STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PERITONITIS

A. DEFINISI
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum-lapisan membran serosa rongga abdomen dan
meliputi viresela. Biasanya akibat dari infeksi bakteri : Organisme yang berasal dari penyakit
saluran gastrointestinal atau pada wanita dari organ reproduktif internal. (Brunner &
Suddarth, 2002)

Klasifikasi Peritonitis
1. Peritonitis Primer
Terjadi biasanya pada anak-anak dengan syndrome nefritis atau sirosis hati lebih banyak
terdapat pada anak-anak perempuan daripada laki-laki. Peritonitis terjadi tanpa adanya
sumber infeksi di rongga peritonium, kuman masuk ke rongga peritoneum melalui aliran
darah atau pada pasien perempuan melalui saluran alat genital.
2. Peritonitis Sekunder
Peritonitis terjadi bila kuman masuk ke rongga peritoneum dalam jumlah yang cukup
banyak. Biasanya dari lumen saluran cerna. Peritoneum biasanya dapat masuk bakteri
melalui saluran getah bening diafragma tetapi bila banyak kuman masuk secara terus-
menerus akan terjadi peritonitis, apabila ada rangsangan kimiawai karena masuknya
asam lambung, makanan, tinja, Hb dan jaringan nekrotik atau bila imunitas menurun.
Biasanya terdapat campuran jenis kuman yang menyebabkan peritonitis, sering kuman-
kuman aerob dan anaerob, peritonitis juga sering terjadi bila ada sumber intra peritoneal
seperti appendixitis, diverticulitis, salpingitis, kolesistitis, pangkreatitis, dan sebagainya.
Bila ada trauma yang menyebabkan rupture pada saluran cerna / perforasi setelah
endoskopi, keteterisasi. Biopsi atau polipektomi endoskopik, tidak jarang pula setelah
perforasi spontan pada tukak peptic atau keganasan saluran cerna, tertelannya benda
asing yang tajam juga dapat menyebabkan perforasi dan peritonitis.
3. Peritonitis karena pemasangan benda asing ke dalam rongga peritoneon yang
menimbulkan peritonitis adalah :
- Kateter ventrikulo – peritoneal yang dipasang pada pengobatan hidrosefalus
- Kateter peritoneal – jugular untuk mengurangi asites
- Continous ambulatory peritoneal dialysis. (Soeparman S, 1990: 174)

B. MANIFESTASI KLINIK
1. Syok (neurogenik, hipovolemik atau septic) terjadi pada penderita peritonitis umum
2. Demam, distensi abdomen
3. Nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang local, difus, atrofi umum, tergantung pada
perluasan iritasi peritonitis
4. Bising usus tak terdengar pada peritonitis umum dapat terjadi pada daerah yang jauh
dari lokasi peritonitisnya
5. Nausea, vomiting, penurunan peristaltik

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas (mokus dalam jumlah
berlebihan), jalan napas alergik (respon obat anastesi)
2. Hipertermia b.d respon terhadap trauma (proses peradangan pada peritoneum)
3. Kekurangan volume cairan b.d kegagalan dalam mekanisme pengaturan, kehilangan
cairan sekunder akibat muntah, mual
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual / peningkatan
kebutuhan metabolik
5. Disfungsi motilitas gastrointestinal
6. Nyeri akut b.d iritasi kimia peritoneum perifer
7. Resiko infeksi terhadap septikimia b.d tidak adekuatnya pertahanan primer
8. Ketakutan b.d ancaman kematian/perubahan status kesehatan
9. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
10. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
11. Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
12. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit dan penatalaksanaan
pengobatan

D. DISCHARGE PLANING
1. Hindari konsumsi makanan yang dapat menyebabkan penyakit
2. Hindari konsumsi alcohol dan merokok
3. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pola makan yang benar
4. Biasakan hidup bersih dan sehat
5. Cucilah tangan sebelum dan sesudah aktivitas
6. Jika post op konsultasikan dengan tenaga medis cara perawatan dan penanganan di
rumah sehingga menghindarkan infeksi bertambah

