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Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo
medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para
revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea,
percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en
pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por
ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventilada de los
pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un
tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la
izquierda (por la ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente
respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo
habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona
comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de
pie), puede ocurrir:

•si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha
llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha
llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a
ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se
debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate,
ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).

•si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se
encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.

• si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o
porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el
desplazamiento del diafragma con la respiración.

•si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el
espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.

•"si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o
cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases
pulmonares tienden a estar descendidas.

Auscultación

La auscultación es la última fase de la exploración física del tórax. Ésta se realiza con el estetoscopio, el
cual es una herramienta muy útil para estudiar las características del sonido respiratorio y poder
clasificarlo en normal y anormal. Se requiere de una habitación con temperatura confortable y aislada
del ruido. Al igual que para las otras técnicas de exploración, la auscultación se debe realizar en forma
sistemática y comparativa, para ello es necesario recordar las líneas y regiones del tórax. Los ruidos se
auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax.

La secuencia que se debe seguir es la que se indica a continuación: en la cara posterior del tórax
comprende diez sitios en los que se incluye a la cara lateral del tórax. La auscultación se inicia en la
región supraescapular izquierda y a partir de este punto se sigue una secuencia descendente, por las
regiones interescapulares, infraescapulares y axilares, siempre deberá ser comparativa en el mismo nivel
de localización, entre el lado derecho e izquierdo. Cuando el ruido es anormal, éste puede estar
aumentado, disminuido o ausente en comparación con el lado contralateral al mismo nivel.

La cara anterior del tórax comprende nueve sitios, cuya secuencia es similar a lo descrito anteriormente
para la cara posterior. Se inicia en la región supraclavicular derecha, siguiendo las líneas paraesternales,
pasando por la línea axilar anterior hasta el sexto-séptimo espacio intercostal (figura 29).

EL RUIDO RESPIRATORIO

El ruido respiratorio normal que se ausculta está compuesto por dos componentes: el laringotraqueal
(también denominado soplo glótico) y el murmullo vesicular, que se describen a continuación:

El ruido laringotraqueal se conoce también como respiración bronquial de Laënnec y es un ruido


soplante de tonalidad elevada, que se escucha tanto durante la inspiración como durante la espiración,
a nivel de la laringe, la tráquea y el esternón; en la parte posterior se ausculta a lo largo de la columna
vertebral y en la parte interna de los espacios escapulovertebrales. Este ruido se debe al paso del aire
por la hendidura de la glotis. Como las cuerdas vocales están más cerradas durante la espiración, este
ruido se escucha con mayor intensidad durante esta etapa del ciclo respiratorio.

El murmullo vesicular se escucha en todos los sitios en los que el tejido pulmonar está en contacto con
la pared torácica. Se escucha con mayor claridad en las axilas, debajo de las clavículas y en las regiones
infraescapulares. Se escucha como un soplo muy suave y es un ruido inspiratorio continuo. Es el
resultado de la suma de los ruidos que se producen por la aspiración del aire que distiende millones de
alveolos bruscamente. Durante la espiración este ruido es más suave, menos intenso y también
continuo y sólo se escucha al principio de la espiración.

Además de clasificar al ruido respiratorio como normal, aumentado, disminuido o ausente, también es
posible auscultar otro tipo de ruidos agregados anormales, los cuales se producen por la distorsión de la
arquitectura broncopulmonar durante el paso del aire a través de la vías respiratorias, nos referimos a
los soplos, estertores o resonancia vocal, los cuales se describen y definen a continuación:

Soplos

• Anfórico. Poco intenso con resonancia metálica. En ocasiones sólo se escucha haciendo al paciente
toser, o con respiraciones profundas. Puede auscultarse en casos de neumotórax espontáneo a tensión.

• Pleurítico. Es un soplo tubárico modificado, preferentemente espiratorio. Se escucha más claramente


en la zona en la que el pulmón está rechazado, entre la columna vertebral y la escápula. Estertores Son
ruidos anormales que acompañan a los respiratorios normales, a los que pueden modificar. Unos tienen
su origen en los bronquios o en el pulmón, y otros en la cavidad pleural. Cada uno tiene un significado
semiológico diferente.
• Traqueal. Ocurre por la presencia de secreciones en la laringe, tráquea o bronquios gruesos y que el
paciente no puede expulsar.

• Roncantes. Se pueden producir por la presencia de moco espeso o por la disminución de la luz por la
contracción del músculo bronquial y edema de la mucosa. A la palpación pueden acompañarse de la
sensación táctil de frémito.

• Silbantes y piantes. Se presentan por la obstrucción de bronquios de pequeño calibre y se distinguen


por su tonalidad aguda.

• Crepitantes. Se auscultan al final de la inspiración y son la consecuencia de la distensión de los alvéolos


que están llenos de material fibrinoide y leucocitario; este material se despega de sus paredes. Su
sonido es semejante al que se escucha cuando se frota un mechón de cabello cerca del oído.

• Subcrepitantes. Se auscultan a lo largo de todo el ciclo respiratorio, se modifican con la tos.

