Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.RD DENGAN CVD HEMORAGIK

DI RUANG NHCU RSUP DR.MOH.HOSEIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Oleh:

Nama: Yola Lupita


NIM : 04021181320032

POGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSTAS SRIWIJAYA
2017
FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN Tanggal Pengkajian: 4 Desember2017


Nama : Ny. RD
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Baturaja
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 21 november 2017
No. Med-Rec : 1034436
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn
Pendidikan : SMP
Alamat :
Pekerjaan :

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Keluhan utama :
Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran dalam masa perbaikan. Pasien
tampak mampu membuka mata jika dipanggil
2. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga mengatakan adanya riwayat penyakit hipertensi sejak lama dan pasien
tidak teratur minum obat. Pasien masuk rumah sakit di Baturaja dan sempat dirawat
selama sehari lalu di rujuk di RSMH.

3. Riwayat penyakit sekarang :


Adanya penurunan kesadaran pada pasien dengan GCS: E3M4V3, yaitu pasien
dapat membuka mata jika dipanggil, pasien menghindari stimulus nyeri yang
diberikan, dan verbal pasien tidak dapat dikaji. Pasien sudah dirawat sejak tanggal
21 november 2017 di RSMH Palembang.
4. Diagnosa medis :
CVD Hemoragik + Hipertensi grade II

III. RIWAYAT BIOLOGIS


1. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan nasi dan lauknya, keluarga
mengatakan pasien makan habis 1 porsi yang disediakan
Setelah sakit : Pasien tidak terpasang NGT dan kebutuhan nutrisi pasien 250
cc makanan utama, dan makanan selingan 200 cc snack cair.
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami keluhan saat BAB maupun BAK.
BAB 1-2x/hari, dan BAK 3-4x/hari
Setelah sakit : Pasien bedrest ditempat tidur, BAK melalui kateter kurang
lebih 300-500 cc/3 jam. BAB menggunakan pampers dan tidak menentu.
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan, pasien dapat tidur 7-8 jam saat malam
hari
Setelah sakit : Pasien tampak lebih sering tertidur.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas dan latihan secara mandiri
Setelah sakit : Aktivitas dan latihan dibantu oleh perawat maupun keluarga,
seperti personal hygiene, oral hygiene, ROM pasif, kebutuhan nutrisi maupu
lainnya.
5. Pola bekerja :
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Setelah sakit : Pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya sehari-hari karena
sakit.

Pasien dapat dikatakan termasuk dalam kategori perawatan total care karena
selama di rawat harus membutuhkan bantuan perawat dalam perawatan sehari-hari
IV. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Ny. RD memiliki 3anak, dikeluarganya tidak memiliki riwayat hipertensi. Ny. RD


tinggal bersama suami dan ketiga anaknyha
Ket: : Pasien : laki-laki
: Perempuan : meninggal

V. ASPEK PSIKOLOGIS
 Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : Penurunan kesadaran
 Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini : Tidak dapat dikaji
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Tidak dapat dikaji
c. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak dapat dikaji
 Suasana hati : Tidak dapat dikaji
 Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Tidak dapat dikaji
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak dapat dikaji
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak dapat dikaji
d. Yang dilakukan jika stress : Tidak dapat dikaji
 Hubungan/komunikasi: Hubungan keluarga denga pasien harmonis
 Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tidak dapat dikaji
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : Keluarga mengatakan ya
c. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilakukan di RS: Keluarga sering
menyanyikan dan membacakan ayat-ayat keagamaan.
VI. PENGKAJIAN FISIK DARI HEAD TO TOE
(FOKUS DAN SESUAIKAN DENGAN PENYAKITNYA)
KEADAAN UMUM
 TB : 158 cm
 BB : 50 kg
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : apatis
GCS : E3M4V3
Refleks : Refleks fisiologis ada pada bagian sebelah kanan
Riwayat epilepsi kejang : Tidak ada
Trauma : Tidak dapat dikaji
SISTEM PENGLIHATAN
Bentuk : Simetris
Visus OD/OS : Tidak dapat dinilai
TIO : Tidak dapat dinilai
Palpebra : Simetris, tidak ada kelambatan kelopak
Pupil (bentuk, ukuran letak, reflek cahaya): Bentuk bulat, isokor, sklera tidak ikterik.
Konjungtiva : Tidak anemis
Akomodasi : Tidak dapat dikaji
Tanda Radang : Tidak ada
Alat bantu : Tidak ada
Riwayat Oprasi : Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
SISTEM PENDENGARAN
Reaksi Alergi : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada, pasien dapat mendengar suara jika dipanggil