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas (mokus dalam jumlah
berlebihan), jalan napas alergik (respon obat anastesi)

Definisi :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kelebihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
 Tidak ada batuk
 Suara napas tambahan
 Perubahan frekwensi napas
 Perubahan irama napas
 Sianosis
 Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi napas
 Dipsneu
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
 Batuk yang tidak efektif
 Orthopneu
 Gelisah
 Mata terbuka lebar

Faktor yang berhubungan :

  Lingkungan :
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- Merokok
 Obstruksi jalan nafas :
- Spasme jalan nafas
- Mokus dalam jumlah berlebihan
- Eksudat dalam jalan alveoli
- Materi asing dalan jalan napas
- Adanya jalan napas buatan
- Sekresi bertahan/sisa sekresi
- Sekresi dalam bronki
 Fisiotogis :
- Jalan napas alergik
- Asma
- Penyakit paru obstruktif kronik
- Hiperplasi dinding bronkial
- Infeksi
- Disfungsi neuromuskular

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC

 Respiratory status : Ventilation Airway suction

 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning,
- Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum suction
diiakukan.
- Berikan 02 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas daiam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
- Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi 02, dll.

Airway Management
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
- pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCI Lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2

2. Hipertermia b.d respon terhadap trauma (proses peradangan pada peritoneum)

Definisi :
Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal

Batasan Karakteristik :
 Konvulsi
 Kulit kemerahan Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat

Faktor yang berhubungan :

 Anastesia
 Penurunan respirasi
 Dehidrasi
 Pemajanan lingkungan yang panas
 Penyakit
 Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
 Peningkatan laju metabolisme
 Medikasi
 Trauma
 Aktivitas berlebihan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
 Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
Temperature regulation
Vital sign Monitoring
Fever treatment
- Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
- Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor IWL
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor WBC Hb, dan Hct
- Monitor intake dan output
- Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
- Selimuti pasien
- Lakukan tapid sponge
- Kolaborasi pemberian cairan intratvena
- Kompres pasien pada iipat paha dan
aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama
dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

3. Kekurangan volume cairan b.d kegagalan dalam mekanisme pengaturan, kehilangan

cairan sekunder akibat muntah, mual

Definisi :
Penurunan cairan intravascular, interstisal, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada natrium.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan status mental
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
 Penurunan volume nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian vena
 Membrane mukosa kering
 Kulit kering
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan frekwensi nadi
 Peningkatan kosentrasi urin
 Penurunan berat badan
 Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
 Haus
 Kelemahan

Faktor yang berhubungan :

 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Fluid management
 Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika
 Hydration diperlukan
 Nutritional status : Food and Fluid - Pertahankan catatan intake dan output
Intake yang akurat
- Monitor status hidrasi (kelembaban
Kriteria Hasil : membrane mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan urine output sesuai tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urine normal, - Monitor vital sign
HT normal - Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
batas normal
- Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda dehidrasi, - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Elastisitas turgor kulit baik, membran - Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus - Berikan penggantian nesogatrik sesuai
yang berlebihan output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
- Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfuse
- Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk intake
dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah intake
oral
- Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual / peningkatan

kebutuhan metabolik

Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
  Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Mambran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Kram abdomen
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
 Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
 Ketidak mampuan menelan makanan
 Faktor psikologis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Nutrition Management
 Nutritional Status - Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : Food and Fluid - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Nutritional Status : netrient Intake yang dibutuhkan pasien.
 Weight control - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai protein dan vitamin C Berikan substansi
dengan tujuan gula
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi - Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
badan
mencegah konstipasi
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
 nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
5. Disfungsi motilitas gastrointestinal
Definisi :
Peningkatan, penurunan, ketidakefektifan, atau kurang aktivitas peristaltic di dalam
system gastrointestinal
Batasan Karakteristik :
 Kram abdomen
 Distensi abdomen
 Tidak flaktus
 Akselerasi pengosongan lambung
 Residu lambung berwarna empedu
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kanduncen
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau selama
makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
  Perubahan bising usus (mis.,tidak ada, hipoaktif, hiperaktif)
 Diare
 Kesulitan mengeluarkan feses
 Feses kering
 Feses keras
 Peningkatan residu lambung
 Mual
 Regurgitas
 Muntah

