PT.

PELANGI RINJANI
Jl.Irgasi v no. 8 kel. Tamansari Ampenan-Mataram
Telp./fak (0370) 63876 (email : pelangi.rinjani@yahoo.co.id)

DATA ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zakariah
NPWP : 03.202.665.0-911.000
Jabatan : direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT.PELANGI RINJANI
Alamat : Jl. Irigasi V no 8 Taman Sari Ampenan
Telepon/Fax : 0370-638786
Email : pelangi.rinjani@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara umum bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT.PELANGI
RINJANI berdasarkan Akta pendirian No. 16 tanggal 17 April 2012, pada
Akta Notaris Hamzan Wahyudi, SH., M.Kn
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I yang cuti diluar tanggungan K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam pengadaan
ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan; tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;
 A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : PT.PELANGI RINJANI

2. Status : PUSAT
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. V No8, Kelurah Taman Sari, Kecematan
Ampenan, Kota Mataram
a. No. Telepon : 0370 628786
b. No. Fax : 0370 638786
c. E-Mail Pelangi.rinjani@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang :-
a. No. Telepon :-
b. No. Fox :-
c. E-Mail :-

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 16
b. Tanggal : 17 April 2012
c. Nama Notaris : Hamzan Wahyudi, SH., M. Kn
d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum : -
dan HAM
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama NO. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1. Drs.Zakariah 5271010406620001 Direktur
2. Rachmawaty 5271015010640001 Komisaris Utama
3. Pamela Qurbani 5271014806920009 Komisaris
4. Abdul havid 5204172806700001 Pemasaran
5. Nurmalasari 520406651090002 administrasi

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin usaha (TDP) : 23-07/DPMPTSP/2012-10/1298

2. Masa Berlaku izin usaha : 19 Januari 2022
3. Instansi pemberi izin usaha : DPMPTSP
4. Kualifikasi usaha : Pengadaaan, Pengeceran
5. Klasifikasi usaha : Perdagangan
 E. Izin Lainnya

1. No. Surat Izin (SIUP) : 23.07.1.46.01161

2. Masa Berlaku Izin : 23 Januari 2022
3. Instansi pemberi izin : DPMPTSP

1. No. Surat izin (HO) : 530.08/0007.R/DPMPTSP/I/2017

2. Masa Berlaaku Izin : 18 Januari 2019
3. Instansi pemberi izin : DPMPTSP

F. Data keuangan

1. Suasana kepemilikan saham

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. Zakariah 5271010406620001 Jl. Irigasi blok A No Taman 80 persen
Sari Ampenan
2. Rachmawati 5271015010640001 Jl. Irigasi blok A No Taman 10 persen
Sari Ampenan
3. Pamela Qurbani 5271014806920009 Jl. Irigasi blok A No Taman 10 persen
Sari Ampenan

2. Pajak

a. Nomor Pokok wajib pajak : 03.202.665.0-911.00

a. Bukti penelusuran pajak tahun : S-05004434/PPWBIDR/WPJ.31/KP/0103/2017
terakhir nomor/tanggal 17 MARET 2017 / Ms/Thn pajak 2016

b. Bukti laporan bulanan (tiga bulan :

tiga bulan terakhir)