Anda di halaman 1dari 20

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

IMPLEMENTASI DOKUMEN
NO EP DOKUMEN Wawancara Wawancara. staff Observasi lap Bukti Dokumen KEBIJAKAN PANDUAN SPO
P/K
HP Kebijakan tentang hak  Ada SPO dan
K pasien dan keluarga sesuai
1 dilapangan
1 Para Pimpinan RS  Tanyakan pada Direktur  Bukti Kebijakan Tanyakan Pada
bekerja sama /Wadir/mamager upaya rumah sakit Direktur Direktur/Wadir/Manager
melindungi dan untuk melindungi & mengedepankan  Benner Regulasi tentang upaya RS
mengedepankan HPK HPK melindungi dan
 Adakah pertemuan untuk membahas mengedepankan HPK
HPK
2 Para Pimpinan RS  Tanyakan pada Direktur  Bukti leaflet Tanyakan Pada
memahami UU yg /Wadir/Manager apa yang diketahui Direktur/Wadir/Manager
mengatur HPK dalam tentang HPK sesuai UU tentang HPK
hub dg komunitas yg  Sebutkan 10 hak pasien
dilayani
3 RS menghormati HPK Tanyakan:  Tanyakan pada petugas pendaftaran Pelaksanaan  TTD diform HPK dan Tanyakan pada petugas Tanyakan pada petugas Tanyakan pada
untuk menentukan Apakah cara menjelaskan tentang HPK kepada  Amati cara di lembar orientasi Pelayanan Adakah Pelayanan Adakah petugas
informasi apa saja yg mendapat P/K. petugas DRM Kebijakan yang Panduan yang mengatur Pelayanan
berhub dg pelayanan informasi  Tanyakan pada petugas Pelayanan pendaftaran  Leatlet menyebutkan tentang tentang untuk Adakah SPO yang
yg boleh disampaikan tentang hak Kapan & kepada siapa informasi bisa menjelaskan  Privasi pasien untuk menentukan menentukan informasi mengaturnya
mereka yg disampaikan  Amati Cara disampaikan sewaktu informasi apa saja yg apa saja yg berhub dg
berhub dg  Tanyakan pada petugas Pendaftaran Perawat operan jaga berhub dg pelayanan yg pelayanan yg boleh
informasi cara menghormati kerahasiaan medis menginformasi boleh disampaikan disampaikan
pelayanan yg kan HPK pada misalnya kebijakan privasi
boleh pasien pasien
disampaikan
4&5 Kebijakan & Prosedur  Tanyakan pada petugas Pelayanan Apa Amati Cara Tanyakan pada petugas
yg berkaitan dengan tanggung jawab mereka dalam Petugas Pelayanan Adakah
HPK dan dapat melindungi hak pasien memberikan Kebijakan yang
menjelaskan tanggung pelayanan menyebutkan tentang
jawab mereka dalam pasien untuk menentukan
melindungi hak informasi apa saja yg
pasien berhub dg pelayanan yg
boleh disampaikan
1.1 
1  Proses identifikasi Tanyakan  Tanyakan pada petugas pendaftaran Pelaksanaan  Form permintaan  Tanyakan pada petugas Tanyakan pada petugas Tanyakan pada
dan menghormati apakah P/K apakah tahu cara mengidentifikasi dan  Amati cara kerja pelayanan pelayanan Adakah pelayanan Adakah Adakah petugas
nilai2 dan pernah ditanya menghormati nilai nilai dan kepercayaan petugas  Bukti MOU kebijakan cara melakukan Panduan tentang pelayanan
kepercayaan pasien identitas pasien /keluarga pendaftaran identifikasi dan identifikasi dan Adakah Adakah
&keluarga pasien  Tanyakan Petugas perawatan/kebidanan  Amati cara menghormati nilai2 & menghormati nilai2 & SPO tentang
cara memperoleh pelayanan kerohanian petugas kepercayaan, tunjukkan kepercayaan, tunjukkan identifikasi dan
Pada P/K non dan tim kerohanian keperawatan  Tanyakan juga pada tim menghormati
muslim dan kebidanan Kerohanian nilai2 &
tanyakan dalam bekerja kepercayaan,
haknya tunjukkan
2  Staff cara  Tanyakan pada tim Rukti jenazah  Amati cara kerja  Form serah terima Tanyakan pada petugas Tanyakan pada petugas Tanyakan pada
mempraktekkan memperoleh memperagakan Cara mempersiapkan tim kerohanian jenazah pelayanan Adakah pelayanan Adakah Adakah petugas
proses tsb & pelayanan rukti jenazah dan rukti  kebijakan cara melakukan Panduan tentang pelayanan
memberikan kerohanian  Cara melaksanakan rukti jenazah identifikasi dan identifikasi dan Adakah Adakah
pelayanan yang Dan rukti jenazah/pemulasaraan menghormati nilai2 & menghormati nilai2 & SPO tentang
menghormati nilai jenazah kepercayaan, tunjukkan kepercayaan, tunjukkan identifikasi dan
dan kepercayaan menghormati
pasien nilai2 &
kepercayaan,
tunjukkan

