Data-data medis Rumah Sakit

I. Asesmen fisioterapi
a. Anamnesis
1. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 66 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : pension PNS
Diagnosa medis : post op, CABG
2. Data riwayat penyakit
KU : sakit di dada saat batuk dan saat melakukann aktivitas
RPS : Pada tahun 2016 pasien sudah mersakan keluhan nyeri pada dadanya
saat banyak beraktivitas. Pasien memerikskan diriny di dr sppesialis jantung di
RSUD dr. H. Abdul mooeloek. Pasien hhanya dibriikan obat oleh dokter dan
setelah itu pasiien hanya mengonsumsi obat yang diberikn doketr dan keluhan
yang dirasakan berkurang. Sejak itu pasien rutin control. Pda bulan januari 2018
pasien kembali merasakan nyeri hebat pada dada dan obat yang diminm tidak
mengurangi nyeri. Pasien di bawa oleh keluarganya ke RSUD dr. H. Abdul Moeloek,
tetapi dokter juga hanya memberikan obat dan tidak melakukan tindakan maka
pasien dan keluarga meminta surat rujukan ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien
langsung memeriksakan diri di RSPAD Gatot Soebroto dan langsung dijadwalkn
untuk operasi CABG pada tanggal 1 februari 2018setelah itu dipindhkan ke ruang
ICU. Ada tanggal 3 februari 2018 pasien dipindahkan ke ruang bedah jantung.
RPD : Hipertensi (+)
RP : Dulu pasien perokok akif dan dapat menghabiskan1 bunkus rrokok
bahkan lebih dalam sehari. Tetapi 2 tahun terakhir pasien sudah berhenti merok.
RK :-
3. Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital dan keadaan umum
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Pernapasan : 19x/menit
Temperature : 36,8oC
Tingkat kesadaran : compos mentis
Status gizi
BB : 80 kg
TB : 175 cm
IMT : BB/(TB)2 : 80/(1,75)2 = 27,61 (over weight)
 Inspeksi
statis
 Pasien dirawat di lantai IV ruang bedah jantung
dinamis
 Pada tungkai kanan dan kiri masih menggunakan elastic bandage
 Pola napas lambat dalam
 Postur tampak anterior
Shoulder dan clavicula simetris
 Pasien bias berjlan seniri tapi sangat lambat
 Pasien masih dibantu saat posisi tidur ke pposisi duduk

Palpasi
 Edema pada tungkai kiri
 Suhu local normal
 Tidak ada spasme otot bantu napas
 Gerak nap thoracoabdominal
 Simetris dada
Upper, middle dan lower simetris

Auskultasi
Tidak terdapat sputum

4. Pemeriksaan nyeri
VAS (VISUAL ANALOG SCALE)
 Nyeri diam : 0 (tidak nyeri)
 Nyeri tekan : 0 (tidak nyeri)
 Nyeri gerak : 4 (nyeri sedang) saat beraktivitas

5. MMT : Nilai 5
Dapat melawan tahanan maksimal

6. Pemeriksaan biopsikososil
Kognitif : pasien mampu menceritakan kronologis yang dalaminya sampai
sekarang kepada terapis
Intrapersonal : pasien mampunysi motisi dan semangat yang tinggi untuk
sembuh
Interpersonal : pasien berkomuniksi dengan baik kepda keluarga maupun
terpi dan dapt mengikuti instruksi yang diberikan saat terapi.
7. Pemeriksaan pennjang
Foto thoraks
 Tulang-tulng intak
 Aort di mediastinum
 Jantung kesan tidak membesar
 Trakea ditengah
 Tidak tampak kelainan paru-puru

8. Problematik fisioterapi
 Nyeri di dada saat batuk
 Edema pada tungkai kiri
 Penurunan ekspansi thoraks

9. Diagnosa fisioterapi
Impairment :
 adanya nyeri di dada saat batuk
 adanya edema pada tungkai kiri
 adanya penurunan ekspansi thorks middle dan lower
functional limitations :
pasien sudah bisa berjalan tetapi lemah dan mudah lelah
disabilities :
pasien masih dibantu saat dari posisi tidur ke duduk
10. program fisioterapi
tujuan jaangka pendek
 mengurangi nyeri
 mengurangi edema
 meningkatkan ekspansi thoraks
tujuan jangka panjang
meningkatkan aktivitas fungsional yang optimal tanpa keluhan
11. modalitas
modalitas alternatif
 TENS
 IR
 Exerise(chest mobility exercise, ankle pumpig exercise, pursed lip
breathing)
Modalitas terpilih
1. Chest mobility exercise
Tujuan : meningkatkan expansi thorraks baai middle dan lower
Dosis :
F : 5 x/minggu
I : 1x1 hari
T : 5 menit
R : 5 x pengulagan
Caranya :
Middle
pasien duduk di pinggir bed. minta pasien memiringkan badannya ke kiri
lalu kemudian tarik napas dalam, lalu dimirngkan kembali kesebelah kanan
diiringi dengan menghemmbuskan napas sepanjang gerakan, dan begitu
pula sebaliknya.
Lower
Pasien tidur terlentang dengan lutut ditekuk. Minta pasien untuk
memirinkan tungkai kesebelah kiri lalu tarik napas dalam, kemudian
dimiringkan kesebelah kanan diirini dengan buang napas sepanjang
gerakan dan begitupun sebaliknya.
2. Ankle pumping exercise
Tujuan : meningkatkan sirkulasi darah pada extremitas bawah
Dosis:
F : 5 x/minggu
I : 1x1 hari
T : 5 menit
R : 8 x pengulangan
Caranya :
Posisi pasien tidur di bed. Posisi terais di samping pasien. Instruksikan
pasien untuk menggurkan ankle ke atas dan ke bawaah dan diulang
sebanyak 8 kali.
3. Pursed lip breathing
Tujuan : memperbaiki ventilasi, memperbaiki pola napas ppendek, dan
memberikan efek relaksasi secara umum.
Dosiis :
F : 5 x seminggu
I : 1x1 hari
T : 5 menit
R : 6 x pengulangan
 Caranya :
Posisi pasien untuk diatas bed. Posisi terapis di samping pasien.
Instruksikan pasien untuk tetap rileks dan tarik napas mealui hidung dan tahan
selama 2 – 3 menit setelah itu hembuskan seperti meniup lilin.

12. Home program

 Tetap melakukan exercise yang sudah di ajarkan
 Gunakan bantal saat batuk untuk mengurangi nyeri dengan cara menekan
bantal ke arah dada saat batuk
 Perbiasakan untuk bangun dari tempat tidur dengan memiringkan badan
telebih dahulu
 Konsul ke bagian gizi

13. Evaluasi

Problem Tanggal 6 februari 2018 Tanggal 15 febbruari 2018

Nyeri gerak VAS 4 VAS 4

Edema 44 cm 42 cm

Ekspansi thoraks Selisih Selisih

Upper : 2 cm Upper : 2 cm
Middle: 1 cm Middle: 1 cm
Lower : 2 cm Lower : 2 cm

Prognosa
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsional : bonam
Quo ad kosmetikam : bonam