Anda di halaman 1dari 3

Kuisioner Penerapan Kebiasaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Pada Masyarakat Desa Boyoteluk

A. Identitas Responden
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :

B. Pengetahuan
1. Mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air besar
a. Betul
b. Salah
2. Mandi harus mandi pakai sabun?
a. Betul
b. Salah
3. Mandi 2 kali Sehari
a. Betul
b. Salah
4. Menggosok gigi hanya sebelum tidur
a. Betul
b. Salah
5. Penyebab diare salah satunya tidak mencuci tangan sebelum makan
a. Betul
b. Salah

C. Sikap
Beri tanda (√) pada kolom kolom jawaban yang tersedia, dimana SS : Sangat Setuju,
S : Setuju, KS : Kurang Setuju, TS : Tidak Setuju, dan STS : Sangat Tidak Setuju.

No Pertanyaan Jawaban
SS S KS TS STS
1. Mencuci tangan sebelum makan agar tangan menjadi
bersih
2. Kuku tidak boleh panjang, harus bersih dan pendek
3. Mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar dan
buang air kecil
4. Mandi harus pakai sabun agar badan bersih dari kuman
5. Menggosok gigi dua kali sehari pagi dan malam
D. Perilaku
Beri tanda (√) pada kolom kolom jawaban yang tersedia

No Pertanyaan Jawaban
Selalu Kadang- Tidak
Kadang Pernah
1. Apakah anda mandi 2 kali sehari ?

2. Apakah anda cuci tangan pakai sabun sebelum


makan ?
3. Apakah anda cuci tangan pakai sabun setelah buang
air ?
4. Apakah anda sering mengkonsumsi buah ?

5. Apakah anda sering berolahraga ?


SURAT PERLINDUNGAN RESPONDEN

Surat ini dibuat sebagai alat perlindungan dan perjanjian bagi penulis dan
responden apabila data yang sudah diberikan kepada penulis adalah data yang benar,
maka penulis bertanggung jawab merahasiakan semua data responden, baik itu data
umum seperti nama, usia, dan alamat, ataupun data khusus berupa jawaban dari
pertanyaan yang tertera dalam kuisioner.
Kuisioner ini dibuat bukan untuk mencari data sebagai sebuah penelitian .
Kuisioner ini dibuat hanya untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Perilaku Kesehatan dan
sebagai bahan latihan bagi Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Universitas Pekalongan
perihal pembuatan kuisioner yang benar

Pekalongan, Desember 2017

Bayu Mustika Aji