REFRAT

Trauma Mata Akibat Bahan Kimia

Disusun Oleh:
Stella Victoria-1215246
Yuliana Elisabeth Eluama-1215228
Andrew Joshua-1215165

Pembimbing:
dr.Edia Asmara S, Sp.M

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2017

BAB I
PENDAHULUAN

Mata merupakan organ yang keberadaannya berhubungan langsung dengan lingkungan

luar sehingga sering menyebabkan mata terkena dampak dari posisi anatominya tersebut. Mata
sering terpapar dengan keadaan lingkungan sekitar seperti udara, debu, benda asing dan suatu
trauma yang dapat langsung mengenai mata. Trauma pada mata meliputi trauma tumpul, trauma
tajam, trauma kimia, dan trauma radiasi.
Trauma kimia pada mata merupakan salah satu keadaan kedaruratan oftalmologi karena
dapat menyebabkan cedera pada mata, baik ringan, berat bahkan sampai kehilangan
penglihatan.Trauma kimia pada mata merupakan trauma yang mengenai bola mata akibat
terpaparnya bahan kimia baik yang bersifat asam atau basa yang dapat merusak struktur bola
mata tersebut.
Berdasarkan data CDC tahun 2000 sekitar 1 juta orang di Amerika Serikat mengalami
gangguan penglihatan akibat trauma.75% dari kelompok tersebut buta pada satu mata, dan
sekitar 50.000 menderita cedera serius yang mengancam penglihatan setiap tahunnya.Setiap hari
lebih dari 2000 pekerja di amerika Serikat menerima pengobatan medis karena trauma mata pada
saat bekerja.Lebih dari 800.000 kasus trauma mata yang berhubungan dengan pekerjaan terjadi

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 1 of 11
 setiap tahunnya.Dibandingkan dengan wanita, laki-laki memiliki rasio terkena trauma mata 4
kali lebih besar. Dari data WHO tahun 1998 trauma okular berakibat kebutaan unilateral
sebanyak 19 juta orang, 2,3 juta mengalami penurunan visus bilateral, dan 1,6 juta mengalami
kebutaan bilateral akibat cedera mata. Sebagian besar (84%) merupakan trauma kimia. Rasio
frekuensi bervariasi trauma asam:basa antara 1:1 sampai 1:4. Secara international, 80% dari
trauma kimiawi dikarenakan oleh pajanan karena pekerjaan. Menurut United States Eye Injury
Registry (USEIR), frekuensi di Amerika Serikat mencapai 16 % dan meningkat di lokasi kerja
dibandingkan dengan di rumah. Lebih banyak pada laki-laki (93 %) dengan umur rata-rata 31
tahun. Mekanisme cedera antara trauma asam dan trauma basa sedikit berbeda.
Trauma yang disebabkan oleh bahan basa lebih cepat merusak dan menembus kornea
dibandingkan bahan asam.Dampak yang ditimbulkan dari trauma kimia pada mata sangat
tergantung pada tingkat pH, kecepatan, dan jumlah bahan kimia yang mencapai mata. Walaupun
demikian, setiap bahan kimia yang masuk ke dalam mata perlu diwaspadai agar tidak
meningkatkan morbiditas dan mengganggu fungsi penglihatan dari organ ini. Trauma pada mata
memerlukan penanganan yang tepat untuk mencegah kerusakan yang lebih berat agar tidak
berujung pada kebutaan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Mata

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 2 of 11
 1.1.1. Rongga Orbita
Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat 7 tulang yang membentuk
dinding orbita: lakrimal, etmoid, sfenoid, frontal, dan dasar orbita yang terutama terdiri atas
tulang maksila, bersama-sama tulang palatinum dan zigomatikus.Rongga orbita yang berbentuk
piramid ini terletak kedua sisi rongga hidung. Dinding lateral orbita membentuk sudut 45 derajat
dengan dinding medialnya
Dinding orbita terdiri atas tulang:
1. Superior
2. Lateral
3. Inferior
4. Nasal
1.1.2. Palpebra
Palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya
yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang
berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.
1.1.3. Konjungtiva
Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian
belakang.Konjungtiva terdiri atas 3 bagian:
- Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus
- Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di bawahnya
- Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva
tarsal dengan konjungtiva bulbi