1.1.1 RS mempunyai Tanyakan Pada  Tanyakan pada tim kerohanian cara  Amati proses  Bukti MOU & Pelaks
proses untuk P/K non merespon sebelum memberikan pelayanan Bukti pelaksanaan
1 merespon muslim pelayanan kerohanian pelatihan
kerohanian
permintaan yang kemudahan  Tanyakan pada tim rukti jenazah cara  bukti rukti jenazah
bersifat rutin atau memperoleh memberikan layanan  Laporan Visite
komplek yang pelayanan rukti/pemulasaraan jenazah Kerohanian
berkenaan dengan  Tanyakan pada tim kerohanian proses  Jadwal Petugas Jaga
agama atau pelayanan harian dan kondisi tertentu Kerohanian
dukungan spiritual  Laporan Pelaksanaan
2 RS merespon  Tanyakan pada tim kerohanian adakah  Tanyakan pada  Bukti MOU
permintaan yang mendukung pelaksanaan pelayanan tim kerohanian
permintaan untuk kerohanian
keperluan dukungan
agama dan spiritual
pasien

1.2 
1 Staff Tanyakan pada  Tanyakan pada Petugas pendaftaran Pelaksanaan Form terisi Cek di DRM Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang cara Ada SPO dan
mengidentifikasi pasien cara memberikan informasi tentang  Amati cara kerja Formulir permintaan menyebutkan tentang pelaksanaan privasi sesuai
harapan dan /keluarga privasi pasien saat menjelaskan petugas Privasi Pasien Form terisi pelayanan pasien pasien dilapangan
kebutuhan privasi bagaimana Persetujuan umum pendaftaran menghormati privasi
selama pelayanan cara petugas  Tanyakan pada dokter cara menjaga  Amati cara pasien
dan pengobatan memberikan privasi pasien petugas
informasi keperawatan
pelayanan dan kebidanan
dalam bekerja
 Amati cara kerja
dokter
2 Keinginan pasien Tanyakan pada  Tanyakan Petugas keperawatan Pelaksanaan
untuk privasi pasien kebidanan dan petugas penunjang medis  Amati cara
dihormati pada /keluarga cara menjaga privasi pasien pada waktu petugas
setiap wawancara apakah ditanya wawancara klinis, keperawatan
klinis tentang cara anamneses,pemeriksaan maupun px dan kebidanan
,pemeriksaan,prose memperoleh penunjang dan transportasi dalam bekerja
dur/pengobatan privasi pasien  Tanyakan pada dokter dimana  Amati cara kerja
dan transportasi konsultasi dilaksanakan dokter
1.3
1 RS menentukan  Tanyakan pada Direktur tentang  Pamlet PEringatan
tingkat tanggung pengelolaan harta benda pasien
jawab nya selama dirawat
terhadap milik  Tanyakan pada Petugas
pasien keperawatan/kebidanan
mengetahui cara pasien
memperoleh perlindungan harta
bendanya (khususnya untuk pasien
yang tidak mampu melindungi harta
bendanya)
2 Pasien Tanyakan  Tanyakan pada Petugas Pendaftaran Amati cara  Form terisi Tunjukkan Kebijakan Tunjukkan Panduan Tunjukkan SPO
memperoleh pada mampu menjelaskan Cara kerja petugas yang menyebutkan tentang cara dan sesuai
informasi tentang pasien menginformasikan perlindungan pendaftaran tentang cara mengatur pelaksanaan serah dilapangan
tanggung jawab /keluarga harta benda pasien Amati cara penyimpanan barang terima serta tata cara
rumah sakit sudahkah petugas berharga pasien yang penyimpanan harta
dalam melindungi memperoleh keperawatan tidak mampu menjaga benda pasien
barang milik informasi dan kebidanan nya
pasien tentang dalam bekerja
penyimpanan
harta benda
selama
dirawat
3 Barang milik Tanyakan P/K  Tanyakan pada Petugas Keamanan Pelaksanaan  Tempat
pasien dilindungi kapan harta mengetahui cara pasien Amati cara penyimpanan
apabila rumah benda memperoleh perlindungan harta kerja petugas Daftar harta benda
sakit mengambil mereka bendanya (khususnya untuk pasien pendaftaran yang dititipkan
alih tanggung dilindungi yang tidak mampu melindungi harta Amati cara
jawab atau apabila bendanya) kerja satpam
pasien tidak dapat
melaksanakan
tanggung jawab
1.4

