ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DI

RUANG 3 RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Tanggal pengkajian : 13 Juni 2017

Nama mahasiswa : Ernia Haris Himawati / P1337420916011

Ruang rawat/tanggal rawat : R3 (Citro Anggodo)/ 30 Mei 2017

A. Identitas klien
Nama : Ny P
TTL : 19 Februari 1975
No CM : 00025567
Alamat : Blotongan, Salatiga
B. Alasan Masuk
Ny P mengatakan alasan masuk adalah ia mendengar suara-suara karena satu bulan tidak
mau mengkonsumsi obat
C. Faktor predisposisi
Ny P mengatakan pernah masuk ke RSJ sudah beberapa kali dan tidak dapat
menghitungnya karena masuk RSJ sejak tahun 1998. Ny P mengatakan selama ini rutin
minum obat, tetapi satu bulan terakhir tidak mau karena merasa bosan dengan obat. Ny P
mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat aniaya fisik maupun seksual. Ny P
mengatakan alasan masuk RSJ pertama kali adalah karena tekanan di tempat kerjanya.
Ny P mengatakan tidak ada yang menderita gangguan jiwa
D. Pemeriksaan Fisik
- TD : 130/80 mmHg
- N : 76x/m
- S : 36.6oC
- RR : 20x/m
- BB : 40kg
- TB : 148 cm
E. Psikososial
1. Genogram
F. Konsep diri
1. Gambaran diri : Ny P mengatakan dirinya sudah tidak muda lagi, tetapi masih ingin
bekerja
2. Identitas diri : Ny P adalah seorang perempuan yang belum menikah, dengan riwayat
gangguan jiwa sejak tahun 1998
3. Peran : Ny P adalah seorang anak dan adik yang harus bertanggung jawab terhadap
keluarganya dengan bekerja
4. Ideal diri : Ny P mengatakan ingin segera pulang dan ingin segera mencari pekerjaan
5. Harga diri : Ny P mengatakan tidak suka apabila tetangganya mengolok-olok tentang
riwayat sakitnya
G. Hubungan sosial
Ny P mengatakan orang yang berarti adalah ibu. Ny P mengatakan dengan saudara-
saudaranya rukun, dengan masyarakat juga baik.
H. Spiritual : Ny P mengatakan agamanya adalah Islam, dan ketika ia merasa bingung, ia
jarang beribadah
I. Status mental
- Penamplan : tidak rapi
- Pembicaraan : koheren
- Motoric : baik
- Afek dan emosi : sesuai
- Kontak mata kurang
- Interaksi selama wawancara : kooperatif
- Persepsi / sensori : halusinasi pendengaran
- Tingkat kesadaran : baik
- Memori : gangguan daya ingat jangka menengah
- Daya tilik diri : menyadari penyakit yang diderita
J. ADL
- Mandi, makan, kebersihan, BAK/BAB dang anti pakaian dilakukan secara mandiri
- Tidur : tidak terbiasa tidur siang, mengatakan bisa tidur malam hingga 8 jam dan
tidak ada keluahan tidur
- Ny P mampu berhitung dengan baik
- Koping masih menyesuaikan
K. Pengetahuan
Ny P menyadari penyakit yang diderita saat ini.
L. Aspek medis
Diagnose medis : F.20.2 (skizofrenia katatonik)
Terapi medis :
- Clozapine 2x25mg
- Hexymer 2x2mg
M. Analisa Data
NO DATA MASALAH
1 DS : Ny P mengatakan mendengar suara-suara Halusinasi pendengaran
yang tidak jelas saat sendirian, dalam waktu sehari
tidak tentu, Ny P mengatakan bahwa dirinya telah
masuk ke RSJ sejak tahun 1998 dan dibawa kesini
lagi karena satu bulan tidak mengkonsumsi obat
DO :
Kontak mata kurang, kesadaran baik, interaksi
kooperatif. Daya tilik diri baik

N. Pohon masalah
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan. (Akibat)

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. (Core problem)

Isolasi diri : menarik diri (Penyebab)

Catatan keperawatan

Tanggal/jam Diagnose/ TUK/ Implementasi Evaluasi

SP
13 Juni 2017, Halusinasi - Menyapa klien S : klien mampu
pendengaran / Tuk dengan ramah baik
pukul 11.00 WIB menyebutkan nama
1: verbal maupun non
Klien dapat verbal panggilan
membina - Memperkenalkan diri
kesukaannya
dengan sopan
hubungan saling - Menanyakan nama O : kontak mata
percaya lengkap klien dan
kurang, interaksi
nama panggilan yang
disukai klien kooperatif
- Menjelaskan tujuan
A : klien mampu
pertemuan
- Jujur dan menepati menyebutkan
janji
nama, namun
- Menunjukan sikap
simpati dan kontak mata masih
menerima apa
kurang
adanya
- Memberi perhatian P : lanjutkan
pada kebutuhan
intervensi
dasar klien
tunjuukkan sikap
simpati dan
menerima apa
adanya
14 Juni 2017, Halusinasi - Menanyakan apakah S : menjelaskan
ada suara yang
pukul 16.10 WIB pendengaran / suara-suara yang
didengar
Klien dapat - Mengatakan bahwa didengar tidak
perawat percaya klien
mengenal jelas, tidak ada
mendengar suara itu,
halusinasinya namun perawat bentuk dan rupa
sendiri tidak
O : tampak
mendengarnya
(dengan nada kooperatif
bersahabat tanpa
A : klien mampu
menuduh atau
menghakimi mengenali
- Mengatakan bahwa
 klien lain juga ada halusinasi
seperti klien
P : lanjutkan SP
- Mengatakan bahwa
perawat akan selanjutnya :
membantu klien.
ajarkan cara
mengontrol
(menghardik,
bercakap-cakap
dengan orang lain,
melakukan
kegiatan terjadwal,
minum obat secara
teratur
15 Juni 2017 pukul Halusinasi - Mendiskusikan cara
pendengaran / baru untuk memutus/
09.00 WIB
Klien dapat mengontrol
mengontrol timbulnya halusinasi
halusinasinya :
- Katakan : “saya tidak
mau dengar/lihat
kamu” (pada saat
halusinasi terjadi)
- Menemui orang lain
(perawat/teman/angg
ota keluarga) untuk
bercakap cakap atau
mengatakan
halusinasi yang
didengar / dilihat
- Membuat jadwal
kegiatan sehari hari
agar halusinasi tidak
sempat muncul
- Meminta
keluarga/teman/
perawat menyapa
jika tampak bicara
sendiri
- Membantu Klien
memilih dan melatih
cara memutus
 halusinasi secara
bertahap
- Memberi kesempatan
untuk melakukan
cara yang dilatih.
Evaluasi hasilnya dan
beri pujian jika
berhasil
- Menganjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas kelompok,
orientasi realita,
stimulasi persepsi