SISTEM PERNAPASAN
Pola Napas : regular, RR: 22x/menit menggunakan oksigen canul 3L/menit
Suara Napas : vesikular
Sesak : Tidak tampak sesak
Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada
Nyeri : Tidak dapat dikaji
Trauma dada : Tidak dapat dikaji
SISTEM KARDIOVASKULER
HR : 88x/menit
Capilary Refilling : 3 detik
JVP : Tidak dikaji
Suara Jantung : S1 dan S2 lub dup
Edema : Tidak ada
Nyeri : Tidak
Palpitasi : Tidak ada
BAAL : Tidak ada
Perubahan warna kulit : Tidak ada
Kuku : Pucat, bersih
Clabbing finger : Tidak ada
Akral Dingin : Tidak
SISTEM PENCERNAAN
NUTRISI
Intake : Pasien mendapatkan diet cair makanan utama 250cc+50cc air
bilasan 3x/hari dan makanan selingan susu cair 200cc+50cc
air putih 2x/hari, selain itu cairan parenteral pasien NS 0,9%
60cc/jam
Output : Pengeluaran output pasien urine kurang lebih 300-500cc/3 jam
Jam 09.00 WIB didapatkan: Intake: 480ml, Output: 280ml,
Balance cairan: +200 ml
Nafsu Makan : Tidak dapat dikaji
Jenis Diet : BSB 250 cc dan snack cair 200cc
Mual muntah : Tidak dapat dikaji
ELIMINASI
BAB : Tidak menentu, pasien menggunakan pampers, sekali BAB
kurag lebih 100 ml.
BAK : Pasien menggunakan kateter
Keluhan/gangguan : pengeluaran urine banyak
Kateter : 300-500cc per 3 jam
SISTEM REPRODUKSI
GPA : G3P3Ao
Perdarahan : Tidak dapat dikaji
Keluhan : Tidak dapat dikaji
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Nyeri : Tidak dapat dikaji
Gangguan persendian : Pasien bed rest mengalami kelemahan tubuh
ROM : Pasif
Pergerakan ekstremitas : Terbatas
Kekuatan otot :2 2
1 1
SISTEM INTEGUMEN
Warna : Pucat
Integritas : Kulit kering
Turgor : Tidak elastis

VII. DATA PENUNJANG/ LABORATURIUM


a. Laboratorium (21 November 2017)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi
- Hemoglobin 10,3 g/dL 11,7-16,1 g/dL
- Eritrosit 4,80106/mm3 4,00-5,70 106/mm3
- Leukosit 11,3 103/mm3 4,73-10,89 103/mm3
- Hematokrit
33% 35-45%
- Trombosit
268 103/µL 189-436 103/µL

Kimia Klinik

Hati
17U/L 0-32 U/L
- SGOT/AST
9U/L 0-31 U/L
- SGPT/ALT
Ginjal:
- Ureum 40 mg/dL 16,6-48,5 mg/dL
- Kreatinin 1,78g/dL 0,50-0,90 mg/dL
Elektrolit
- Kalsium (Ca) 9,0mg/dL 8,4-9,7 mg/dL
- Natrium (Na)
- Kalium (K) 161mEq/L 135-155 mEq/dL
4,4mEq/L 3,5-5,5 mEq/L
b. Pemeriksaan diagnostik lainnya
CT Scan Kepala (25 November 2017):
Perdarahan subarachnoid yamg mengisi suici corticalis temporalis bilateral,
fissure sylvii kanan dan fisura interhemisfer. Bentuk dan posisi ventrikel lateralis
bilateral simetris. Ukuran ventrikel lateralis kanan dan kiri, serta ventrikel 3
tampak melebar, ventrikel 4 tampak normal