Faktor yang berhubungan :

 Penurunan
 Ansietas
 Pemberian makanan enteral
 Intoleransi makanan (mis., gluten, laktosa)
 Imobilitas
 Makan kontaminan (mis., makanan, air)
 Malnutrisi
 Mediaksil (mis., narkotik/opiate, laksatif, antibiotic, anestesi)
 Prematuritas
 Gaya hidup monoton
 Pembedahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC

 Gastrointestinal Function Tube Care Gastrointestinal

 Bowel Continence
Kriteria Hasil :
 Tidak ada distensi abdomen
 Tidak ada kram abdomen
 Tidak ada nyeri abdomen
 Peristaltic usus dalam batas normal 15-
30 x/mnt
 Frekuensi, warna, konsistensi,
banyaknya feses dalam batas normal
 Tidak ada darah di feses
 Tidak ada diare
 Tidak ada mual dan muntah
 Nafsu makan meningkat
- Monitor TTV
- Monitor status cairan dan elektrolit
- Monitor bising usus
- Monitor irama jantung
- Catat intake dan output secara akurat
- Kaji tanda-tanda gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
(membran mukosa kering, sianosis,
jaundice)
- Kelola pemberian suplemen alektrolit
sesuai instruksi dokter
- Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori
dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
- Pasang NGT jika diperlukan
- Monitor warna dan konsistensi dari naso
gastric output
- Monitor diare

Bowel Inkontinence Care

- Perkirakan penyebab fisik dan psikologi
dari inkontimemsia fekal
 - Jelaskan penyebab masalah dan rasional
dari tindakan
- Jelaskan tujuan dari managemen bowel
pada pasien/keluarga
- Diskusikan prosedur dan criteria hasil
yang diharapkan bersama pasien
- Instruksikan pasien/keluarga untuk
mencatat keluaran feses
- Cuci area perianal dengan sabun dan air
lalu keringkan
- Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
- Lakukan program latihan BAB
- Monitor efek samping pengobatan
- Bowel training
- Rencanakan program BAB dengan pasien
dan pasien yang lain
- Konsul ke dokter jika pasien memerlukan
suppositoria
- Ajarkan ke pasien/keluarga tentang
prinsip latihan BAB
- Anjurkan pasien untuk cukup minum
- Jaga privasi klien
- Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
- Evaluasi status BAB secara rutin
- Modifikasi program BAB jika diperlukan

Bowel Irrigation
Gastrointestinal Tube
Medication Administration : Enteral

6. Nyeri akut b.d iritasi kimia peritoneum perifer

Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association for The Study of Pain): awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernafasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis.,berjalan monda-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang berulang)
  Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Pain Level
 Pain Control
 Comfort Level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Rencana Tindakan
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahyaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menemukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik noframkologi
- Berikan analgenik untuk mengurangi
nyeri
 - Evaluasi kefektifan Kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
menajemen nyeri

Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari Satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri berat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala

7. Resiko infeksi terhadap septikimia b.d tidak adekuatnya pertahanan primer

Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.

Faktor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intervena,prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (trauma destruksi jaringan)
 Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
 - Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas didapat tidak adekuat,agen farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid, antibodi, monoklonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap pathogen
 Lingkungan meningkat
- wabah
 Prosedur invasif
 Malnutrisi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk Control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
 Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukan perilaku hidup sehat
Rencana Tindakan
NIC
Infection Control (Kontrol Infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakasi
pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection.
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
- Pertahankan tehnik aspesis pada pasien
yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area
 epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
- Dorong masukan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksiskan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif

8. Ketakutan b.d ancaman kematian/perubahan status kesehatan

Definisi :
Respons terhadap persepsi ancaman yang secara sadar dikenali sebagai sebuah bahaya

