MAKALAH LOW BACK PAIN

OLEH :

1. ANDI AINUN ZULKIAH SURUR

2. NURVIANTI AULIA EKA S.
3. MUKRIMA TUNNISA
4. BONGKY FATAHILLAH
5. MEGA MULIANTI
6. NURUL AINI
7. NOERHANNA DASATI

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
2016
 Kata Pengantar
Bismillahirahmanirahim

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Tiada kata paling indah kami ucapkan selain alhamdulillahi rabbil alamin, sebagai rasa
syukur kepada Tuhan YME karena berkat rahmat dan karunia-Nyalah kami masih diberi
kesehatan dan kesempatan untuk menyelesaikan makalah ini yang berjudul “ Low Back Pain e.t.
Muscle Spasme“. Tak lupa pula kami haturkan salawat beserta taslim kepada nabi besar
Muhammad SAW dengan rahmatan lil alaminnya yang telah menghantarkan seluruh ummat di
pelosok bumi menuju zaman modern.

Dalam penulisan makalah ini, kami banyak mendapatkan bantuan dari dosen mata kuliah
Proses dan Pengukuran Fisioterapi. Oleh karena itu, pada kesempatan ini dengan segala
kerendahan hati, kami menyampaikan banyak terima kasih.
Harapan kami, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan semoga
bantuan, petunjuk, dorongan, dan pengorbanan yang telah diberikan memperoleh imbalan yang
berlipat ganda disisi AllahSWT, Amin....
Wassalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Makassar, 27 Agustus 2016

Penyusun
 Daftar Isi

Kata Pengantar ................................................................................................................................ 1

Daftar Isi ......................................................................................................................................... 3
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................... 4
A. Latar Belakang ..................................................................................................................... 4
B. Rumusan Masalah ................................................................................................................ 5
C. Tujuan dan Manfaat ............................................................................................................. 5
BAB II PEMBAHASAN ................................................................................................................ 6
A. Pengertian Low Back Pain dan Spasme Otot ...................................................................... 6
B. Tanda dan Gejala Low Back Pain ........................................................................................ 6
C. Etiologi Low Back Pain ....................................................................................................... 6
D. Patofisiologi Low Back Pain ............................................................................................... 7
E. Manifestasi Low Back Pain ................................................................................................. 8
F. Penatalaksanaan Low Back Pain ......................................................................................... 9
G. Faktor Resiko Low Back Pain ........................................................................................... 10
BAB III HASIL............................................................................................................................. 11
A. CHARTS ............................................................................................................................ 11
B. Diagnosis Fisioterapi ......................................................................................................... 15
C. Problem Fisioterapi ............................................................................................................ 15
D. Program Fisioterapi ............................................................................................................ 15
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta
(tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke
daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau
nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang
disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).
Nyeri pinggang bawah atau low back pain menurut perjalanan kliniknya
dibedakan menjadi dua yaitu adalah Acute low back pain dan Chronic low back pain.
Acute low back pain adalah rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, rentang
waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri
ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat
kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot,
ligamen dan tendon. Sedangkan Chronic low back pain adalah rasa nyeri yang
menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang menyerang berulang – ulang atau
kambuh lagi. Fase ini biasanya memilki onset yang berbahaya dan sembuh pada
waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoartritis,
rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertabralis dan tumor. Disamping
hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik yang juga dapat
dikaitkan LBP seperti, trauma, infeksi, neoplasma, degenerasi, konginetal. (Bima,
2009)
Banyak jenis pekerjaan yang mengharuskan seseorang bekerja dalam posisi
duduk dalam jangka waktu lama sepanjang hari dengan mengandalkan kekuatan
punggung, yang juga dapat terjadi pada mahasiswa, sewaktu mengikuti kuliah di
kampus. Nyeri pinggang bawah banyak diderita oleh beberapa kalangan, dimana
menurut Cailliet sekitar 80 persen dari setiap orang dalam masa hidupnya pernah
mengalaminya, tanpa mengenal perbedaan jenis kelamin, tingkat sosial, pekerjaan
atau jabatan. (Suharto, 2008)
Setiap tahun 1,5 juta orang berobat ke dokter karena nyeri pinggang bawah.
Empat diantara setiap Lima orang akan menderita serangan hebat nyeri pinggang
bawah pada suatu saat, dan kebanyakan berlangsung lebih dari seminggu. Seorang
diantara dua puluh pasien dengan keluhan nyeri pinggang bawah perlu mengunjungi
dokter ahli di rumah sakit. Sekiar sepuluh persen penduduk penderita sakit pinggang
bawah yang menjadi kronis sepanjang hayat, sedang hampir separuh dari jumlah
pasien dengan masalah pinggang bawah perlu istirahat. Dalam era pembangunan
sumber daya manusia kita wajib memikirkan bagaimana proses belajar mengajar bisa
menciptakan mahasiswa yang mempunyai wawasan yang luas serta handal dalam
setiap persaingan yang muncul dalam mencari pekerjaan. Hal ini bisa terwujud
dengan antara lain perbaikan sarana belajar yang nyaman selama proses perkuliahan.
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian low back pain dan spasme otot ?
2. Bagaimana tanda dan gejala low back pain ?
3. Bagaimana etiologi low back pain ?
4. Bagaimana patofisiologi low back pain ?
5. Apa manifestasi klinis low back pain ?
6. Bagaimana penatalaksanaan low back pain ?
7. Bagaimana faktor dan resiko low back pain ?