2.1.4. Kornea
Kornea adala selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya merupakan
lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas :
- epitel
- membrane bowman
- Stroma
- MembranaDescement
- Endotel
1.1.5. Uvea
Lapis vaskular di dalam bola mata yang terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Perdarahan
uvea dibedakan antara bagian anterior yang diperdarahi oleh 2 buah arteri siliar posterior longus
yang masuk menembus sklera di temporal dan nasal dekat tempat masuk saraf optik dan 7 buah
arteri siliar anterior, yang terdapat 2 pada setiap otot superior, medial inferior, datu pada otot
rektus lateral. Arteri siliar anterior dan posterior ini bergabung menjadi satu membentuk arteri
sirkularis mayor pada badan siliar. Uvea posterior mendapat perdarahan dari 15-20 buah arteri
siliar posterior brevis yang menembus sklera di sekitar tempat masuk saraf optika.
1.1.6. Lensa
Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa di dalam mata dan
bersifat bening.Lensa di dalam bola mata terletak di belakang iris yang terdiri dari zat tembus
cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat terjadinya
akomodasi.Lensa berbentuk lempeng cakram bikonveks dan terletak di dalam bilik mata
belakang.

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 3 of 11
 1.2. Trauma Kimia Pada Mata
1.2.1. Definisi
Trauma kimia mata merupakan trauma pada mata yang disebabkan substansi dengan pH

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 4 of 11
 yang tinggi (basa) atau yang rendah (asam). Trauma kimia biasanya disebabkan bahan-bahan
yang tersemprot atau terpercik pada wajah.Bahan kimia dikatakan bersifat asam bila mempunyai
pH < 7 dan dikatakan bersifat basa bila mempunyai pH > 7.
1.2.2. Etiologi
Substansi kimia yang biasanya menyebabkan trauma pada mata digolongkan menjadi 2
kelompok
a. Alkali/ basa
Bahan alkali yang biasanya menyebabkan trauma kimia adalah:
- Amonia (NH3), zat ini banyak ditemukan pada bahan pembersih rumah tangga, zat
pendingin, dan pupuk.
- NaOH, sering ditemukan pada pembersih pipa.
- Potassium hydroxide (KOH), seperti caustic potash
- Magnesium Hydroxide (Mg(OH)2) seperti pada kembang api
- Lime(Ca(OH)2), seperti pada perekat, mortar, semen dan kapur

b. Acid/asam
- Sulfuric acid (H2SO4), contohnya aki mobil, bahan pembersih (industry).
- Sulfurous acid (H2SO3), pada pengawet sayur dan buah.
- Hydrofluoric acid (HF), efeknya sama bahayanya dengan trauma alkali. Ditemukan
pada pembersih karat, pengilat aluminium, penggosok kaca.
- Acetic acid (CH3COOH), pada cuka.
- Hydrochloric acid (HCl) 31-38%, zat pembersih.

1.2.3. Epidemiologi
Berdasarkan data CDC tahun 2000 sekitar 1 juta orang di Amerika Serikat mengalami
gangguan penglihatan akibat trauma.75% dari kelompok tersebut buta pada satu mata, dan sekitar
50.000 menderita cedera serius yang mengancam penglihatan setiap tahunnya.Setiap hari lebih
dari 2000 pekerja di amerika Serikat menerima pengobatan medis karena trauma mata pada saat
bekerja.Lebih dari 800.000 kasus trauma mata yang berhubungan dengan pekerjaan terjadi setiap
tahunnya.Dibandingkan dengan wanita, laki-laki memiliki rasio terkena trauma mata 4 kali lebih
besar. Dari data WHO tahun 1998 trauma okular berakibat kebutaan unilateral sebanyak 19 juta
orang, 2,3 juta mengalami penurunan visus bilateral, dan 1,6 juta mengalami kebutaan bilateral
akibat cedera mata. Sebagian besar (84%) merupakan trauma kimia. Rasio frekuensi bervariasi
trauma asam:basa antara 1:1 sampai 1:4. Secara international, 80% dari trauma kimiawi

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 5 of 11
 dikarenakan oleh pajanan karena pekerjaan. Menurut United States Eye Injury Registry (USEIR),
frekuensi di Amerika Serikat mencapai 16 % dan meningkat di lokasi kerja dibandingkan dengan
di rumah. Lebih banyak pada laki-laki (93 %) dengan umur rata-rata 31 tahun.