Batasan karakteristik :
 Melaporkan isyarat/peringatan
 Melaporkan kegelisahan
 Melaporkan rasa takut
 Melaporkan penurunan kepercayaan diri
 Melaporkan ansietas
 Melaporkan kegembiraan
 Melaporkan peningkatan ketegangan
 Melaporkan kegelisahan
 Melaporkan kepanikan
 Melaporkan terror

Kognitif :
 Penurunan kemampuan belajar
 Penurunan kemampuan memecahkan masalah
 Penurunan produktifitas
 Mengidentifikasikan objek ketakutan
 Stimulasi diyakini merupakan ancaman

Perilaku :
 Perilaku menyerang
 Perilaku menghindar
 Impulsive
 Peningkatan kewaspadaan
 Fokus menyempit pada sumber-sumber ketakutan

Fisiologis :
 Anoreksia, diare
 Mulut kering, dispnea, letih
  Peningkatan keringat
 Peningkatan denyut nadi
 Peningkatan frekuensi nafas
 Peningkatan tekanan darah sistolik
 Kaku otot, mual, muntah, pucat
 Dilatasi pupil

Faktor yang berhubungan :

 Berasal dari luar (mis : kebisingan tiba-tiba, ketinggian, nyeri, penurunan dukungan
fisik)
 Berasal dari dalam (mis : conditioning, mencontoh dari atau identifikasi dengan orang
lain)
 Stimulus fobik
 Gangguan sensorik
 Berpisah dari system pendukung dalam situasi yang berpotensi menimbulkan stress
(misl : rawat inap, presedur rumah sakit)
 Tidak familier dengan pengalaman lingkungan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Anxiety
 Post Trauma Syndrome
 Rape Trauma Syndrome
Kriteria Hasil :
 Tingkat ketakutan : keparahan
manifestasi rasa takut, ketegangan atau
kegelisahan yang berasal dari sumber
yang dapat dikenali
 Tingkat ketakutan anak-anak :
keparahan manifestasirasa takut,
ketegangan atau kegelisahan yang
berasal dari sumber yang dikenali pada
anak-anak dari usia 1 - 17 tahun
 Pengendalian diri terhadap ketakutan :
tindakan individu untuk mengurangi
atau menurunkan perasaan tidak
mampu akibat rasa takut, ketegangan
atau kegelisahan yang berasal dari
sumber yang dikenali
 Mencari informasi untuk menurunkan
ketakutan
 Menghindari sumber ketakutan bila
mungkin
Rencana Tindakan
NIC
Ansiety Reduction
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Jelas menyatakan harapan untuk periaku
pasien
- Jelaskan semua prosedur, termasuk
sensasi diperkirakan akan dialami selama
prosedur thye
- Berusaha untuk memahami perspektif
pasien dari situasi stress
- Memberikan informasi factual tentang
diagnosis, pengobatan, dan prognosa
- Tetap dengan pasien untuk
meningkatkan keselamatan dan
mengurangi rasa takut
- Dorong keluarga untuk tinggal dengan
pasien, sesuai
- Menyediakan benda yang
melambangkan keselamatan/keamanan
- Mendorong kegiatan kompetitif, sesuai
- Jauhkan peralatan pengolahan keluar
dari pandangan
- Mendengarkan dengan perhatian
- Memperkuat perilaku, sesuai
- Menciptakan suasana untuk
memfasilitasi kepercayaan
- Mendorong verbalisasi perasaan,
persepsi, dan ketakutan
  Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan ketakutan
 Memantau penurunan durasi episode
 Memantau lamanya waktu antara
episode ketakutan
 Mempertahankan control terhadap
kehidupan
 Mempertahankan performa peran dan
hubungan social
 Mengendalikan respons ketakutan
 Tetap produktif
- Mengidentifikasi ketika tingkat
perubahan kecemasan
- Menyediakan aktivitas pengalihan
diarahkan pengurangan ketegangan
- Membantu pasien mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
- Kontrol rangsangan, sesuai, untuk pasien
perlu
- Mendukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang sesuai
- Membantu pasien untuk
mengartikulasikan gambaran realistis
dari acara mendatang
- Menentukan pasien dalam kemampuan
pengambilan keputusan
- Anjurkan pasien tentang penggunaan
teknik relaksasi
- Memberi obat untuk mengurangi
kecemasan, sesuai
- Menilai tanda-tanda verbal da
kecemasan noverbal

9. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu
kesehatan.