C. Tujuan dan Manfaat

1. Mengetahui pengertian low back pain dan spasme.
2. Mengetahui tanda dan gejala low back pain.
3. Mengetahui etiologi dan patofisiologi low back pain.
4. Mengetahui manifestasi klinis untuk low back pain.
5. Mengetahui penatalaksanaan, faktor dan resiko low back pain.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Low Back Pain dan Spasme Otot

Low back pain adalah nyeri kronik didalam lumbal, biasanya disebabkan oleh
terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus pulposus,osteoartritis dari
lumbal sacral pada tulang belakang. Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah adalah
suatu sensasi nyeri yang dirasakan pada daerah lumbasakral dan sakroiliakal atau pada diskus
intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, nyeri pinggang bawah ini sering
disertai penjalaran ketungkai sampai kaki.
Low back pain dapat berupa rasa sedikit pegal sampai nyeri sekali, sakit ini dapat timbul
secara mendadak ataupun secara perlahan-lahan dalam waktu beberapa jam sampai beberapa
hari. Rasa sakit dapat dirasakan pada tubuh bagian belakang, dari tulang iga terakhir sampai
bagian bawah bokong dan juga dapat menjalar ketungkai.
Spasme atau kejang adalah kontraksi otot tak sadar. Yang berlangsung dalam beberapa
waktu dan timbul dengan sendirinya.

B. Tanda dan Gejala Low Back Pain

 Gangguan pada otot dan jaringan sekitarnya
 Gangguan pada saraf tulang belakang
 Trauma tulang belakang, dan kelainan tulang belakang.

C. Etiologi Low Back Pain

1) Perubahan postur tubuh biasanya karena trauma primer dan sekunder.

2) Trauma primer seperti : Trauma secara spontan, contohnya kecelakaan.
3) Trauma sekunder seperti : Adanya penyakit HNP, osteoporosis, spondilitis, stenosis
spinal, spondilitis,osteoartritis.
4) Ketidak stabilan ligamen lumbosacral dan kelemahan otot.
5) Prosedur degenerasi pada pasien lansia.
6) Penggunaan hak sepatu yang terlalu tinggi.
7) Kegemukan, keseleo dan merokok.
8) Mengangkat beban dengan cara yang salah.
9) Terlalu lama pada getaran.
10) Gaya berjalan dan duduk terlalu lama.
11) Kurang latihan (oleh raga).
D. Patofisiologi Low Back Pain
Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi
sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai
system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh
sejumlah faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap
stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi
seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons
hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut
sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang
kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan
mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal, sel-sel mast, folikel rambut dan
kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast
dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari
cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system
saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat
meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan
substansi prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang
menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai
inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam
konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat.
Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana
agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan.
Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan
organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan
sensasi nyeri.
Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis
dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit
vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi
faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan
yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan
menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu
menstabilkan tulang belakang.
Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur,
 masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat
nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua.
Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus.
Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus
intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5
dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan
diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika
keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf
tersebut.