VIII. TERAPI SAAT INI


- Inj Citicoline 500 mg setiap 12 jam per IV
- Neurodex 1 tab setiap 24 jam per oral
- Laxodin syrup 15 cc setiap 8 jam per oral
- Inj Ranitidine 50 mg setiap 12 jam per IV
- Candesartan 16 mg setiap 24 jam per oral
- Tramadol 100 mg setiap 12 jam per IV
- Amcodipin 10 mg setiap 24 jam per oral
- HCT 1 tab setiap 24 jam per oral

IX. ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA POHON MASALAH
KEPERAWATAN

1. DS: Hipertensi Ketidakefektifan perfusi


Tekanan vaskuler melebihi jaringan serebral
- Keluarga mengatakan tekanan vaskuler otak
adanya riwayat penyakit
hipertensi sejak lama dan
pasien tidak teratur minum perdarahan pada ventrikel otak
obat
DO: penekanan pada area otak
(desakruang)
- GCS: E3M4V3
- Ibu mengalami penurunan
kesadaran penurunan suplai darah dan
- Tanda-tanda vital: O2 ke otak
TD : 150/90 mmHg
HR : 88 x/m
RR : 21 x/m Ketidakefektifan perfusi
T : 36,4 0C jaringan serebral
- Aktivitas pasien dibantu,
2. terjadi kelemahan otot Hematoma Defisit perawatan diri

Data Subjektif: Vasospasme arteri serebral


Tidak dapat dikaji Iskemik/ infark

Data Objektif: Defisit neurologi


1. Penurunan kesadaran
2. GCS E3M4V3 Defisit perawatan diri
3. ADLs dibantu oleh
perawat (total care)

3. Perdarahan arakhnoid/ Resiko injury


ventrikel otak
Data Subjektif:
Tidak dapat dikaji Hematoma serebral

Data Objektif: Penurunan kesadaran


1. Penurunan kesadaran
Resiko injury
2. GCS E3M4V3
3. Kaki pasien terkadang
bergerak tidak terkontrol

4. Hambatan mobilitas
fisik
DS: Tidak dapat dikaji

DO:

- Pasien bedrest terjadi


kelemahan tubuh
- Aktivitas dan latihan pasien
dibantu perawat maupun
keluarga
- Pasien termasuk kategori
perawatan total care
- Kekuatan otot : 2 2
3 2
Penekanan berat perfusi

berkurangnya perfusi pada


bagian frontalis

kerusakan neuromotorik

kelemahan otot progresif

Hambatan mobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penekanan pada area
otak (desak ruang)
2. Defisit perawatan diri
3. Resiko injury
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot progresif

