Anda di halaman 1dari 3

CHECKLIST AUDIT INTERNAL ARK

NO ELEMEN PENILAIAN YA TDK %/NILAI KETERANGAN


ARK 1
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di
dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ spesifik
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
dirujuk
REGULASI
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit
Dokumen
SPO/Formulir Triage
Wawancara
Apakah ada R TRIAGE
Bagaimana kelengkapan ALKESnya
Bagaimana proses Triage dilaksanakan
Siapa yang melakukan Triage

3Ada proses pemeriksaan penunjang yang


diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk
Dokumen
SPO pemeriksaan pasien kasus gawat darurat
dan pemeriksaan penunjangnya
Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang sering
dilakukan untuk menentukan pasien rawat inap
rajal,dirujuk
4Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
rumah sakit
Dokumen
SPO/Formulir TRIAGE
5 Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien
Dokumen
1
2`
Observasi

Wawancara
Apakah pasien Rajal sudah mendapat pelayanan
Apakah pasien Ranap sudah ditentukan Diagnosa
dan ada Dokter DPJP ruangan
6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau
tidak dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.
Dokumen
SPO Penegakkan Diagnosa berbasis bukti
Observasi

Wawancara
Berapa lama pasien ditentukan RAJAL,RANAP
DIRUJUK Di IGD
NO ELEMEN PENILAIAN YA TDK %/NILAI KETERANGAN
ARK 11
1 Ada regulasi tentang proses triage berbasis bukti
REGULASI
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang dipergunakan untuk
memprioritaskan pasien yang sesuai dengan
kegawatannya. (D,W) Dokumen
SPO/Formulir Triage
Wawancara
Apakah ada R TRIAGE
Bagaimana kelengkapan ALKESnya
Bagaimana proses Triage dilaksanakan
Siapa yang melakukan Triage

3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)


Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk
Dokumen
SPO pemeriksaan pasien kasus gawat darurat
dan pemeriksaan penunjangnya
Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang sering
dilakukan untuk menentukan pasien rawat inap
rajal,dirujuk
4Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
prioritas.
Dokumen
SPO
Wawancara
Pasien yang mendapat prioritas yang mana
Pembagiannya
Pembagian prioritas berdasar apa
Survei
5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau
dirujuk dan didokumentasikan.
Dokumen
SPO/Formulir
Wawancara
Dalam bentuk apa pemeriksaan pasien
dianggaptrasportable
Survei
Melihat Rekam Medik /Lembar Transfer sudah lengkap
terisi dan pengisian rekam medic yg berkaitan dengan
kondisi pasien saat mau ditransfer
ARK 12
1 Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
REGULASI
2 2 Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
3 Dokumen
4 SPO
5 Wawancara
6 Siapa yg menentukan kebutuhan pelayana
preventif,paliatif,kuratif,rehabilitatif
3Temuan diproses skrining menentukan pelayanan
atau tindakan kepada pasien.
Dokumen
SPO
Observasi
Proses skrining dilihat apakah menentukan tindakan
/pelayanan
Wawancara
Apa yang ditemukan diproses skrining ,trus tindakan
/pelayanan berkaitan dengan temuan tersebut?
4Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
Dokumen
SPO/Formulir
ARK 13
1 Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang
harus disampaikan kepada pasien.
REGULASI
7 2 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien
dan dicatat di rekam medis.
8 Dokumen
9 SPO/fORMULIR
10 Wawancara
11 Siapa yg Memberi informasi
12 Siapa penerima informasi dan yang menendatangani
persetujuan
13 Tindakan/pelayanan yg diberikan selama penundaan