DINAS KESEHATAN LOMBOK BARAT

UPT-BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK

Jln. Kerangkeng, Banyumulek, Kediri, Lombok Barat – NTB
E-mail : pkmbanyumulek17@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN / INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU untuk dilakukan PENGOBATAN/ TINDAKAN
MEDIS/RUJUKAN
……………………………………………………………………………………………………………
……………………..........
*dengan disertai/ tanpa disertai anestesi lokal,
terhadap penyakit yang diderita oleh saya sendiri/Suami/ Istri/ Anak/ Saudara/ Orang Tua

Nama :
Umur :
Alamat :

Yang mana Dokter telah menjelaskan tentang manfaat serta akibat yang akan terjadi pada tindakan
tersebut diatas.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banyumulek,…………………20…..
Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Dokter/Bidan/Perawat/Petugas lain (…………………)

Yang Melakukan Tindakan

( )