E. Manifestasi Low Back Pain

Secara praktis manifestasi klinis diambil dari pembagian berdasarkan sistem anatomi:
1. LBP Viscerogenik
Tipe ini sering nyerinya tidak bertambah berat dengan adanya aktivitas maupun
istirahat. Umumnya disertai gejala spesifik dari organ viseralnya. Lebih sering
disebabkan oleh faktor ginekologik, kadang-kadang didapatkan spasme otot
paravertebralis dan perubahan sudut ferguson pada pemeriksaan radiologik, nyeri ini
disebut juga nyeri pinggang akibat referred pain.
2. LBP Vaskulogenik
Tahap dini nyerinya hanya sakit pinggang saja yang dirasakan, nyeri bersifat nyeri
punggung dalam, nyeri sering menjalar kebokong, belakang paha, dan kedua tungkai,
nyeri sering menjalar kebokong, belakang paha, dan kedua tungkai. Nyeri tidak
timbul karena adanya stress spesifik pada kolumna vertebralis (membungkuk, batuk
dan lain-lain). Diagnosa ditegakkan apabila ditemukan benjolan yang berpulpasi.
3. LBP Neurogenik
Nyeri sangat hebat, bersifat menetap, sedikit berkurang pada saat bediri tenang,
terutama dirasakan pada saat malam hari. Nyeri dapat dibangkitkan dengan aktivitas,
dan rasa nyeri berkurang saat penderita berbaring, sering didapat kompresi akar saraf,
ditemukan juga spasme otot paravertebralis.
4. LBP Spondilogenik
Yang sering ditemukan adalah :
a. HNP : Nyeri disertai iskialgia, dirasakan sebagai nyeri pinggang, menjalar
kebokong, paha belakang tumit sampai telapan kaki.
b. Miofasial : Nyeri akibat trauma pada otot fasia atau ligamen, keluhan berupa
nyeri daerah pinggang, kurang dapat dilokasikan dengan tepat, timbul
 mendadak waktu melakukan gerakan yang melampau batas kemampuan
ototnya.
c. Keganasan : Tumor ganas pada daerah vertebrae dapat bersifat primer atau
sekunder. Pada foto rontgen terlihat adanya destruksi, pemeriksaan laboratorium
terlihat adanya peningkatan alkalifostase.
d. Osteoporotik : Terjadi pada lansia terutama wanita, nyeri bersifat pegal atau
nyeri radikuler karena adanya fraktur kompresi sebagai komplikasi osterporosis
tulang belakang.
5. LBP Psikogenik
Keluhan nyeri hebat tidak seimbang dengan kelainan organik yang ditemukan,
penderita memilih suatu mekanisme pembelaan terhadap ancaman rasa amannya
dengan menghindarkan diri bila tidak melakukan hal tertentu. Keadaan ini akan
menyebabkan otot-otot dalam keadaan tegang sehingga meningkatkan spasme otot
dan timbul rasa nyeri.

