Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Mendirikan RS

    Diunggah oleh

    andreas sinaga
    13 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    MENDIRIKAN_RS(1).doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Mendirikan RS

    Diunggah oleh

    andreas sinaga

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

    Siak Sri Indrapura, …………………………


    Nomor : KepadaYth.
    Lampiran : BupatiSiak
    Perihal : PermohonanIzinMendirikan Cq. KepalaDinasPenanaman Modal dan
    RumahSakit PelayananTerpaduSatuPintuKabupatenSiak
    di –
    Siak Sri Indrapura

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama : _____________________________________
    2. Umur : _____________________________________
    3. Pekerjaan : _____________________________________
    4. Alamat : _____________________________________
    5. No. Tlp. / HP : _____________________________________

    Dengan ini kami mengajukan Izin Mendirikan Rumah Sakit,dengan data-data sebagai berikut :

    1. Nama Rumah Sakit : _____________________________________


    2. Alamat : _____________________________________
    3. Telepon : _____________________________________
    4. Dengan Sarana : _____________________________________
    5. Nama Pemilik Sarana : _____________________________________
    6. Alamat : _____________________________________
    7. NPWP : _____________________________________
    8. Nomor Akte : _____________________________________
    9. Nama Notaris : _____________________________________

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

    1. Fotokopi KTP PimpinanPerusahaan


    2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusandiwakilkan
    3. FotokopiAktaPendirianPerusahaan dan/atauPerubahanPerusahaan dan PengesahandariInstansi
    yang Berwenang
    4. Fotokopi NPWP/NPWPD Perusahaan
    5. FotokopiStudikelayakan
    6. FotokopiMaster Plan
    7. FotokopiDetailEngineeringDesign/Gambar PerencanaanLengkap RS
    - Meliputi gambar ArsitekturStruktur dan MekanikalElektrikal
    8. FotokopiDokumenpengelolaan dan pemantauanlingkungan
    - UKL – UPL atau AMDAL berdasarkanklasifikasi RS
    9. Fotokopisertifikattanah /buktikepemilikantanah atas namaBadanHukumpemilik RS
    10. Fotokopi IMB (IzinMendirikanBangunan)
    11. Fotokopi SITU
    12. FotokopiIzinGangguan (HO)
    13. RekomendasiIzindari Dinas KesehatanProvinsi dan Dinas Kabupaten /kota
    14. Pas foto berwarnaukuran 3 x 4 (3 lembar)

    Demikian permohonan kami,atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

    Hormat Kami,
    MateraiRp
    . 6000,-

    (_____________________)

    Anda mungkin juga menyukai