Tinjauan Pustaka

Jalur Nutrisi Parenteral

Bachtiar Surya
Departemen Ilmu Bedah/Sub Bagian Bedah Digestif
FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak: Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari manajemen
holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau non bedah. Pada
banyak kasus keadaan pasien memburuk atau bisa meninggal yang bukan disebabkan oleh penyakit
utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Hal ini penting bagi para klinisi termasuk
ahli bedah untuk memahami perubahan metabolisme tubuh yang terjadi pada proses tersebut. Hal
penting lain yang tidak bisa dilupakan adalah bagaimana mendukung pasien dengan nutrisi yang
baik. Nutrisi enteral merupakan pilihan pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi, harus
selalu dipertimbangkan untuk menggunakan nutrisi parenteral. Tujuan jurnal ini adalah untuk
menjelaskan tentang nutrisi parenteral melalui vena sentral atau perifer, indikasi, kontraindikasi,
teknik, material dan komplikasi dari setiap metode.
Kesimpulan; Nutrisi parenteal terutama untuk pasien yang sakit kritis sangat penting untuk mencegah
malnutrisi sekunder, dan tidak bisa dipisahkan dari manajemen holistik.
Kata kunci: dukungan nutrisi, nutrisi parenteral sentral, nutrisi parenteral perifer

Abstract: Nutritional support is a part that couldn’t be separated from holistic management,
especially for the critically ill patients caused by surgery or non surgery procedure. In many cases, the
patients get worse or even passes away due to secondary complication which is malnutrition, not
because of the primary illness. That is important thing for clinician including surgeon to understand
the changing of body metabolism that happened to the process. The other important thing that
couldn’t be forgotten is how to support the patient with a good nutrition. Enteral feeding is the first
choice for the patient, but if contraindication was found, parenteral feeding should always be
considered. The aim of this journal is to describe about parenteral nutrition through central or
peripheral veins, the indication, contraindication, technique, material and compliacation of each
methode.
Conclusion; parenteral nutrition especially for critically ill patients is very important to prevent
secondary malnutrition, and couldn’t be separated from the holistic management.
Keywords: nutritional support, central parenteral nutrition, peripheral parenteral nutrition

PENDAHULUAN Indikasi CPN 2,3

Jalur nutrisi enteral merupakan pilihan Indikasi jalu vena sentral pada pasie yng
pertama bagi setiap penderitayang membutuhkan nutrisi parenteral:
memngkinkan penggunaan jalur ini, namun bula 1. Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang
dijumpai kontraindikasi, barulah lama
dipertimbangkan penggunaan jalur parenteral. 2. jalur vena perifer tidak adekuat
Penemuan metode kanulasi intravena 3. memutuhkan nutrisi spesifik tertentu.
memberikan jalan bagi perkembangan nutrisi 4. akses vena sentral telah tersedia. Misalnya
parenteral yang kita kenal sekarang. Berbagai pada pasien sakit berat yang dirawat di ICU
teknik insersi vena sentral mengalami dengan monitorin tekanan vena sentral.
perkembangan seperti metode kanulasi
subklavia melalui supraklavikula, vena 5. jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk
subklavia, vena jugularis interna dan eksterna, diakses dan dipertahankan
vena basilica, vena femoralis dan kateterisasi 6. gagal melakukan akses vena perifer
atrium kanan.1,2 7. membutuhkan volume nutrisi yang besar.
Misalnya pada penderita fistula
CENTRAL PARENTERAL NUTRITION enterokutaneus dengan output tinggi.
(CPN)