F. Penatalaksanaan Low Back Pain

1. Tirah baring : Tempat tidur dengan alat yang keras dan rata untuk mengendorkan otot
yang spasme, sehingga terjadi relaksasi otot maksimal. Dibawah lutut diganjal batal
untuk mengurangi hiperlordosis lumbal, lama tirah baring tidak lebih dari 1 minggu.
2. Medika mentosa : Menggunakan obat tunggal atau kombinasi dengan dosis
semiminimal mungkin, dapat diberikan analgetik non-steroid, muscle relaxant,
tranguilizer, anti depresan atau kadang-kadang obat blokade neuratik.
3. Fisioterapi : Dalam bentuk terapi panas, stimulasi listrik perifer, traksi pinggul, terapi
latihan dan ortesa (kovset).
4. Psikoterapi : Diberikan pada penderita yang pada pemeriksaan didapat peranan
psikopatologi dalam timbulnya persepsi nyeri, pemberian psikoterapi dapat
digabungkan dengan relaksasi, hyprosis maupun biofeedback training.
5. Akupuntur : Kemungkinan bekerja dengan cara pembentukan zat neurohumoral
sebagai neurotras mitter dan bekerja sebagai activator serat intibitor desenden yang
kemudian menutup gerbang nyeri.
6. Terapi operatik : Dikerjakan apabila tindakan konservatif tidak memberikan hasil
yang nyata, atau kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik,
ataupun adanya gangguan spinger.
7. Latihan : Latihan perlu dilakukan dengan hati-hati dan terarah agar tidak
memperburuk keadaan, dapat dimulai pada hari ke 2 dan ke 3 kecuali jika
penyebabnya adalah herniasi diskus.
G. Faktor Resiko Low Back Pain
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis,
merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang,
membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan
faktor psikososial (Bimariotejo, 2009). Sifat dan karakteristik nyeri yang
dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk,
nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai (Idyan, 2008). Nyeri ini terdapat pada
daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka,
koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki (Bimariotejo,
2009).
 BAB III
HASIL
Kasus : Seorang lelaki berumur (30 tahun) mengalami nyeri pinggang sejak 1 minggu
yang lalu dikarenakan mengangkat beban yang terlalu berat.
Data Diri Pasien
Nama : Alexander Aco
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10
Agama : Islam
Pekerjaan : Office boy
Hobby : Bermain bola
Status : Menikah
A. CHARTS
1. C ( Chief Of Complaint)
Apakah keluhan utama bapak ?
Nyeri pada pinggang bagian kanan
2. H ( History Taking)
 Sejak kapan terjadi ?
1 minggu yang lalu
 Bisakah bapak menceritakan proses terjadinya ?
Pada saat saya bekerja, secara terburu-buru saya mengangkat barang yang berat.
Tiba-tiba setelah saya berdiri saya merasa sangat sakit dibagian pinggang bagian
kanan.
 Apa yang menyebabkan punggung ibu sakit?
Saya tidak tahu, tiba-tiba saja punggung saya sakit waktu mengangkat barang
berat lalu saya merasakan sakit yang amat sangat
 Sejak kapan ibu merasakan sakit?
Saya sudah merasakan sakit punggung sejak 5 hari yang lalu
 Apakah nyerinya muncul sekali-kali atau sering?
Sakitnya muncul sekali-kali saja, hanya pada saat saya melakukan banyak
pekerjaan
 Apakah ada posisi atau gerakan yang akan menambah nyerinya?
Sakitnya bertambah pada saat saya bekerja lama dan pada saat saya menggendong
bayi terlalu lama dan
 Apakah ada posisi atau gerakan yang akan menambah nyerinya?
Pada saat saya berbaring
 Apakah nyerinya menjalar?
Iya, Nyeri sampai ke kaki
 Bagaimana nyerinya? Seperti ditusuk-tusuk/terbakar?
Seperti ditusuk-tusuk
 Pada saat batuk atau bersin apa nyerinya bertambah?
Tidak.
 Apakah ibu sudah pernah ke Dokter sebelumnya?
Tidak pernah
 Apa ibu diperiksa radiologi dan laboratorium?
Tidak
 Apa ibu punya riwayat penyakit?
Tidak, saya hanya sakit pinggang dari dulu.
 Bagaimana aktifitas sehari-hari ibu?
Sangat Terganggu.
 Ada keluhan lain?
Tidak.
3. A (Assimetry)
a. Inspeksi
- Statis :
 Anterior : ekspresi wajah terlihat menahan nyeri, postur tubuh
terlihat semi flexi trunk – lateral flexi sinistra, warna dan tekstur
kulit sedikit kemerahan pada bagian yang cedera, SIAS bagian
dextra lebih tinggi dibandingkan sinistra, gangguan pernapasan,
 Posterior : postur tubuh terlihat scoliosis, SIPS bagian dextra lebih

tinggi, scapula bagian dextra lebih tinggi dibanding sinistra,

 Lateral : postur tubuh terlihat kyposis.

