Anda di halaman 1dari 2

FORM PENDAFTARAN PESERTA UKMP2DG

NO DATA ISIAN DATA

1 NAMA LENGKAP
(SESUAI YANG
TERCANTUM DI IJASAH)
2 NIM COASS

3 JENIS KELAMIN A. LAKI-LAKI


B. PEREMPUAN

4 TEMPAT & TANGGAL


LAHIR
5 TAHUN MASUK
(TAHUN MASUK S1)
6 E-MAIL

7 NO. HP

8 ALAMAT

9 PROVINSI

10 KABUPATEN

11 KECAMATAN

12 KELURAHAN

13 RT

14 RW

15 KODE POS

16 JUMLAH SKS
(SKS PROFESI)
17 IPK
(IPK AKHIR PROFESI)
18 TEMPAT UJIAN
19 JENIS UJIAN A. UJI TEORI
B. UJI PRAKTEK

20 TANDA TANGAN
CATATAN : MELAMPIRKAN PAS FOTO BERWARNA LATAR MERAH 4X6 (2 BUAH) DAN 3X4 (2 BUAH)

Anda mungkin juga menyukai