Anda di halaman 1dari 6

Nama :

Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Dusun :
Agama :

KUISIONER KADER DAN TOKOH MASYARAKAT


Lingkari dan isi jawaban yang menurut anda benar.
1. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala gangguan jiwa?
A. Tidak tahu B. Tahu C. Sangat tahu
2. Apakah terdapat banyak orang dengan gangguan jiwa yang ada di sekitar
anda?
A. Sedikit B. Banyak C. Sangat Banyak
3. Menurut anda, Perlukah kegiatan rutin yang dilakukan untuk menangani dan
melatih para penderita gangguan jiwa?
A. Tidak Perlu B. Perlu C. Sangat Perlu
4. Setujukah anda apabila dalam pelatihan tersebut melibatkan tokoh-tokoh
masyarakat?
A. Tidak Setuju B. Setuju C. Sangat Setuju
5. Menurut anda, kegiatan apa yang dapat dilakukan untuk membantu para
penderita gangguan jiwa?
…………..…………………………………………………………………………………………………………
6. Apakah saran yang dapat anda berikan untuk kegiatan tersebut?
…………..…………………………………………………………………………………………………………
Apa yang anda harapkan ada di Posyandu Jiwa nantinya?
(boleh lingkari lebih dari satu)
A. Kontrol Gangguan Jiwa
B. Deteksi Dini Gangguan Jiwa
C. Penyuluhan tentang Jiwa
D. interaksi dan sosialisasi antar penderita gangguan jiwa
E. Pelatihan keterampilan diri (Membersihkan kamar, mencuci baju, dll)
F. Pelatihan Keterampilan Perawatan diri (Cara Makan, Buang Air, dll)
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Dusun :
Agama :
KUISIONER ODGJ DAN KELUARGA
Lingkari dan isi jawaban yang menurut anda benar.
1. Apakah anda sering merasa sulit tidur?
A. Tidak B. Ya C. Sangat Sering
2. Apakah anda sering merasa sedih?
A. Tidak B. Ya C. Sangat Sering
3. Apakah anda merasa sulit bergaul?
A. Tidak B. Ya C. Sangat Sulit
4. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala gangguan jiwa?
A. Tidak tahu B. Tahu C. Sangat tahu
5. Apakah terdapat banyak orang dengan gangguan jiwa yang ada di sekitar
anda?
A. Sedikit B. Banyak C. Sangat Banyak
6. Seberapa sering anda kontrol?
A. Tidak Pernah B. Cukup Sering C. Sangat Sering
7. Dimana anda biasanya kontrol?
A. Pustu Paringan B. Puskesmas C. Lain-lain (Sebutkan…………)
8. Menurut anda, Perlukah kegiatan rutin yang dilakukan untuk menangani dan
melatih para penderita gangguan jiwa?
A. Tidak Perlu B. Perlu C. Sangat Perlu
9. Setujukah anda apabila dalam pelatihan tersebut melibatkan tokoh-tokoh
masyarakat?
A. Tidak Setuju B. Setuju C. Sangat Setuju
10. Menurut anda, kegiatan apa yang dapat dilakukan untuk membantu para
penderita gangguan jiwa?
…………..…………………………………………………………………………………………………………
11. Apakah saran yang dapat anda berikan untuk kegiatan tersebut?
…………..…………………………………………………………………………………………………………
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Dusun :
Agama :
KUISIONER ODGJ DAN KELUARGA
Lingkari dan isi jawaban yang menurut anda benar.
1. Apakah anda sering merasa sulit tidur?
A. Tidak B. Ya C. Sangat Sering
2. Apakah anda sering merasa sedih?
A. Tidak B. Ya C. Sangat Sering
3. Apakah anda merasa sulit bergaul?
A. Tidak B. Ya C. Sangat Sulit
4. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala gangguan jiwa?
A. Tidak tahu B. Tahu C. Sangat tahu
5. Apakah terdapat banyak orang dengan gangguan jiwa yang ada di sekitar
anda?
A. Sedikit B. Banyak C. Sangat Banyak
6. Menurut anda, Perlukah kegiatan rutin yang dilakukan untuk menangani dan
melatih para penderita gangguan jiwa?
A. Tidak Perlu B. Perlu C. Sangat Perlu
7. Setujukah anda apabila dalam pelatihan tersebut melibatkan tokoh-tokoh
masyarakat?
A. Tidak Setuju B. Setuju C. Sangat Setuju
8. Menurut anda, kegiatan apa yang dapat dilakukan untuk membantu para
penderita gangguan jiwa?
…………..…………………………………………………………………………………………………………
9. Apakah saran yang dapat anda berikan untuk kegiatan tersebut?
…………..…………………………………………………………………………………………………………
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Dusun :
Agama :
KUISIONER ODGJ DAN KELUARGA
Lingkari dan isi jawaban yang menurut anda benar.
1. Apakah anda sering merasa sulit tidur?
A. Tidak B. Ya C. Sangat Sering
2. Apakah anda sering merasa sedih?
A. Tidak B. Ya C. Sangat Sering
3. Apakah anda merasa sulit bergaul?
A. Tidak B. Ya C. Sangat Sulit
4. Seberapa sering anda kontrol?
A. Tidak Pernah B. Cukup Sering C. Sangat Sering
5. Dimana anda biasanya kontrol?
A. Pustu Paringan B. Puskesmas C. Lain-lain (Sebutkan…………)
6. Menurut anda, Perlukah kegiatan rutin yang dilakukan untuk menangani dan
melatih para penderita gangguan jiwa?
A. Tidak Perlu B. Perlu C. Sangat Perlu
7. Setujukah anda apabila dalam pelatihan tersebut melibatkan tokoh-tokoh
masyarakat?
A. Tidak Setuju B. Setuju C. Sangat Setuju
8. Menurut anda, kegiatan apa yang dapat dilakukan untuk membantu para
penderita gangguan jiwa?
…………..…………………………………………………………………………………………………………
9. Apakah saran yang dapat anda berikan untuk kegiatan tersebut?
…………..…………………………………………………………………………………………………………