1.2.4. Klasifikasi
Trauma kimia pada mata dapat diklasifikasikan sesuai dengan derajat keparahan yang
ditimbulkan akibat bahan kimia penyebab trauma. Klasifikasi ini juga bertujuan untuk
penatalaksaan yang sesuai dengan kerusakan yang muncul serta indikasi penentuan
prognosis.Klasifikasi ditetapkan berdasarkan tingkat kejernihan kornea dan keparahan iskemik
limbus. Selain itu klasifikasi ini juga untuk menilai patensi dari pembuluh darah limbus
(superfisial dan profunda).
a) Klasifikasi Hughes
- Ringan : Erosi epitel kornea, kornea sedikit kabur, tidak ada nekrosis
iskemik konjungtiva atau sclera.
- Sedang : Opasitas kornea mengaburkan detail iris, nekrosis iskemik yang
minimal di konjungtiva dan sclera.
- Berat : Garis pupil kabur, iskemik nekrosis konjungtiva atau sclera yang
signifikan.
b) Klasifikasi Thoft
- Grade 1 : Ditandai dengan kornea yang jernih hanya terjadi kerusakan
epitel kornea, tidak ada iskemik limbus (prognosis sangat baik)
- Grade 2 : Ditandai dengan kornea kabur, tapi iris masih terlihat jelas,
iskemik < 1/3 limbus (prognosis baik)
- Grade 3 : Ditandai dengan epitel kornea hilang total, stroma kabur
sehingga iris juga terlihat kabur iskemik sepertiga sampai setengah
limbus. (prognosis waspada)
- Grade 4 : Ditandai dengan kornea opak,> 50% limbus terjadi iskemik.
(prognosis buruk)

Thoft grade 1 Thoft grade 2

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 6 of 11
 Thoft grade 3 Thoft grade 4

1.3. Patofisiologi Trauma Kimia

1.3.1. Trauma Asam Pada Mata
Asam dipisahkan dalam dua mekanisme, yaitu ion hidrogen dan anion dalam
kornea.Molekul hidrogen merusak permukaan okular dengan mengubah pH, sementara anion
merusak dengan cara denaturasi protein, presipitasi dan koagulasi. Koagulasi proteinumumnya
mencegah penetrasi yang lebih lanjut dari zat asam, dan menyebabkan tampilanground glass dari
stromakorneal yang mengikuti trauma akibat asam. Sehingga trauma padamata yang disebabkan
oleh zat kimia asam cenderung lebih ringan dari pada trauma yangdiakibatkan oleh zat kimia
basa
Bahan kimia asam yang mengenai jaringan akan mengadakan denaturasi
dan presipitasi dengan jaringan protein disekitarnya, karena adanya daya buffer dari jaringanterh
adap bahan asam serta adanya presipitasi protein maka kerusakannya cenderungterlokalisir.
Bahan asam yang mengenai kornea juga mengadakan presipitasi sehingga terjadikoagulasi,
kadang-kadang seluruh epitel kornea terlepas. Bahan asam tidak menyebabkanhilangnya bahan
proteoglikan dikornea. Bila trauma diakibatkan asam keras maka reaksinyamirip dengan trauma
basa.
Bila bahan asam mengenai mata maka akan segera terjadi koagulasi protein epitelkornea
yang mengakibatkan kekeruhan pada kornea, sehingga bila konsentrasi tidak tinggimaka
tidak akan bersifat destruktif seperti trauma alkali. Biasanya kerusakan hanya pada bagian
superficial saja. Koagulasi protein ini terbatas pada daerah kontak bahan asam dengan jaringan.
Koagulasi protein ini dapat mengenai jaringan yang lebih dalam.

1.3.2. Trauma basa

Trauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan
basamemiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat secara cepat untuk penetrasi

