Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DONI

Tempat/Tgl. Lahir : sukabumi, 20 mei 1982

Pendidikan Terakhir : SLTA / IPA

Agama : ISLAM

No. KTP : 3202162005820004

Alamat : Pancawati Rt 04 Rw 05 Desa Pasawahan cicurug sukabumi 43359

Jawa barat

.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga sebagai suami/istri,
anak, kakak, dan/atau adik dengan Direksi dan/atau Dewan Komisaris/Dewan Pengawas Perum
Jasa Tirta II. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Sukabumi, 12 Juni 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

DONI
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DONI

Tempat/Tgl. Lahir : sukabumi, 20 mei 1982

Pendidikan Terakhir : SLTA / IPA

Agama : ISLAM

No. KTP : 3202162005820004

Alamat : Pancawati Rt 04 Rw 05 Desa Pasawahan cicurug sukabumi 43359

Jawa barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menggunakan dan terlibat penyalahgunaan narkoba.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Sukabumi, 12 Juni 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

DONI