertigo
 Letih, Gangguan tidur
 Kesemutan pada
extremitas
 Sering berkemih
 Anyang-anyangan
 Dorongan segera
berkemih
Kognitif :
 Menyadari gejala
fisiologis
 Bloking fikiran, Konfus
 Penurunan lapang
perseps
 Kesulitan
berkonsentrasi
 Penurunan kemampuan
belajar
 Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masala
 Ketakutan terhadap
konsekwensi yang tidak
spesifik
 Lupa, Gangguan
perhatian
 Khawati, Melamun
 Cenderung
menyalahkan orang lain

Faktor Yang Berhubungan :


 Perubahan dalam
( status ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan
interpersonal
 Penurunan penyakit
interpersonal
 Krisis maturasi, Krisis
situasional
 Stres, Ancaman
kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran)
 Konflik tidak disadari
mengenai tujuan
penting hidup
 Konflik tidak disadari
mengenai tujuan
penting hidup
 Konflik tidak disadari
mngenai nilai yang
esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak
dipenuhi