290 Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006

Kontarindikasi CPN Landmark tempat insersi vena subklavia
1. Riwatar trombosis pada vena sentral adalah pada daerah insersi muskulus
2. telah mengalami komplikasi akibat skalenus anterior pada tuberositas iga
kateterisasi vena sentral. pertama, yang terletak di posterior
3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral klavikula.
diperkirakan sulit atau berbahaya. B. Supraklavikula
Landmark pada kanulasi venasubklavia
Dari beberapa bahan kateter yan tersedia, jalur supraklavikula serupa dengan jalur
polyurethrane dianggap sebagai bahan yang infraklavikula, kecuali tempat insersinya
paling baik, meskipun sejumlah laporan pada sudut antara sisi lateral muskulus
menyebutkan adanya keretakan akibat stress sterkleidomastoideus dengan klavikula.
lingkungan dan kalsifikasipada pemakaian
dalam waktu lama. Namun selainbahankateter Peripeherally Inserted Central Catheter
yang ideal, yang lebih penting adalah melakukan (PICC)
kanulasi dengan teknik yang benar dan PICC adalah kanulasi vena sentral melalui
perawatan yang cermat.4,5 vena perifer, biasanya di daerah fosa kubiti
yakni pada vena sefalika atau vena basilika,
Teknik Insersi 2,4 menggunakan kateter diameter kecil, namun
Tempat kanulasi vena sentral yang paling fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm).5
sering adalah pada vena subklavia. Ada 2 Untuk mencegah komplikasi perlu
metode utama dalam mengakses vena ini yaitu diperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena di
melalui: lengan, keadaan klinis, mobilitas dan
A. Infraklavikula kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama
Vena subklavia melengkung di belakang tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok
klavikula diatas segmen anterior iga bagi pasien yang harus duduk di kursi roda atau
pertama. Pada titik inilah tempat yang memakai tongkat sebab dapat menimbulkan
paling aman untuk mengakses vena gesekan antara kateter dengan tunika intima
subklavia. sehingga timbul phlebitis.3,4
4
Beberapa bahan kateter yang tersedia
No. Material Keuntungan Kerugian
1. Polyurethrane (PUR) Kuat Kalsifikasi
Tahan Bengkok Environment sterss cracking
Trombogenisitas Rendah
Sesuai dengan cairan infus
Lebih lembut di dalam tubuh
Insersi percutaneus
Diameter internal lebih besar
2. Silicone Sesuai dengan cairan infus Tidak tahan tekanan
trombogenitas rendah Dapat terikat
Lembut dan menyenangkan pasien
toleran bahan kimia
Insersi perkutaneus
3. PVC Lebih lembut di dalam tubuh Mengabsorpsi obat tertentu
Insiden trombosis tinggi
4. Teflon® Tahan bahan kimia Mudah bengkok
Energi permukaan rendah Insiden trombosis tinggi
Licin Kaku
5. Polyethylene Kuat Kaku
Tahan terhadap O2 Dan Co2 Mudah terikat
Tahan bahan kimia, lemak dan minyak Lumen kecil

Komplikasi hydromediastinum, trauma pleksus brakhialis,

Komplikasi Insersi
Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan
komplikasi 3-12%. Pada jalur infraklavikula
sering terjadi trauma pleura menyebabkan
pneumothorax serta trauma arteri subklavia.4
Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema
subkutan, hematoma subklavia, efusi pleura,
kerusakan duktus torasikus (apabila jalr dari
lengan kiri), trauma jantung dengan tamponade,
perforasi vena kava inferior atau pembuluh
darah paru.2,4
Sepsis Kateter

Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006 291

Tinjauan Pustaka
Terjadi akibat kontaminasi organisme kulit
terutama Staphylococcus aureu. Apabila
dilakukan tunneling dapat terjadi sepsis akibat
Corynebacterium, Enterococcus, gram negatif
dan jamur.2 Menegakkan diagnosa sepsis kateter
hanya berdasarkan gejala klinis memberi hasil
positif palsu 75-85% kasus yang dikonfirmasi
dengan kultur dari ujung kateter yang telah
dicabut. Mengganti kateter secara periodik
dalam rangka mencegah sepsis kateter sudah
tidak dianjurkan lagi, sebab insiden sepsis
kateter tidak terbukti disebabkan lamanya
pemakaian kateter. Kateter hanya diganti apabila
telah terjadi komplikasi.3,4,5
Trombosis Vena 2,3
Angka kejadian trombosis berbanding lurus
dengan pemakaian kateter. Beberapa faktor yang
mempengaruhi trombosis ini antara lain:
- Jenis material kateter
- Posisi kateter (vena sentral atau perifer)
- Kerusakan endotel vena saat insersi
- Infeksi yang menyertai
Pasien dengan trombosis vena ditandai
dengan pembengkakan anggota gerak atau
sindroma obstruksi vena kava superior.
Penatalaksaan keadaan ini meliputi:
- Kateter dilepas
- Anggota gerak ditinggikan
- Pemberian antikoagulan
Penyumbatan Kateter
Kateter dapat menyumbat disebabkan
bekuan darah, tumpukan lemak atau garam
kalsium. Penyumbatan dapat diceah dengan
pronsip bahwa bekuan darah dan sisa cairan
nutrisi tidak boleh tertahan meski sebebntar.
Pemberian 1-3 unit heparin dalam setiap ml
cairan dapat menurunkan resiko penyumbatan.5
PERIPHERAL PARENTERAL NUTRITION
(PPN)
Indikasi PPN 3,6
1. suplementasi terhadap nutrisi enteral yang
tidak adekuat
2. pemenuhan kebutuhan basal pada penderita
nin-deplesi dan dapat mentolernsi 3 liter
cairan perhari
3. penderita dengan akses vena sentral
dikontraindikasikan
Kontraindikasi PPN 3,6
1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka
bakar dan trauma berat
292 Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
2. penderita dengan kebutuhan cairan
substansial tertentu, misalnya pada pasien
fistula enterokutaneus dengan output tinggi
3. penderita yang telah memakai akses vena
sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi
parenteral dapat menggunakan kateter yang
telah ada
4. akses vena perifer tidak dapat dilakukan
5. pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral
jangka lama (>1 bulan).
Keuntungan PPN
- Terhindar dari komplikasi kanulasi vena
sentral
- Perawatan kateter yang lebih mudah
- Mengurangi biaya
- Mencegah penundaan nutrisi parenteral
oleh keterbatasan kemampun pemakaian
akses vena sentral.
Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat
diatasi dengan penjelasan berikut:
Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi
parenteral hanya membutuhkan kurang dari 0,25
gram Nitrogen/kgBB/hari atau 30
Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi dalam 3
liter cairan/hari dapat menggunakan jalur
perifer.
75% penderita yang membutuhkan nutrisi
parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama
kurang dari 14 hari dan bahkan 50% penderita
hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari.
Dengan kurun waktu demikian maka
kebanyakan pemakaian PPN bukan merupakan
halangan karena PPN aman dipakai hingga 3
minggu.
Keterbatasan PPN yang sering adalah akses
vena perifer yang inadekuat, khususnya
penderita yang sakit serius dan kasus darurat
bedah. Namun suatu penelitian dijumpai 56%
pasien yang diberikan PPN dapat menyelesaikan
TPN hingga sembuh. Hal ini membuktikan
bahwa PPN harus dipertimbangkan pada pasien
yang membutuhkan nutrisi parenteral. Lagipula
akses vena perifer dapat dilakukan melalui
venous cut down.
Faktor yang paling sering membatasi
pemakaian PPN adalah komplikasi
thrombophlebitis vena perifer (PVT). Namun
dengan pemahaman etiologi PVT serta teknik
meminimilasi angka kejadian komlikasi ini telah
merubah persepsi terhadap keterbatasan
penggunaan PPN.
Peripheral Vein Thrombophlebitis (PVT)
Tanda PVT berupa radang ; eritema,
oedema, pengerasan vena dan nyeri. Akhir dari
Bachtiar Surya
PVT adalah terjadinya penyumbatan vena atau
ekstravasasi cairan infus.
Secara umum semua faktor uang dapat
menyebabkan kerusakan endotel vena dapat
menimbulkan PVT. Sebalikanya semua hal yang
dapat mengurangi kerusakan tersebut juga akan
mengurangi kejadian PVT.5
Metode Pemberian PPN
Ada 2 cara pemberian PPN yaitu: 2,6
1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm),
panjang mencapai 20 cm (PICC) sehingga
ujung kateter berada pada vena sentral.
2. Menggunakan kateter halus dan pendek
(diameter 1 mm), lama pemberian 12 jam
untuk kebutuhan satu hari dan kateter
dipindahkan setiap hari ke lengan
kontralateral. Dengan metode ini angka
phlebitis dapat ditekan hingga 18% dengan
lama pemakaian 5 hari.
Pilihan pemakaian metoda PPN didasarkan
atas pengalaman operator, fasilitas, biaya,
kenyamanan pasien dan komplikasi yang
diperkirakan bakal terjadi.
KESIMPULAN
Saat ini pemberian nutrisi parenteral baik
melalui vena sentral maupun vena perifer
merupakan realita sehari-hari. Umumnya
masalah yang diakibatkan oleh akses vena telah
dapat dikurangi dengan memberikan perhatian
yng teliti pada perawatan kateter. Dengan teknik
modern tidak ada lagi pasien dengan keadaan
klinis bagaimanapun tidak mendapat nutrisi
yang adekuat. Di masa yang akan datang
diharapkn akan ditemukan bahan kateter yang
lebih halus sekaligus memiliki sifat yang lebih
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Jalur Nutrisi Parenteral
baik sehingga dapat menguarngi morbiditas
yang diakibatkan oleh pemakaian nutrisi
parenteral.
DAFTAR PUSTAKA
1. Grant. Parenteral Access. In: Rombeau and
Rolandeli, editors.Clinical Nutrition :
Parenteral Nutrition. Third Edition.
Philadelphia, W.B. Saunders Company ;
2000 p.109 – 16.
2. Hamilton. The Insertion of a Central
Venous Catheter for Parenteral Nutrition. In
: Hamilton, editor. Total Parenteral
Nutrition. London, Churchill Livingstone,
2000. p.101 – 36.
3. Mihm. Rosenthal. Central Venous
Catheterization. In: Benumof, editor.
Clinical Procedures in Anesthesia and
Intensive Care, Philadelphia, Lippincott
Company ; 1992. p. 339 – 73.
4. Payne-James. Venous Access for
Parenteral Nutrition. In: Payne-James,
Grimble and Silk, editors. Artificial
Nutrition Support in Clinical Practice.
Second edition. London, Churcill
Livingstone; 2001. p. 381 – 96.
5. Hill. Buku ajar Nutrisi Bedah (Disorders of
Nutrition and Metabolism in Clinical
Surgery: Understanding and Management).
Jakarta, Farmadia, 2000. p.106 – 16.
6. Shires and Lowry. Fluid, electrolyte and
Nutritional Management of the Surgical
Patient. In: Schwartz, Shires and Spencer,
editors. Principles of Surgery. Sixth Edition.
New York, McGraw-Hill; 1994. p.61 – 93).
293