X. PROSES KEPERAWATAN
Nama : Ny. RD Tanggal : 4 Desember2017
Diagnosa : CVD HEMORAGIK
DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN TINDAKAN
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Mengetahui
perfusi jaringan tindakan neurologic kecenderungan
serebral berhubungan keperawatan selama 2. Monitor tanda- tingkat
dengan penekanan 3x24 jam tanda vital kesadaran dan
pada area otak (desak diharapkan perfusi 3. Monitor status potensial
ruang) jaringan adekuat, cairan peningkatan
dengan kriteria 4. Letakkan kepala TIK dan
hasil: dengan posisi agak mengetahui
- Keadaan umum ditinggikan dan lokasi luar dan
baik dalam posisi netral kemajuan
- Tanda-tanda 5. Kolaborasi dalam kerusakan
vitas dalam batas pemberian obat sistem saraf
normal sesuai indikasi pusat
2. Memantau
keadaan umum
pasien
3. Mengetahui
keseimbangan
balance cairan
pasien antara
intake dan
output
4. Menurunkan
tekanan arteri
dengan
menigkatkan
sirkulas
5. Mengatasi
peningkatan
TIK dan
mencegah
adanya
gangguan
perfusi jaringan
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. lakukan oral 1. Menjaga
berhubungan dengan tindakan keperawa- hygien setiap hari kebersihan gigi
penurunan kekuatan tan 3x24 jam 2. mandikan pasien dan mulut
kebutuhan setiap hari 2. Menjaga
dan kesadaran
perawatan diri 3. jaga kebersihan kebersihan
pasien terpenuhi tempat tidur pasien badan
dengan kriteria setiap hari 3. Memberi rasa
hasil: 4. ganti diapers nyaman dan
- Kebersihan pasien setiap hari mencegah
tempat tidur 5. bantu pasien infeksi
dan makan melalui nasokomial
lingkungan NGT 4. Mencegah
pasien iritasi di bagian
terjaga yang terpasang
- Kebersihan diapers dan
dan kerapian mencegah bau
diri pasien 5. Pasien yang
terjaga mengalami
- Pasien tidak penurunan
bau
kesadaran diberi
makan via NGT
Resiko injury Setelah dilakukan 1. Memasang 1. Memasang
berhubungan dengan tindakan keperawa- side rail side rail dapat
tempat tidur meminimalisir
penurunan kesadaran tan 3x24 jam injury 2. Berikan kemungkinan
tidak terjadi dengan penjelasan terjadinya
kriteria hasil: pada pasien cidera
dan keluarga 2. Penjelasan
Pasien terbebas
atau kepada
dari cidera
pengunjung keluarga dapat
(injury)
adanya membuat
perubahan keluarga
status memahami
kesehatan dan bahwa pasien
penyebab mengalami
penyakit penurunan
3. Memasang kesadaran
restrain bila sehingga perlu
diperlukan pengamanan
ekstra agar
tidak terjadi
cidera
3. Restrain
meminimilasir
i kemungkinan
pasien
menciderai
diri sendiri dan
lingkungan.
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Monitoring vital 1. Mengetahui
fisik berhubungan tindakan sign per jam keadaan umum
dengan kelemahan keperawatan selama pasien
2. Memenuhi
otot progresif 3x24 jam tidak 2. Damping dan kebutuhan
terjadi hambatan bantu pasien saat sehari-hari
mobilitas dengan mobilisasi dan pasien
kriteria hasil: bantu memenuhi 3. Agar tidak
kebutuhan ADLs terjadi
- Pasien kekakuan pada
meningkat dalam 3. Anjurkan keluarga pasien
aktivitas fisik untuk ROM pasif
- Gerakan otot kepada pasien
mulai ada
peningkatan dari
level 1 ke level 2

XI. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Nama : Ny.RD Tanggal : 4 Desember 2017
Diagnosa : CVD Hemoragik
NO TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)

Ketidakefektifan Jam: 14.00WIB Jam 20.30


perfusi jaringan S : Tidak dapat dikaji
1. Monitor status neurologic
serebral
GCS: E3M4V3
berhubungan O:
E3: pasien membuka mata saat
dengan - GCS: E3M4V3
dipanggil E3: pasien membuka
penekanan pada
M4: menghindari stimulus saat mata saat dipanggil
area otak (desak
diberkan rangsangan nyeri M4: menghindari
ruang)
V3: pasien bergeming stimulus saat diberkan
rangsangan nyeri
Jam: 14.10WIB V3: pasien bergeming
Tanda-tanda vital:
2. Memonitor tanda-tanda vital setiap satu TD: 147/97 mmHg
jam RR: 22x/menit
TD: 150/90 mmHg Nadi: 96x/menit
RR: 21 x/menit suhu: 36,80C
Nadi: 88 x/menit SpO2: 100%
suhu: 36,40C - Intake: 610 ml
SpO2: 100% - Output: 1250 ml
- Balance cairan: -620 ml
- Posisi kepala
ditinggikan (Head Up
Jam: 15.00 WIB
150)
3. Memonitor status cairan pasien:
Intake: 550 ml
A:
Output: 840 ml
balance cairan: -360 ml Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