- Dinamis : * Pasien datang tanpa bantuan orang lain
*Saat berjalan pasien terlihat membungkuk dan condong ke
kiri.
* Pasien terlihat memegang pinggangnya yang cedera.
* Pasien duduk dengan hati – hati dimana bagian sebelah
kiri yang duduk terlebih dahulu lalu bagian sebelah kanan
(yang mengalami cedera )
b. Tes Orientasi :
 Pasien diminta untuk mengambil barang yang berada dibawah.
 Pasien diminta untuk mengambil barang yang disimpan pada tempat yang
tinggi.
 Pasien diminta untuk batuk
 Pasien diminta untuk mengedang

c. Palpasi :
 Suhu bagian pinggang yang cedera terasa panas
 Ada oedem.
 d. PFGD
Gerakan Aktif Pasif TIMT
Flexi lumbal Nyeri Nyeri
Extensi lumbal Nyeri
Lateral flexi lumbal (R) Nyeri
Lateral flexi lumbal (L) Sedikit Nyeri
Rotasi (R) Nyeri
Rotasi (L) Nyeri
Flexi hip Nyeri
Extensi hip Nyeri

4. R (Restriktive)
a. ROM : keterbatasan pada gerakan flexi-extensi dan lateral flexi dextra-
sinistra lumbal
b. ADL : dressing, toiletting, dan seks.
c. Pekerjaan : terhambat karena tidak bisa bergerak secara bebas
d. Rekreasi : terhambat karena tidak bisa bermain bola.
5. T (Tissue Impairment)
 Muskulotedinogen : Spasme M. erector spine
 Osteoarthrogen : -
 Neurogen : -
 Psikogen : Cemas, karena pekerjaan terhambat.
6. S (Spesific Test)
a. VAS
b. ROM Test dan MMT
c. Tes Motorik
 Reaksi ADL
 Reaksi Keseimbangan
 Reaksi Asosiasi
d. Tes sensasi.
B. Diagnosis Fisioterapi
“ Gangguan fungsi lumbal akibat nyeri pinggang bawah e.t. muscle spasme erector
spine 1 minggu yang lalu “

C. Problem Fisioterapi
- Primer : Spasme otot
- Sekunder : - Keterbatasan ROM
- Nyeri
- Muscle weakness
- Kecemasan
- Gangguan postur
- Kompleks : Gangguan ADL ( toileting, dressing, dan
seks).

D. Program Fisioterapi
Problem Modalitas Terpilih Dosis
Gangguan Kecemasan Komunikasi Terapeutik F: 3x/minggu
I: Pasien fokus
T: Kontak langsung
T: 5-10 menit
Nyeri Interferensi F : 3x/minggu
I: 30 mA
T: Co Planar
T: 5 - 10 menit
Spasme Otot IR F: 3x/minggu
I:
T: Kontak langsung
T: 5 – 15 menit
 Friction F: 3x/minggu
I: 3x repetisi
T: kontak langsung
T: 5 menit
Keterbatasan ROM Exercise F: 3x/minggu
I: 8x hitungan 3x repetisi
T: Promex
T: 30 detik
Gangguan Postur Exercise F : 3x / minggu
I : 8x hitungan 3x repetisi
T : Bugnet Exercise
T : 3 Menit
Gangguan ADL Exercise F : 3x/minggu
I : Semampu pasien
T : ADL (toileting,
dressing, dan seks)
T: semampu pasien.