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 7 of 11
 selmembran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai retina.Trauma basa akan
memberikan iritasi ringan pada mata apabila dilihat dari
luar. Namun, apabila dilihat pada bagian dalam mata, trauma basa ini mengakibatkan suatukega
watdaruratan. Basa akan menembus kornea, kamera okuli anterior sampai retina dengan cepat,
sehingga berakhir dengan kebutaan. Pada trauma basa akan terjadi
penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia basa bersifat koagulasi sel dan terjadi prose
s saponifikasi, disertai dengan dehidrasi.
Bahan alkali atau basa akan mengakibatkan pecah atau rusaknya sel jaringan.
Pada pH yang tinggi alkali akan mengakibatkan saponifikasi disertai dengan disosiasi asam
lemak membran sel. Akibat saponifikasi membran sel akan mempermudah penetrasi lebih lanjut
zat alkali. Mukopolisakarida jaringan oleh basa akan menghilang dan
terjadi penggumpalan sel kornea atau keratosis. Serat kolagen kornea akan bengkak dan stroma
kornea akan mati. Akibat edema kornea akan terdapat serbukan sel polimorfonuklear kedalam
stroma kornea. Serbukan sel ini cenderung disertai dengan pembentukan pembuluh darah baru
atau neovaskularisasi. Akibat membran sel basal epitel kornea rusak akanmemudahkan sel epitel
diatasnya lepas. Sel epitel yang baru terbentuk akan berhubungan langsung dengan stroma
dibawahnya melalui plasminogen aktivator. Bersamaan dengan dilepaskan plasminogen aktivator
dilepas juga kolagenase yang akan merusak kolagen kornea.
Selain itu gangguan penyembuhan epitel yang berkelanjutan dengan ulkus kornea
dandapat terjadi perforasi kornea. Kolagenase ini mulai dibentuk 9 jam sesudah trauma
dan puncaknya terdapat pada hari ke 12-
21. Biasanya ulkus pada kornea mulai terbentuk 2minggu setelah trauma kimia. Pembentukan
ulkus berhenti hanya bila terjadi epitelisasilengkap atau vaskularisasi telah menutup dataran
depan kornea. Bila alkali sudah masuk kedalam bilik mata depan maka akan terjadi gangguan
fungsi badan siliar.

1.4. Gejala Klinis

Terdapat gejala klinis utama yang muncul pada trauma kimia yaitu,
epifora, blefarospasme, dan nyeri berat. Trauma akibat bahan yang bersifat asam biasanya dapat
segera terjadi penurunan penglihatan akibat nekrosis superfisial kornea. Sedangkan padatrauma
basa, kehilangan penglihatan sering bermanifestasi beberapa hari sesudah
kejadian. Namun sebenarnya kerusakan yang terjadi pada trauma basa lebih berat dibanding tram
a asam.

1.5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dalam kasus trauma kimia mata adalah pemeriksaan pH bolamata
secara berkala dengan kertas lakmus. Irigasi pada mata harus dilakukan sampai
tercapai pH normal. Pemeriksaan bagian anterior mata dengan lup atau slit lamp bertujuan untuk
mengetahui lokasi luka. Pemeriksaan oftalmoskopi direk dan indirek juga dapat dilakukan.Selain
itu dapat pula dilakukan pemeriksaan tonometri untuk mengetahui tekananintraokular.

1.6. Penatalaksanaan
Trauma kimia adalah trauma pada mata yang membutuhkan penatalaksanaan segera
mungkin, penatalaksanaan yang segera diberikan yaitu:
a) Irigasi mata : sangat penting untuk meminimalkan durasi dari kontak dengan bahan kimia
dan menormalkan pH pada konjungtiva dengan segera mungkin. sebaiknya menggunakan
larutan Salin atau Ringer laktat selama minimal 30 menit. Jika hanya tersedia air non
steril, maka air tersebut dapat digunakan. Larutan asam tidak boleh digunakan untuk
menetralisasi trauma basa. Spekulum kelopak mata dan anestetik topikal dapat digunakan
sebelum dilakukan irigasi. Tarik kelopak mata bawah dan eversi kelopak mata atas untuk
dapat mengirigasi forniks.

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 8 of 11
 Irigasi mata

Tatalaksana untuk trauma kimia derajat berat setelah dilakukan irigasi, meliputi:
a) Rujuk ke rumah sakit untuk dilakukan monitor secara intensif mengenai tekanan
intraokular dan penyembuhan kornea.
b) Debridement jaringan nekrotik yang mengandung bahan asing
c) Siklopegik (Scopolamin 0,25%; Atropin 1%) diberikan 3-4 kali sehari.
d) Antibiotik topikal (Trimetoprim/polymixin-Polytrim 4 kali sehari; eritromisin 2-4
kali sehari)
e) Steroid topikal ( Prednisolon acetate 1%; dexametasone 0,1% 4-9 kali per hari).
Steroid dapat mengurangi inflamasi dan infiltrasi netrofil yang menghambat
reepitelisasi. Hanya boleh digunakan selama 7-10 hari pertama karena jika lebih
lama dapat menghambat sintesis kolagen dan migrasi fibroblas sehingga proses
penyembuhan terhambat, selain itu juga meningkatkan risiko untuk terjadinya
lisis kornea (keratolisis). Dapat diganti dengan non-steroid anti inflammatory
agent.
f) Medikasi antiglaukoma jika terjadi peningkatan tekanan intraokular. Peningkatan
TIO bisa terjadi sebagai komplikasi lanjut akibat blokade jaringan trabekulum
oleh debris inflamasi.
g) Diberikan pressure patch setelah diberikan tetes atau salep mata.
h) Dapat diberikan air mata artifisial.