Jam: 15.15

4. Mengobservasi posisi kepala dengan P: Lanjutkan intervensi:


posisi agak ditinggikan dan dalam
posisi netral - Monitor status
neurologic
- Monitor tanda-tanda
vital
Jam 16.00 - Monitor status cairan
pasien
5. Melakukan pemberian obat injeksi - Posisi kepala
tramadol 100mg, citicoline 500 mg ditinggikan
neurodex 500mg peroral, dan laxadyn - Kolaborasi dalam
syrp 15 cc peroral. pemberian obat

Defisit Jam: 18.00 WIB Jam 20.30WIB


perawatan diri 1. Menjaga kebersihan tempat tidur Subjektif: Tidak dapat
berhubungan pasien setiap hari dengan mengganti dikaji
laken dan underpad
dengan
Respon: tempat tidur pasien tampak Objektif:
penurunan a. Badan pasien tampak
bersih
kekuatan dan bersih
2. Membantu pasien makan diet cair
kesadaran melalui per oral (setiap 4 jam) b. Diapers pasien sudah
Respon: Sudah diberikan diit cair 200 diganti
c. Tempat tidur tampak
ml,residu tidak ada, muntah tidak ada
bersih
d. Pasien sudah diberi
makan melalui per oral
Assessment: Defisit
perawatan diri
Planning: Lanjutkan
intervensi
a. Oral hygiene
b. Jaga kebersihan tempat
tidur pasien
c. Bantu beri makan diit
cair

Risiko injury Jam: 14.00 WIB Jam 07.30 WIB


berhubungan 1. Memasang side rail tempat tidur
Respon: side rail terpasang Subjektif: Tidak dapat
dengan
2. Memberitahu keluarga untuk tidak dikaji
penurunan Objektif: Side rail
menurunkan side rail atau memasang
kesadaran terpasang
kembali jika side rail terbuka
3. Jauhkan benda-benda berbahaya dari Assessment: Risiko injury
pasien Planning: pantau side rail

Hambatan Jam 14.30 Jam: 20.45WIB


mobilitas fisik 1. Memonitoring vital sign per jam S Tidak dapat dikaji
berhubungan TD: 146/95 mmHg O:
dengan RR: 21 x/menit - TTV:
kelemahan otot HR: 97x/menit TD: 148/96 mmHg
progresif suhu: 36,70C RR: 22x/menit
HR: 95x/menit
Jam 12.25 suhu: 36,40C
2. Mendamping dan membantu pasien saat - Kebutuhan pasien
mobilisasi dan memenuhi kebutuhan dibantu
ADLs - Keluarga tampak
melakukan ROM pasif
Jam 12.30 A: Hambatan mobilitas
3. Menganjurkan keluarga untuk ROM fisik
pasif kepada pasien
P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor vital sign
- Damping dan bantu
mobilisasi serta
kebutuhan ADLs
- Anjurkan keluarga
untuk ROM pasif

5 Desember 2017

NO TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)

Ketidakefektifan Jam: 08.00WIB Jam 13.00


perfusi jaringan S : Tidak dapat dikaji
6. Monitor status neurologic
serebral
GCS: E3M4V3
berhubungan O:
E3: pasien membuka mata saat
dengan 11. Monitor status
dipanggil neurologic
penekanan pada
M4: menghindari stimulus saat GCS: E3M4V3
area otak (desak
diberkan rangsangan nyeri E3: pasien membuka
ruang)
V3: pasien bergeming mata saat dipanggil
M4: menghindari
stimulus saat diberkan
Jam: 8.15 WIB
rangsangan nyeri
7. Memonitor tanda-tanda vital setiap satu V3: pasien bergeming
jam - Tanda-tanda vital:
TD: 150/90 mmHg TD: 147/97 mmHg
RR: 21 x/menit RR: 22x/menit
Nadi: 88 x/menit Nadi: 96x/menit
suhu: 36,40C suhu: 36,80C
SpO2: 100% SpO2: 100%
- Intake: 610 ml
Jam: 09.00WIB - Output: 1250 ml
- Balance cairan: -620 ml
8. Memonitor status cairan pasien:
- Posisi kepala
Intake: 550 ml
ditinggikan (Head Up
Output: 840 ml 300)
balance cairan: -360 ml