Batasan karakteristik :
 Massa tromboplastin parsial abnormal
 Massa protrombin abnormal
 Sekmen ventrikel kiri akinetik
 Ateroklerosis aerotik
 Diseksi arteri
 Fibrilasi atrium
 Miksoma atrium
 Tumor otak
 Stenosis karotid
 Aneurisme serebri
 Koagulopati (mis., anemia sel sabit)
 Kardiomiopatin dilatasi
 Koagulasi intravaskular diseminata
 Embolisme
 Trauma kepala
 Hierkolesterolemia
 Hipertensi
 Endokarditis infeksiKatup prostetik mekanis
 Stenosis mitral
 Neoplasma otak
 Baru terjadi infak miokardiumSindrom sick sinus
  Penyalahgunaan zat
 Terapi trobolitik
 Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal, obat)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC

 Circulation status Peripheral Sensation Management

 Tissue Prefusion cerebral
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari15
mHg)
 Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
 Menunjukan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar
 Menunjukan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan
involunter
(Manajemen sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paratese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemerian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

10. Resiko ketidakseimbangan elektrolit

Definisi :
Beresiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu
kesehatan

Faktor Risiko :
 Defisiensi volume cairan
 Diare
 Disfungsi endokrin
 Kelebihan volume cairan
  Gangguan mekanisme regulasi (mis., diabetes, isipidus, sindrom ketidaktepatan
sekresi hormone antidiuretik
 Disfungsi ginjal
 Efek samping obat (mis., medikasi, drain)
 Muntah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Fluid Management
 Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika
 Hydration diperlukan
 Nutritional Status : Food and Fluid - Pertahankan catatan intake dan output
 Intake yang akurat
- Monitor status hidrasi (kelembaban
Kriteria Hasil : membrane mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan urine output sesuai tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urin normal, HT - Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan / cairan dan
normal
hitung intake kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
batas normal - Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Elastisitas turgor kulit baik, membrane - Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus - Berikan penggantian nesogatrik sesuai
yang berlebihan output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk intake
dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah intake
oral
- Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
carian
- Monitor adanya tanda gejala ginjal
11. Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal

Definisi :
Beresiko terhadap penurunan sirkulasi gastrointestinal

Faktor Resiko :
 Aneurisme aorta abdomen
 Sindrom kompartemen abdomen
 Masa tromboplastin parsial abnormal
 Masa protrombin abnormal
 Hemoragi gastrointestinal akut
 Usia > 60 tahun
 Anemia
 Koagulopati (mis., anemia sel sabit)
 Diabetes mellitus
 Koagulatif intravaskuler diseminata
 Jenis kelamin wanita
 Varises gastroesofagus
 Penyakit gastrointestinal (mis., ulkus duodenum, atau ulkus lambung, kolitis iskemik,
pancreatitis iskemik)
 Ketidakstabilan
 Hemodinamik
 Disfungsi hati
 Infark miokardium
 Kerja ventrikel kiri buruk
 Gagal ginjal
 Merokok
 Stroke
 Trauma
 Efek samping terkait terapi (mis., bypass, kardiopulmonal, medikasi, anesthesia,
pembedahan lambung)
 Penyakit vaskuler (mis., penyakit vaskuler perifer, penyakit oklusif aortoiliak)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC

 Bowel Elimination Tube Care Gastrointestinal

 Circulation Status - Monitor TTV
 Electrolite and Acid Base Balance - Monitor status cairan dan elektrolit
 Fluid Balance - Monitor bising usus
 Hidration - Monitor irama jantung
 Tissue Perfusion : Abdominal Organs - Catat intake dan output secara akurat
- Kaji tanda-tanda gangguan
Kriteria Hasil : keseimbangan cairan dan elektrolit
 Jumlah, warna, konsistensi dan bau
feses dalam batas normal
 Tidak ada nyeri perut
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
 Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg, dan Biknat dalam
batas normal
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan asites
 Tidak ada rasa haus yang abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal
(membran mukosa kering, sianosis,
jaundice)
- Kelola pemberian suplemen alektrolit
sesuai instruksi dokter
- Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori
dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
- Pasang NGT jika diperlukan
- Monitor warna dan konsistensi dari naso
gastric output
- Monitor diare
Bledding Reduction Gastrointestinal
- Evaluasi respon psikologis pasien untuk
perdarahan dan persepsi peristiwa
- Mempertahankan jalan napas paten, jika
perlu
- Memantau faktor penentu pengiriman
oksigen jaringan (misalnya, PaO2, SaO2
dan tingkat hemoglobin dan curah
jantung), jika tersedia
- Pantau tanda-tanda dan gejala
perdarahan yang persisten (misalnya,
periksa semua sekresi darah yang dapat
terlihat atau tidak terlihat)
- Memantau status cairan, termasuk
asupan dan output
- Pantau tanda-tanda untuk shock
hipovolemik (misalnya, menurunkan
tekanan darah, denyut nadi cepat
benang, meningkatkan tingkat,
diaphoresis pernapasan, gelisah, kulit
teraba dingin)
- Ukur lingkar perut
- Hernates semua kotoran dan amati
untuk darah di emesis, dahak, foces,
urin, drainase NG, dan drainase luka,
sesuai
- Dokumen warna, jumlah, dan sifat tinja
- Memantau studi koagulasi dan hitung
darah lengkap (CBC) dengan diferensial
WBC
- Hindari pemberian antikoagulan
- Memantau studi koagulasi, termasuk
waktu protrombin (PT), waktu
tromboplastin parsial (PTT), fibrinogen,
degradasi / split fibrin produk, dan
jumlah trombosit, sesuai
- Memberi obat (misalnya, laktulosa atau
vasopressin)
- Hindari ekstrem di tingkat pH lambung
dengan pemberian obat sesuai
 (misalnya, antasida atau histamine 2
agen memblokir)
- Masukan nasogastrik tabung untuk
sekresi hisap dan monitor
- Lakukan nasogastrik lavage, sesuai
mempromosikan pengurangan stress
- Menilai status gizi pasien
- Membangun hubungan suportif dengan
pasien dan keluarga
- Anjurkan pasien dan keluarga pada
pembatasan kegiatan dan perkembangan
- Anjurkan pasien dan/atau keluarga
tentang prosedur (misalnya, endoskopi,
sclerosis, dan operasi)
- Anjurkan pasien dan/atau keluarga pada
kebutuhan untuk penggantian darah
- Anjurkan pasien dan/atau keluarga untuk
menghindari penggunaan obat anti
inflamasi (misalnya, aspirin dan
ibuprofen)
- Mengkoordinasikan konseling untuk
pasien dan/atau keluarga (misalnya,
pendeta, pacandu alcohol anonym)

Bowel Irrigation
Medication Administrasion : Enteral
Gastrointestinal Intubation

12. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit dan penatalaksanaan
pengobatan

Definisi :
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.

Batasan karakteristik :
 Perilaku hiperboia
 Ketidakakuratan mengikuti perintah
 Ketidakakuratan melakukan tes
 Perilaku tidak tepat (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)
 Pengungkapan masalah

Faktor yang berhubungan :

 Keterbatasan kognitif
 Salah intepretasi informasi
 Kurang pajanan
 Kurang minat dalam belajar
 Kurang dapat mengingat
 Tidak familier dengan sumber informasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Knowledge : disease process
 Knowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Rencana Tindakan
NIC
Teaching : disease Process
- Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
- Rujuk pasien pada group atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat