Status Psikiatri

Skizofrenia Paranoid

Oleh :
Siti Nauli Amalia Pulungan
030.11.275

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta

1
 Status Psikiatri
Nama : Siti Nauli Amalia NIM : 030.11.275(FK TRISAKTI)
Dokter Pembimbing : Tanda Tangan:
dr. Asmarahadi, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Ade Indra
Usia : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ojek Online
Status perkawinan : Belum Menikah
Bangsa/Suku : Indonesia
Alamat : Jakarta Barat
Dokter yang merawat : dr. Asmarahadi, Sp.KJ
Masuk RS tanggal : 17 Oktober 2016
Ruang perawatan : R. Elang
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga (Kakak)

II. RIWAYAT PSIKIARTIK

Autoanamnesis :
 Tanggal 17 Oktober 2017, pukul 19.15 WIB, di IGD RSJSH
Alloanamnesis :
 Tanggal 17 Oktober 2017, pukul 19.15 WIB, di IGD RSJSH

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar oleh Kakaknya dengan keluhan gelisah sejak 1 minggu
SMRS.

2
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien datang diantar oleh keluarhanya dengan keluhan gelisah sejak 1 minggu
SMRS. Keluarga pasien mengatakan pasien mudah emosi dan mengamuk tiba-tiba.
Keluarga juga mengatakan pasien suka berbicara sendiri dan bicaranya kacau. Pasien
juga mengatakan kepada anggota keluarga, kalau ia tidak betah berada di rumah,
sehingga pasien sering berpindah tempat tinggal dari satu anggota keluarganya ke
anggota keluarga lainnya. Kakak pasien mengatakan pasien selalu minum obat rutin sejak
2 tahun yang lalu dan pasien dapat beraktivitas normal lagi jika minum obat secara
teratur. Namun 1 minggu yang lalu, pasien jatuh dari motor saat sedang bekerja, dan
sejak saat itu emosi pasien mudah terpancing dan sudah tidak mau minum obat lagi.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pertama kali terjadi, pasien marah dan mengantuk pada tahun 2015 sejak berpisah
dengan istrinya, bapaknya meninggal dan di PHK dari pekerjaannya. Sejak saat itu,
pasien mudah terpancing emosinya. Kemudia pada tahun 2016, pasien kambuh
karena putus obat selama kurang lebih 3 bulan. Pasien ingin membakar perabotan
rumahnya. Pasien juga muncul gejala berbicara sendiri, suka marah-marah sendiri
dan mendengar suara-suara. Pasien ketika marah, mengancam sambil membawa
pisau. Kemudia terkahir kumat pada tahun 2017 ini.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien memiliki riwayat kepalanya terbentur saat usia 11 tahun. Riwayat kejang,
demam tinggi dan gangguan motoric lainnya disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Kakak pasien mengatakan pasien sejak 2 tahun yang lalu merokok 2 bungkus per
hari dan minum kopi 2 kali sehari. Pasien tidak memiliki riwayat minum minuman
alcohol dan menggunakan NAPZA.

3
 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Grafik Perjalanan Penyakit

2015 2016 2017

Pertama kali terjadi, Pasien kambuh karena Pasien gelisah selama 1

pasien marah dan putus obat selama 3 minggu, karena putus
mengamuk. bulan. Pasien membakar obat.
perabotan rumahnya.
Pasien berpisah Ketika marah, Pasien suka marah-
dengan istrinya, mengancam dgn pisau. marah sendiri. Pasien
bapaknya meningeal berbicara kacau dan
dan di PHK dari Pasien suka marah- tidak betah berada di
pekerjaannya. marahs sendiri dan rumah.
mengdengar suara-suara,

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara. Pasien merupakan anak
terakhir sehingga pasien anak yang dimanja oleh kedua orang tuanya dan kakak-
kakaknya. Pasien sangat dekat dengan Ayahnya.

4
2. Riwayat Perkembangan Fisik :
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan tinggi
badan menurut anak anak seusianya.

3. Riwayat Perkembangan mental:

a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Menurut ibu pasien, perkembangan pasien kurang lebih sama dengan
perkembangan anak seusianya. Ibu pasien tidak ingat detail perkembangan pasien.
Yang ibunya ingat, saat usia 2 tahun pasien sudah bisa berjalan lancar dan
berbicara. Menurut ibu pasien , pasien sering bermain dengan teman- teman
seusianya, terutama dengan anak tetangga dekat rumahnya.

b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)

Pasien mudah bersosialisai dengan teman-tamnnya. Pasien juga mempunyai
banyak teman.

c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien sekolah di SMP dekat rumahnya dan tidak mempunyai masalah, baik dari
pertemanan maupun dari prestasinya.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta selama 5 tahun sejak tahun 2010. Kemudian,
pada tahun 2015 pasien bekerja sebagai ojek online.

5. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam dan menurut keluarga, pasien termasuk yang rajin beribadah.

6. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien menikah pada usia 30 tahun, kemudian bercerai pada tahun 2015.

5
 7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat oleh
tindak pidana.

E. RIWAYAT KELUARGA (Tiga generasi)

Pasien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara.
Genogram keluarga An. D

Keterangan:
Pasien Laki- laki Perempuan

Pasien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah
dan ibunya. Menurut kakak pasien, pasien merupakan anak yang cukup manja karena
semua kemauannya harus dituruti. Ayah dan Ibu pasien juga memanjai pasien, sehingga
kakak-kakaknya pun juga memanjainya. Karena pasien anak terakhir, dari kecil pasien
diberi uang baik dari orang taua maupun dari kakak-kakaknya..
Tidak ada keluarga dengan kondisi serupa. Anak kedua dalam keluarga pasien
mengidap penyakit lupus eritematosus sistemik (LES/SLE).

F. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Kebutuhan sehari-hari di rumah pasien dipenuhi oleh ibu dan anak kedua (kakak
pasien) di keluarga pasien.

6
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 17 Oktober 2017, jam 19.15 WIB)
a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang anak laki-laki usia kurang lebih 35-40 tahun, tampak sesuai
dengan usianya, Tampak luka di kaki kanan pasien. Pasien sesekali melakukan
kontak mata. Pasien tampak kurang merawat diri.

2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilaku dan psikomotor :

a. Sebelum wawancara : pasien sedang dalam posisi tiduran.
b. Selama wawancara : pasien tampak kurang memerhatikan dan
terkantuk-kantuk, dikarenakan pasien setelah meminum obat.
c. Sesudah wawancara : pasien kembali tiduran.

4. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif

5. Pembicaraan :
 Cara berbicara : spontan, volume dan intonasi cukup, artikulasi jelas.
 Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya berbahasa.

b. ALAM PERASAAN
1. Mood : euthym
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi

c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) Auditorik
2. Ilusi : (-) Tidak ada

7
 3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada

d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tahu presiden saat ini)
3. Kecerdasan : Baik (pasien tidak pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : Kurang (pasien tidak dapat mengeja kata secara mundur)
5. Perhatian : Perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)
6. Orientasi :
a. Waktu : Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari)
b. Tempat : Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di
RSJSH)

c. Orang : Cukup baik (Pasien mengetahui sedang diwawancarai

oleh petugas medis.
d.
7. Daya ingat:
a. Jangka panjang : Baik (pasien mengingat umur dia sendiri)
b. Jangka pendek : Baik (pasien mengingat menu makan pagi)
c. Segera : Perlu observasi (pasien tidak menjawab)
8. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat membedakan antara apel dengan jeruk)
9. Visuospasial : Kurang baik (pasien tidak mampu menggambar segilima
bertumpuk)
10. Kemampuan menolong diri: cukup baik (pasien bisa makan, mandi, buang air
kecil dan berpakaian sendiri)

e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Miskin ide

8
 b. Kontinuitas : Asosiasi Longgar
c. Hendaya bahasa : (-)
2. Isi pikir
a. Waham : (-) Tidak ada
b. Preokupasi : (-) Tidak ada
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada

f. PENGENDALIAN IMPULS
Buruk.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :Baik
2. Uji daya nilai :Perlu observasi(pasien tidak menjawab)
3. Daya nilai realitas : Terganggu.

h. TILIKAN
Derajat 1  Menyangkal bahwa dirinya sakit

i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum:
o Kesan gizi : baik
o Kesadaran : kompos mentis

9
 Tanda vital:
o Tekanan darah : 120/80
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,50C
o Pernapasan : 20 x/menit
 Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
 Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik,vulnus laseratum di kaki kanan.

10
 B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Refleks fisiologis : dalam batas normal
 Refleks patologis : tidak ada
 Motorik : tidak terganggu
 Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi luhur : tidak terganggu
 Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada hasil pemeriksaan penunjang.

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang diantar oleh keluarhanya dengan keluhan gelisah sejak 1 minggu
SMRS. Keluarga pasien mengatakan pasien mudah emosi dan mengamuk tiba-tiba.
Keluarga juga mengatakan pasien suka berbicara sendiri dan bicaranya kacau. Pasien
juga mengatakan kepada anggota keluarga, kalau ia tidak betah berada di rumah,
sehingga pasien sering berpindah tempat tinggal dari satu anggota keluarganya ke
anggota keluarga lainnya. Kakak pasien mengatakan pasien selalu minum obat rutin sejak
2 tahun yang lalu dan pasien dapat beraktivitas normal lagi jika minum obat secara
teratur. Namun 1 minggu yang lalu, pasien jatuh dari motor saat sedang bekerja, dan
sejak saat itu emosi pasien mudah terpancing dan sudah tidak mau minum obat lagi.

Pertama kali terjadi, pasien marah dan mengantuk pada tahun 2015 sejak berpisah
dengan istrinya, bapaknya meninggal dan di PHK dari pekerjaannya. Sejak saat itu,
pasien mudah terpancing emosinya. Kemudia pada tahun 2016, pasien kambuh karena
putus obat selama kurang lebih 3 bulan. Pasien ingin membakar perabotan rumahnya.
Pasien juga muncul gejala berbicara sendiri, suka marah-marah sendiri dan mendengar
suara-suara. Pasien ketika marah, mengancam sambil membawa pisau. Kemudia terkahir

11
 kumat pada tahun 2017 ini. Pasien memiliki riwayat kepalanya terbentur saat usia 11
tahun. Riwayat kejang, demam tinggi dan gangguan motoric lainnya disangkal. Kakak
pasien mengatakan pasien sejak 2 tahun yang lalu merokok 2 bungkus per hari dan
minum kopi 2 kali sehari. Pasien tidak memiliki riwayat minum minuman alcohol dan
menggunakan NAPZA.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : - termasuk gangguan kejiwaan, karena:

 Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan fungsi sosial

(menarik diri dari lingkungan), tidak bisa bersekolah
 Distress: marah-marah, mengamuk, mendengar suara- suara, melihat
benda berubah, merasa diri dan orang disekitarnya berubah,waham
bizar, waham kejar dan waham kebesaran
 Tidak termasuk gangguan non-organik, karena:
- Tidak ada riwayat sakit atau trauma yang berarti
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
 Termasuk gangguan psikotik, karena:
- Halusinasi auditorik: mendengar suara- suara yang berkomentar
,suara tertawa dan menyuruh pasien untuk marah- marah dan
mengecat tembok

Aksis II : Perlu observasi

Aksis III : Tidak ada (tidak ada gejala fisik, dan tidak dilakukannya pemeriksaan
penunjang).

Aksis IV : Masalah dengan primary support group

Aksis V : GAF current : 40-31

GAF HLPY: 70-61

12
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Perlu observasi

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah berkaitan primary support group

Aksis V : GAF current : 40-31

GAF HLPY : 70-61

IX. PROGNOSIS

- Quo vitam : Ad bonam

- Quo functionam : Dubia ad malam
- Quo sanationam : Dubia ad malam

X. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

 Faktor yang memperberat:
 Tidak ada faktor presipitasi
 Keterlambatan pengobatan
 Riwayat melakukan tindakan penyerangan
 Faktor yang memperingan:
 Dukungan keluarga untuk berobat

XI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada
13
 2. Psikiatrik : marah- marah, mengamuk, hendak memukul orang lain,
halusinasi auditorik.
3. Sosial/keluarga : masalah keluarga.

XII. TERAPI

- Rawat inap
o Indikasi: pasien mengamuk membahayakan orang sekitar dan terluka karena
terjatuh.

- Medikamentosa:
o Oral:
 Risperidone 2 x 2 mg
Alasan pemeberian Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik
generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor
serotonin (terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat
digunakan untuk mengobati baik gejala positif maupun negative karena
aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2 yang tidak terlalu kuat sehingga
efek samping terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga
aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga
dapat digunakan untuk mengobati gejala negatif.

 Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg (jika perlu, jika terdapat ekstrapiramidal

sindrom).
 Lorazepam 1 x 2 mg
Merupakan golongan obat benzodiazepine, dimana golongan obat ini
meningkatkan aktivitas reseptor GABA (neurotransmitter inhibisi utama di
otak) dengan berikatan pada sisi lain reseptor GABA sehingga memungkinkan
lebih banyak chloride yang masuk ke dalam sel neuron sehingga menurunkan
eksitabilitas neuron. Obat golongan ini diindikasikan untuk agitasi dan
ansietas.

14
- Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan
dan bila nantinya keluar dari RS harus datang kontrol ke poli secara rutin.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Psikoterapi

o Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya

o Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan gejala yang dideritanya.

Sosioterapi :
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga
o Membiasakan pasien untuk bersosialisasi dengan pasien lain/orang lain.
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan
ketrampilan sosial di RSJSH (daycare).

15