A:
Jam: 09.30 Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
9. Mengobservasi posisi kepala dengan
posisi agak ditinggikan dan dalam
posisi netral
P: Lanjutkan intervensi:

- Monitor status
Jam 10.00 neurologic
- Monitor tanda-tanda
10. Melakukan pemberian obat injeksi vital
citicoline 500 mg, neurodex 500mg - Monitor status cairan
peroral, dan laxadyn syrp 15 cc peroral. pasien
- Posisi kepala
ditinggikan
- Kolaborasi dalam
pemberian obat
Defisit Jam: 8.00 WIB Jam 13.30WIB
perawatan diri 1. Membantu pasien oral hygiene Subjektif: Tidak dapat
berhubungan 2. Menjaga kebersihan tempat tidur pasien dikaji
setiap hari dengan mengganti laken dan
dengan
underpad Objektif:
penurunan Respon: tempat tidur pasien tampak e. Badan pasien tampak
kekuatan dan bersih bersih
kesadaran 3. Membantu pasien makan diet cair f. Diapers pasien sudah
melalui per oral (setiap 4 jam) diganti
Respon: Sudah diberikan diit cair 200 g. Tempat tidur tampak
bersih
ml,residu tidak ada, muntah tidak ada
h. Pasien sudah diberi
makan melalui per oral
Assessment: Defisit
perawatan diri
Planning: Lanjutkan
intervensi
d. Oral hygiene
e. Jaga kebersihan tempat
tidur pasien
f. Bantu beri makan diit
cair

Risiko injury Jam: 08.10WIB Jam 14.00WIB


berhubungan 4. Memasang side rail tempat tidur
Respon: side rail terpasang Subjektif: Tidak dapat
dengan
5. Memberitahu keluarga untuk tidak dikaji
penurunan Objektif: Side rail
menurunkan side rail atau memasang
kesadaran terpasang
kembali jika side rail terbuka
6. Jauhkan benda-benda berbahaya dari Assessment: Risiko injury
pasien Planning: pantau side rail

Hambatan Jam 12.00 Jam: 14.00WIB


mobilitas fisik 4. Memonitoring vital sign per jam S Tidak dapat dikaji
berhubungan TD: 146/95 mmHg O:
dengan RR: 21 x/menit - TTV:
kelemahan otot HR: 97x/menit TD: 148/96 mmHg
progresif suhu: 36,70C RR: 22x/menit
HR: 95x/menit
Jam 12.25 suhu: 36,40C
5. Mendamping dan membantu pasien saat - Kebutuhan pasien
mobilisasi dan memenuhi kebutuhan dibantu
ADLs - Keluarga tampak
melakukan ROM pasif
Jam 12.30 A: Hambatan mobilitas
6. Menganjurkan keluarga untuk ROM fisik
pasif kepada pasien
P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor vital sign
- Damping dan bantu
mobilisasi serta
kebutuhan ADLs
- Anjurkan keluarga
untuk ROM pasif

6 Desember 2015

NO TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)

Ketidakefektifan Jam: 08.40 WIB Jam 13.15


perfusi jaringan S : Tidak dapat dikaji
12. Monitor status neurologic
serebral
GCS: E3M4V3
berhubungan O:
E3: pasien membuka mata saat
dengan - Monitor status
dipanggil neurologic
penekanan pada
M4: menghindari stimulus saat GCS: E3M4V3
area otak (desak
diberkan rangsangan nyeri E3: pasien membuka
ruang)
V3: pasien bergeming mata saat dipanggil
M4: menghindari
stimulus saat diberkan
rangsangan nyeri
Jam: 08.45 WIB V3: pasien bergeming
13. Memonitor tanda-tanda vital setiap satu
jam - Tanda-tanda vital:
TD: 150/90 mmHg TD: 147/97 mmHg
RR: 21 x/menit RR: 22x/menit
Nadi: 88 x/menit Nadi: 96x/menit
suhu: 36,40C suhu: 36,80C
SpO2: 100% SpO2: 100%
- Intake: 610 ml
- Output: 1250 ml
- Balance cairan: -620 ml
Jam: 09.00 - Posisi kepala
ditinggikan (Head Up
14. Memonitor status cairan pasien: 300)
Intake: 550 ml
Output: 840 ml
balance cairan: -360 ml A:

Ketidakefektifan perfusi
Jam: 09.15 jaringan serebral

15. Mengobservasi posisi kepala dengan


posisi agak ditinggikan dan dalam
P: Lanjutkan intervensi:
posisi netral
-
Monitor status
Jam 12.10 neurologic
- Monitor tanda-tanda
16. Melakukan pemberian obat injeksi
vital
tramadol 100mg, citicoline 500 mg
- Monitor status cairan
neurodex 500mg peroral, dan laxadyn
pasien
syrp 15 cc peroral.
- Posisi kepala
ditinggikan
- Kolaborasi dalam
pemberian obat
Defisit 4. Membersihkan badan pasien setiap Jam 07.30 WIB
perawatan diri hari dengan cara mengelap pasien Subjektif: Tidak dapat
berhubungan (dinas malam) dikaji
Respon: Setelah dibersihkan badan
dengan
pasien tampak bersih dan wangi Objektif:
penurunan i. Badan pasien tampak
5. Melakukan oral hygiene
kekuatan dan bersih
6. Menjaga kebersihan tempat tidur
kesadaran j. Diapers pasien sudah
pasien setiap hari dengan mengganti
diganti
laken dan underpad
k. Tempat tidur tampak
Respon: tempat tidur pasien tampak
bersih
bersih l. Pasien sudah diberi
7. Membantu pasien makan diet cair makan melalui per oral
melalui per oral (setiap 4 jam) Assessment: Defisit
Respon: Sudah diberikan diit cair 200 perawatan diri
ml,residu tidak ada, muntah tidak ada Planning: Lanjutkan
intervensi
g. Oral hygiene
h. Jaga kebersihan tempat
tidur pasien
i. Bantu beri makan diit
cair

Risiko injury 7. Memasang side rail tempat tidur Jam 07.30 WIB
berhubungan Respon: side rail terpasang
8. Memonitor penggunan restrain Subjektif: Tidak dapat
dengan
Respon: Restrain terpasang, PSM dikaji
penurunan Objektif: Side rail dan
kesadaran baik.
restrain terpasang
Assessment: Risiko injury
Planning: Hentikan
intervensi

Hambatan Jam 12.20 Jam: 13.30 WIB


mobilitas fisik S Tidak dapat dikaji
7. Memonitoring vital sign per jam
berhubungan O:
TD: 146/95 mmHg
dengan - TTV:
RR: 21 x/menit TD: 148/96 mmHg
kelemahan otot
HR: 97x/menit RR: 22x/menit
progresif
suhu: 36,70C HR: 95x/menit
suhu: 36,40C
- Kebutuhan pasien
Jam 12.25 dibantu
- Keluarga tampak
8. Mendamping dan membantu pasien saat melakukan ROM pasif
mobilisasi dan memenuhi kebutuhan A: Hambatan mobilitas
ADLs fisik

Jam 12.30 P: Lanjutkan intervensi:


- Monitor vital sign
9. Menganjurkan keluarga untuk ROM - Damping dan bantu
pasif kepada pasien mobilisasi serta
kebutuhan ADLs
- Anjurkan keluarga
untuk ROM pasif