0

CASE BASED DISCUSSION

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS

Oleh :

Ni Putu Dharmi Lestari (1302006207)

Pembimbing:

dr. I Nengah Artika, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

BRSUD TABANAN

2018
 1

CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI PARU

Nama / NIM: Ni Putu Dharmi Lestari / 1302006207

Pembimbing: dr. I Nengah Artika, Sp.P
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / BRSUD Tabanan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NWN
No. RM : 570103
Umur : 61 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Penebel
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 7 Maret 2018
Tgl Pemeriksaan : 12 Maret 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan rujukan puskesmas datang ke IGD BRSUD Tabanan dengan
keluhan sesak napas. Sesak napas mulai dirasakan oleh pasien sejak pagi hari.
Pasien merasakan sesak napas terus menerus. Keluhan sesak dikatakan seperti
memenuhi seluruh bagian dada. Keluhan sesak napas dikatakan menetap dan tidak
membaik meskipun pasien melakukan perubahan posisi tubuh. Keluhan sesak
napas dikatakan memberat saat pasien beraktivitas. Keluhan ini juga membuat
pasien susah tidur. Pasien mengatakan sudah mengalami sesak napas sejak 1 bulan
yang lalu dan pasien sudah ke praktek dokter swasta karena sesaknya ini. Keluhan
 2

sesak dikatakan tidak membaik. Keluhan saat ini adalah keluhan yang paling berat
dirasakan pasien.

Pasien juga mengeluhkan batuk. Keluhan batuk sudah dialami sejak 3 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan batuk terus-menerus, tidak ada
yang memperberat atau memperingan keluhan. Batuk dikatakan disertai dahak
berwarna putih kekuningan dan tidak disertai darah. Frekuensi dahak dikatakan
sama seperti biasanya kira-kira ada sekitar 1/4 gelas aqua sehari.

Keluhan demam juga dialami oleh pasien. Demam dialami sejak kurang lebih 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak ada mengukur suhunya. Keluhan
demam yang dirasakan hilang timbul, tidak sampai menggigil dan sudah semakin
membaik.

Keluhan penurunan berat badan juga dikatakan oleh pasien berat badan pasien
dikatakan turun kira-kira 2-3 kg. namun pasien tidak tahu jumlah kilogram
pastinya. Keluhan ini dikatakan karena pasien merasa tidak nafsu makan karena
sesaknya. Keluhan keringat malam hari disangkal oleh pasien. Tinggal bersama
orang TB juga disanglah oleh pasien.

Riwayat Penyakit Sebelumnya dan Pengobatan

Pasien mengatakan sudah sebulan merasakan keluhan sesak napas. Dan keluhan
saat ini adalah keluhan terberat yang pasien rasakan. Riwayat keluhan nyeri dada,
sesak saat tidur, tidur dengan diganjal bantal tinggi, berdebar yang megarah pada
penyakit jantung disangkal oleh pasien. Riwayat sering kencing, sering makan,
haus, dan penurunan berat badan tanpa penyebab pasti yang mengarah ke diabetes
mellitus juga disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat penyakit kulit yaitu
pasien sering menggaruk kakinta tanpa pasien sadari. Pasien juga tidak pernah
mengalami trauma atau kecelakaan. Riwayat keganasan di bagian tubuh lain
seperti tiroid, payudara dan lambung disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien megatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat diabetes, hipertensi, penyakit jantung dan ginjal dalam
 3

keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai petani di desanya. Pasien sehari-hari bekerja di sawah.
Pasien tidak memiliki riwayat merokok. Namun pasien tinggal bersama suami
yang perokok berat. Pasien mengatakan dulu dan hingga saat ini di rumahnya
memasak menggunakan kayu bakar dan sering terpapar asapnya. Riwayat minum-
minuman beralkohol disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital
Kondisi Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 32 kali/menit
Suhu aksila : 36,5o C

Pemeriksaan Umum
Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,
edema palpebra -/-
THT : sekret -/- , hiperemis pada faring (-), Tonsil T1/T1
Leher : JVP PR+0 cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Thorax
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas kiri : MCL sinistra
batas kanan : 1 cm medial PSL dekstra
Auskultasi : S1 tunggal S2 normal, reguler, murmur (-)
 4

Pulmo
Inspeksi : Gerak pernafasan simetris statis dan dinamis, sela iga
melebar (+), retraksi otot napas (-)
Palpasi : Vokal fremitus normal/normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Auskultasi : Vesikuler Ronki Wheezing
+ + - - - -
+ + + - - -
+ + - - + +
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-),
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas : akral hangat + + Edema tidak ada
+ +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Lengkap (7 Maret 2018)
Nilai
Parameter Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
MPV 4.29 fL 6.80 - 10.0 Rendah
RDW 12.2 % 11.6 - 14.8

LY# 1 10µ/&microL 1.00 - 4.00

NE# 7.12 10µ/&microL 2.50 - 7.50

EO# 0.17 10µ/&microL 0.00 - 0.50
BA# 0.10 10µ/&microL 0.0 - 0.1

Trombosit 291 10µ/&microL 150 - 440

MO# 0.60 10µ/&microL 0.10 - 1.20
 5

NE% 75.1 % 47 - 80

MO% 10.4 % 2.0 - 11.0

LY% 11.6 % 13 - 40
EO% 2.05 % 0.0 - 5.0

BA% 0.773 % 0.0 - 2.0

Leukosit 6.99 10µ/&microL 4.1 - 11.0
HGB 14.3 g/dL 13.5 - 17.5

HCT 43.9 % 41.0 - 53.0

MCV 84.54 fL 80.0 -

100.0
MCHC 12.2 g/dL 31 - 36 Rendah

MCH 27.6 Pg 26.0 - 34.0

Eritrosit 5.20 106/&microL 4.5 - 5.9

2. Kimia Klinik (7 Maret 2018)

Nilai
Parameter Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
AST/SGOT 51 U/L 11.00 - Tinggi
33.00
ALT/SGPT 33 U/L 11.00 -
50.00
BUN 20 mg/dL 8.00 -
23.00
Kreatinin 1.7 mg/dL 0.70 - 1.20 Tinggi
Glukosa 105 mg/dL 74-106

3. Rontgen Thorax (7 Maret 2018)

 6

Foto Thorax AP :

Cor : besar dan bentuk kesan normal,

aortic knob dilatasi (+), kalsifikasi (-)
Pulmo : Corakan bronchovaskuler
prominent, hyperaerated lung
Cephalisasi (-)
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tak tampak kelainan

Kesan:

Tak tampak cardiomegaly

V. Diagnosis
PPOK Eksaserbasi Akut Anthonisen Type II

VI. Penatalaksanaan
Non Farmakologi:
KIE:
 Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien.
 Edukasi pasien dan keluarga jika ini merupakan penyakit yang tidak bisa
disembuhkan namun dapat dikontrol agar tidak memburuk.
 Edukasi pasien dan keluarga jika pengobatan yang diberikan untuk
mengurangi keluhannya bukan untuk menyembuhkan.
Rencana terapi :
 IVFD RL + 1 amp aminophilin 20 tpm
 Paracetamol 500 mg IO tiap 8 jam
 N-asetylsistein 200 mg IO tiap 8 jam
 O2 4 lpm via nasal canul
 Methylprednisolon 62,5 mg tiap 12 jam
 Nebul combivent tiap 6 jam

Planning Diagnostic:
 Spirometri
 7

Monitoring:
 Keluhan
 Vital Sign