INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR PEDAGÓGICO PRIVADO

“La Libertad”
SEÑOR DIRECTOR:
YO: ................................................................................................................... de………años de edad,
Identificado (a) con D.N.I. Nº…………………………………, domiciliado (a)………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………………
Distrito………………………………Provincia…………………..Departamento……………….. , ante usted
con el debido respeto me presento y expongo:

Qué, deseando seguir estudios en el Instituto que usted dignamente dirige en el Nivel de:
- Educación…………………………………….
- Especialidad …………………………………….;solicito tenga a bien admitirme en el CONCURSO
DE ADMISIÓN 2017, para lo cual acompaño los documentos requeridos por ley, y me
comprometo a respetar y cumplir el Reglamento de ingreso, normas y principios del Instituto.

POR TANTO:
Ruego a usted accedes a mi solicitud por ser de justicia.

Chepen,……………….. de…………………….del 2017

___________________________
FIRMA DEL POSTULANTE

ACOMPAÑO LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS

(Marca dentro de los paréntesis con un aspa(X) los documentos entregados)

1.Solicitud de Admisión y ficha de Datos correctamente llenados ( )

2.Declaración de Honor de gozar de buena salud ( )
3.Declaración de Honor de no tener antecedentes penales ( )
4.Partida de Nacimiento Original o Copia Legalizada ( )
5.Certificado de Estudios de 1º a 5º de Educación Secundaria Original ( )
6.Fotocopia simple de D.N.I ( )
7.Seis fotografías actualizadas, tamaño carné a color ( )
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HOJA DE VIDA DEL POSTULANTE

(LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA)

Especialidad que postula (Marque con una X)

Educación Inicial Educación Primaria Educación Secundaria

I. DATOS PERSONALES
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Apellidos y Nombres
D.N.I y/o R.U.C D.N.I.: R.U.C.:
Lugar y Fecha de Nacimiento Lugar: F. de Nacimiento:
Teléfonos Domicilio: Celular: Trabajo:
Correo Electrónico
Dirección
Estado Civil
A. DE LOS PADRES Y/O APODERADO(S):

Apellidos y Nombres(Padre) D.N.I.:

Centro de Trabajo Telf.:
Apellidos y Nombres(Madre) D.N.I.:
Centro de Trabajo Telf.:
Apellidos y Nombres
(Apoderado) D.N.I.:
Centro de Trabajo Telf.:
B. DEL CÓNYUGE:
Si es casado (a) llene la siguiente información:
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Apellidos y Nombres D.N.I.:
Lugar y Fecha de Nacimiento Lugar: F. de Nacimiento:
Correo Electrónico
C. DE LOS HIJOS:

Apellidos y Nombres Edad Fecha de Nacimiento

II. ESTUDIOS BÁSICO REGULAR:

DE PRIMARIA:
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Institución Educativa
Años de Estudio
Institución Educativa
Años de Estudio

DE SECUNDARIA
Institución Educativa
Años de Estudio
Ubicación
Departamento/Provincia/Distrito

AÑO EN QUE CONCLUYÓ ESTUDIOS SECUNDARIOS

III. ACTIVIDAD LABORAL:

¿Trabaja?

SI NO

Si trabaja, llene la siguiente información

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Centro de Trabajo Teléfono
Dirección
Cargo (s) que ocupa

IV. DISTINCIÓN Y RECONOCIMIENTOS RECIBIDOS

V. ¿POR QUÉ QUIERE SER PROFESOR (A) DEL NIVEL DE EDUCACIONAL ELEGIDO POR USTED?

VI. SI TIENE FAMILIARES EN EL CAMPO EDUCATIVO, SEÑÁLELO A CONTINUACIÓN :

VII. ¿ESTA DISPUESTO (A) TRABAJAR EN EL CAMPO DE LA EDUCACIÓN SIENDO

ESTUDIANTE? SI ES AFIRMATIVO ¿POR QUÉ? Y ¿PARA QUÉ?

Chepen,………..de………………………………………….del 2017.
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FIRMA DEL POSTULANTE

DECLARACIÓN JURADA
(ANTECEDENTES JUDICIALES)

YO,......................................................................................................................................................
(Apellidos y Nombres)

Identificado (a) con D.N.I. Nº .................................................................

Postulante a la especialidad de...........................................................................................................

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad, QUE NO TENGO ANTECEDENTES JUDICIALES.

Chepen,……………………………………de………………………….del 2017

__________________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
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DECLARACIÓN JURADA
(DE GOZAR DE BUENA SALUD)

Yo,…………………………………………………………………………………………………………………
(Apellidos y Nombres)

Identificado(a) con D.N.I. Nº……………………………………………

Postulante al Nivel de Educación…………………………………, Especialidad:…………………………..

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad, QUE NO PADEZCO DE NINGUNA ENFERMEDAD

INFECTO CONTAGIOSA Y QUE GOZO DE BUENA SALUD.

Chepen,………… de……………………………………… del 2017.

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FIRMA DEL POSTULANTE
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DECLARACIÓN JURADA

Yo,…………………………………………………………………………………………………………………

Identificado (a) con D.I.N. Nº…………………………………………………….

Domiciliado en……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Declaro bajo juramento:

 Aceptar el contenido textual de las Normas del Proceso de Admisión. R.D. Nº 0029 – 2012 – ED.
 Haber aprobado mis estudios de:
- Educación secundaria ( )
- Educación Básica Alternativa ( )
- Educación Secundaria de Adultos ( )

Que la información y documentos que adjunto son veraces.

Chepen,…………… de……………………………….del 2017.

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FIRMA DEL POSTULANTE