• Frote pleural. Se ocasiona por el roce de las hojas pleurales por la presencia de un proceso
inflamatorio, habitualmente al final de la inspiración. No se propagan y en donde se escucha mejor en
las regiones subescapulares. Resonancia vocal Se explora cuando el sujeto habla y repite palabras con
muchas consonantes. En el sujeto normal la sensación sonora es poco intensa, confusa, lo que no
permite identificar las sílabas. Ésta se conoce como broncofonía fisiológica.

• Broncofonía. La voz llega al oído con mayor intensidad y resonancia que en condiciones normales. Se
encuentra en zonas de condensación pulmonar.

• Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de condensación, pero a diferencia de la broncofonía; en ésta,


las palabras se reconocen con claridad. Se le llama áfona, cuando la voz del paciente que cuchichea, se
oye con claridad. Esto ocurre en la condensación y en las pleuritis seca.

• Egofonía. Modificación de la voz transmitida que se escucha estridente, aguda y con un carácter
tembloroso. Es característica de las pleuritis, se escucha en el borde de los derrames.
Auscultación cardíaca.

Es obvio que no es lo mismo auscultar el corazón de un preescolar con frecuencia cardiaca de 80 latidos
por minuto, que el de un lactante inquieto con 150. Por eso, en pediatría es importante adquirir cierta
pericia en la auscultación cardiaca, ya que la mayoría de las cardiopatías se diagnostican en las primeras
semanas de la vida.

En los niños más pequeños, la auscultación debe realizarse con la máxima comodidad para el propio
niño y para sus padres.Aunque muchas veces es difícil, es conveniente que el niño esté lo más quieto y
lo más callado posible. Es importante estar atento de forma sistemática a los componentes del ciclo
cardiaco en todos los focos en los que clásicamente se hace la exploración. También hay que valorar
que tanto los movimientos respiratorios como los cambios posturales y determinadas maniobras
pueden ayudar y aportar importante información diagnóstica

Soplos cardíacos

Cuando están presentes, conviene tener en cuenta una serie de aspectos que los caracterizan:

1. Localización en el ciclo cardiaco. Hay que situarlos en el mismo, y relacionarlos con los ruidos
cardiacos. Así, se distinguen soplos sistólicos (situados en la sístole, entre R1 y R2), diastólicos (en la
diástole, entre R2 y R1), y continuos (comienzan en la sístole y sobrepasan R2 para terminar en la
diástole).

2. Intensidad. Los soplos se gradúan según su intensidad. Aunque se puede hacer en una escala de 6
grados, es preferible y más sencillo hacerlo en una de 4:

• Grado 1/4: se oye con cierta dificultad.

• Grado 2/4: se oye al colocar el fonendoscopio en el tórax.

• Grado 3/4: muy fácil de oír, intenso.

• Grado 4/4: se acompaña de un frémito o thrill (vibración palpable en la pared torácica).

3. Localización. Es útil identificar el lugar de máxima intensidad del soplo, ya que muchas veces orientará
el diagnóstico. Para ello habrá que recorrer los clásicos focos de auscultación:

• Foco aórtico: localizado en 2.º espacio intercostal derecho, puede ampliarse al hueco supraesternal,
cuello y 3.er espacio intercostal izquierdo.

• Foco pulmonar: se localiza en borde esternal izquierdo, 2.º espacio intercostal. Puede extenderse a la
zona subclavicular izquierda.

• Foco mitral: en el ápex cardiaco, habitualmente 5.º espacio intercostal izquierdo. Puede extenderse
hacia axila y hacia el borde esternal.

• Foco tricúspide: en borde esternal izquierdo, 4.º-5.º espacio intercostal izquierdo, aunque puede
extenderse hacia la región subxifoidea y hacia el lado derecho de esternón.
4. Irradiación. Transmisión del soplo desde el foco de máxima intensidad a otra zona. El soplo que se
origina por patología de la arteria pulmonar se irradia a espalda, y el causado por patología aórtica se
irradia al cuello. También es característico el soplo correspondiente a la coartación aórtica, que se
ausculta en región subclavicular izquierda, y que se irradia a la zona interescapular.

5. Duración. Según su extensión en la sístole o diástole, se habla de soplos cortos (protosistólicos por
ejemplo), largos (pansistólicos), etc.

6. Morfología. Aspecto dinámico del soplo: intensidad homogénea (rectangulares, holosistólicos),


romboidales (crescendo-decrescendo), etc.

7. Timbre: característica sonora causada por la presencia de armónicos o sobretonos: soplos musicales,
rudos, espirativos, etc.

• Zumbido venoso: es el único soplo continuo que es funcional, y es muy frecuente. Se ausculta con el
niño sentado, colocando el fonendoscopio delante del músculo esternocleidomastoideo, con mayor
frecuencia en el lado derecho. Disminuye o desaparece al girar la cabeza hacia el lado en el que estamos
auscultando, y al tumbarse. Aumenta con la hiperextensión el cuello. Se cree que su origen son
turbulencias originadas en la confluencia de las venas yugular interna y subclavia con la cava superior, o
por angulación de la vena yugular interna en su recorrido por la apófisis transversa del atlas.

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