Pembedahan Segera yang sifatnya segera dibutuhkan untuk revaskularisasi limbus,

mengembalikan populasi sel limbus dan mengembalikan kedudukan forniks. Prosedur
berikut dapat digunakan untuk pembedahan:
a) Pengembangan kapsul Tenon dan penjahitan limbus bertujuan untuk
mengembalikan vaskularisasi limbus juga mencegah perkembangan ulkus kornea.
b) Transplantasi stem sel limbus dari mata pasien yang lain (autograft) atau dari donor
(allograft) bertujuan untuk mengembalikan epitel kornea menjadi normal.
c) Graft membran amnion untuk membantu epitelisasi dan menekan fibrosis.
Pembedahan pada tahap lanjut dapat menggunakan metode berikut:
a) Pemisahan bagian-bagian yang menyatu pada kasus conjungtival bands dan
simblefaron.
b) Pemasangan graft membran mukosa atau konjungtiva.
c) Koreksi kelopak mata apabila terdapat deformitas pada kelopak mata, seperti
sikatriks entropion.
d) Keratoplasti dapat ditunda sampai 6 bulan. Semakin lama semakin baik, hal ini
untuk memaksimalkan resolusi dari proses inflamasi.
e) Keratoprosthesis bisa dilakukan pada kerusakan mata yang sangat berat
dikarenakan hasil dari graft konvensional sangat buruk.
1.7. Komplikasi

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 9 of 11
 1. Simblefaron, adalah. Dengan gejala gerak mata terganggu, diplopia, lagoftalmus,
sehingga kornea dan penglihatan terganggu.
2. Kornea keruh, edema, neovaskuler
3. Sindroma mata kering
4. Katarak traumatik, trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak.
Komponen basa yang mengenai mata menyebabkan peningkatan pH cairan akuos dan
menurunkan kadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat terjadi akut ataupun perlahan-
lahan. Trauma kimia asam sukar masuk ke bagian dalam mata maka jarang terjadi
katarak traumatik.
5. Glaukoma sudut tertutup
6. Entropion dan phthisis bulbi

1.8. Prognosis
Prognosis ditentukan oleh bahan penyebab trauma. Derajat iskemik pembuluh darah
limbus dan konjungtiva merupakan salah satu indikator keparahan trauma dan prognosis
penyembuhan iskemik yang paling luas pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva
memberikan prognosis yang buruk. Bentuk paling berat pada trauma kimia ditunjukkan dengan
gambaran “cooked fish eye” dimana prognosisnya adalah yang paling buruk, dapat terjadi
kebutaan.

cooked fish eye

DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan DG; Taylor A ; Paul RE. Oftalmologi Umum.Widya medika. Jakarta. 2000. 


2. James, bruce. Lecture notes on ophthalmology. 9th edition. Blackwell

scientific.2003.p1-16,p194-195.

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 10 of 11
 3. Randleman, J.B. Bansal, A. S. Opthalmologic Approach to Chemical Burns.
eMedicineJournal. March 2015.

4. American College of Emergency Phycisians. Management of Ocular

Complaints

5. Dua, H. S., King, A.J., Joseph, A. 2001 New classification for ocular surface
burns,85:1379-1383, British Journal of Ophthalmology.

6. Kanski Clinical Ophthalmology A Systematic Approach (8th Ed) 2016.

7. Rodiah R. Lubis. Trauma Kimia FK USU. 2014

https://dl-mail.ymail.com/ws/download/mailboxes/@.id==VjJ…2eIrrDvg-WTXvPKNOZpo0DMjcccv45m1mvDatQsFdD6xwgldl 8/20/17, 11:50

Page 11 of 11