STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN MOLA HIDATIDOSA

A. DEFINISI
Mola Hidatidosa disebut juga hamil anggur, dapat dibagi menjadi Mola Hidatidosa Total dan
Mola Hidatidosa Parsial. Mola Hidatidosa Total adalah pada seluruh kavum uteri terisi
jaringan vesikular berukuran bervariasi, tidak terdapat fetus dan adneksanya (plasenta, tali
pusat, ketuban). Mola Hidatidosa Parsial hanya sebagian korion bertransformasi menjadi
vesikel, dapat terdapat atau tidak terdapat fetus. (Wan desen, 2011)

B. MANIFESTASI KLINIK
1. Perdarahan pervaginam / gelembung mola
2. Gejala toksemia pada trimester I-II
3. Hiperemesis gravidarum
4. Tirotoksikosis
5. Emboli paru
6. Pemeriksaan fisik
- Umumnya uterus lebih besar dari usia kehamilan
- Kista lutein
- Balotemen negative
- Denyut jantung janin negative

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan pervaginam
2. Nyeri akut b.d perdarahan, proses penjalaran penyakit
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan oral,
ketidaknyamanan mulut, mual sekunder akibat peningkatan kadar ß-hCG
4. Intoleransi aktivitas
5. Resiko infeksi

D. DISCHARGE PLANING
1. Makan makanan yang mengandung protein tinggi sehingga meningkatkan daya tahan
tubuh
2. Konsultasikan dengan dokter jika menginginkan kehamilan lagi
3. Periksa kromosom ibu jika dicurigai terjadi infeksi virus
4. Control keadaan kesuburan pasangan pria (spermatozoa), wanita factor ovum

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan pervaginam

Definisi :
Penurunan cairan intravascular, interstisal, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada natrium.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan status mental
 Penurunan tekanan darah
  Penurunan tekanan nadi
 Penurunan volume nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian vena
 Membrane mukosa kering
 Kulit kering
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan frekwensi nadi
 Peningkatan kosentrasi urin
 Penurunan berat badan
 Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
 Haus
 Kelemahan

Faktor yang berhubungan :

 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Fluid management
 Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika
 Hydration diperlukan
 Nutritional status : Food and Fluid - Pertahankan catatan intake dan output
Intake yang akurat
- Monitor status hidrasi (kelembaban
Kriteria Hasil : membrane mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan urine output sesuai tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urine normal, - Monitor vital sign
HT normal - Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
batas normal
- Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda dehidrasi, - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Elastisitas turgor kulit baik, membran - Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus - Berikan penggantian nesogatrik sesuai
yang berlebihan output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
- Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfuse
- Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk intake
 dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah intake
oral
- Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal

2. Nyeri akut b.d perdarahan, proses penjalaran penyakit

Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association for The Study of Pain): awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernafasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis.,berjalan monda-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Pain Level
 Pain Control
 Comfort Level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Rencana Tindakan
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahyaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menemukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik noframkologi
- Berikan analgenik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi kefektifan Kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
menajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari Satu
 - Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri berat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan oral,
ketidaknyamanan mulut, mual sekunder akibat peningkatan kadar ß-hCG

Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Mambran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Kram abdomen
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
  Ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
 Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
 Ketidak mampuan menelan makanan
 Faktor psikologis
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Nutritional Status
 Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : netrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Rencana Tindakan
NIC
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C Berikan substansi
gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kanduncen
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau selama
makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
 Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

4. Intoleransi aktivitas

Definisi :
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.

Batasan karakteristik :
 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
 Respon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas
 Perubahan EKG vang mencerminkan aritmia
 Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 Dipsnea setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa lemah

Faktor yang berhubungan :

 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Activity Threrapy
 Energy conservation - Kolaborasikan dengan Tenaga
 Activity tolerance Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
 Self Care : ADLs progran terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
Kriteria Hasil : aktivitas yang mampu dilakukan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
tanpa disertai peningkatan tekanan yang sesuai dengan kemampuan fisik,
darah, nadi dan RR psikoloai dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
mendapatkan sumber yang diperlukan
 (ADLs) secara mandiri
 Tanda tanda vital normal
 Energy psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu berpindah: dengan atau tanpa
bantuan alat
 Status kardiopulmunari adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi: pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual

5. Resiko infeksi

Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.

Faktor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intervena,prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (trauma destruksi jaringan)
 Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas didapat tidak adekuat,agen farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid, antibodi, monoklonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap pathogen
 Lingkungan meningkat
- wabah
 Prosedur invasif
 Malnutrisi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk Control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
 Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukan perilaku hidup sehat
Rencana Tindakan
NIC
Infection Control (Kontrol Infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakasi
pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection.
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
- Pertahankan tehnik aspesis pada pasien
yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
- Dorong masukan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksiskan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif