Anda di halaman 1dari 6

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI PADANG


Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rohani Rambe


Tempat, Tgl Lahir : Pagaransigata, 3 April 1967
Alamat : Dusun V PNS II, Jl. Sibolangit No.8, Desa Pagar Merbau III

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama : Abdul Rasyid Wahid Nasution


Tempat, Tgl Lahir : Lubuk Pakam/ 29 Mei 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No. KTP : 1207282905930001
Alamat : Dusun V PNS II, Jl. Sibolangit No.8, Desa Pagar Merbau III

Mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T hingga selesai.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana
pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan.

Lubuk Pakam, 30 Januari 2018

Orang Tua/Wali Peserta

Rohani Rambe Abdul Rasyid Wahid Nasution


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGIKUTI ATURAN DAN TATA TERTIB KEGIATAN
PROGRAM PPG SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Rasyid Wahid Nasution


Tempat, Tgl Lahir : Lubuk Pakam/ 29 Mei 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No. KTP : 1207282905930001
Alamat : Dusun V PNS II, Jl. Sibolangit No.8, Desa Pagar Merbau III

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyatakan sanggup mengikuti dan mentaati segala
aturan dan tata tertib kegiatan di kelas maupun di asrama selama mengikuti program Pendidikan Profesi
Guru (PPG) SM-3T tahun 2018.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana
pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Lubuk Pakam, 30 Januari 2018

Pembuat Pernyataan

Abdul Rasyid Wahid Nasution


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Abdul Rasyid Wahid Nasution


Tempat, Tgl Lahir : Lubuk Pakam/ 29 Mei 1993
Alamat : Dusun V PNS II, Jl. Sibolangit No.8, Desa Pagar Merbau III

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;


2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program
PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya terima apabila melakukan
penghentian sebelum waktunya berakhir.
4. Bersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh LPTK
penyelenggara.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana
pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

Lubuk Pakam, 30 Januari 2018

Pembuat Pernyataan

Abdul Rasyid Wahid Nasution

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK/IKATAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Rasyid Wahid Nasution


Tempat, Tgl Lahir : Lubuk Pakam/ 29 Mei 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Penndidikan : S-1 Pendidikan Sejarah
Alamat : Dusun V PNS II, Jl. Sibolangit No.8, Desa Pagar Merbau III

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saat ini saya tidak sedang dan akan terikat
kontrak/ikatan kerja, baik dengan instansi pemerintah maupun dengan instansi lain selama
mengikuti program PPG SM-3T.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Lubuk Pakam, 30 Januari 2018


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

Pembuat Pernyataan

Abdul Rasyid Wahid Nasution