1 RS mempunyai Tanyakan Tanyakan pada Petugas pelayanan Pelaksanaan  Form terisi Tanyakan Kebijakan Tanyakan Panduan Tanyakan SPO
proses untuk pada cara memberikan perlindungan Amati cara  Dokumen yang menyebutkan tentang cara dan sesuai
melindungi pasien pasien kepada pasien dari kekerasan fisik petugas implementasi : tentang perlindungan pelaksanaan dilapangan
dari kekerasan /keluarga jam keperawatan  Buku Tamu pasien dari kekerasan perlindungan pasien
fisik kunjung RS dan kebidanan pengunjung RS fisik dari kekerasan fisik
dalam bekerja diluar jam besuk
 Kartu tunggu
 Buku tamu RS
2 Bayi,anak2,manul Tanya pada Petugas keperawatan Amati cara Daftar pasien yang
a dll yang /kebidanan cara melindungi pasien kerja satpam perlu perlindungan
dikurangi/tdak dari kekerasan fisik
mampu
melindungi
dirinya sendiri
menjadi perhatian
dalam proses ini

3 Individu yang Tanya pada Petugas Keamanan cara


tidak memiliki melindungi pasien dari kekerasan
identitas fisik
diperiksa
4 Lokasi terpencil Tanya pada Petugas keperawatan Amati
atau terisolasi di /kebidanan /KEamanan cara petugas
monitor melindungi pasien dari kekerasan melakukan
fisik dan kapan melakukan monitor monitoring
di daerah terpencil
1.5  SPO perlindungan  Tanyaka n pada Petugas Keamanan Pelaksanaan  Bukti perlindungan Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
terhadap daftar pasien yang memerlukan Amati cara Daftar kelompok menyebutkan tentang cara pelaksanaan sesuai
kekerasan fisik perlindungan dari kekerasan fisik petugas beresiko daftar pasien yang perlindungan pasien dilapangan
 Tanyakan pada Petugas keperawatan  Data pasien memerlukan dari kekerasan fisik
keperawatan /kebidanan dan kebidanan kelompok beresiko perlindungan
mengetahui daftar pasien yang dalam bekerja kekerasan fisik
memerlukan perlindungan dari Amati cara
kekerasan fisik kerja satpam
1 RS  Tanyaka Direktur /Wadir/manager Amati cara Form identifikasi di
mengidentifikasi cara RS melakukan identifikasi petugas DRM
kelompok keperawatan
beresiko dan kebidanan
dalam bekerja

2 Anak2 individu  Tanyaka Direktur /Wadir/manager Amati cara  Bukti perlindungan


cacat usila & kel cara RS melakukan identifikasi petugas Daftar kelompok
lain diidentifikasi anak2 ,cacat,usila pendaftaran beresiko
untuk dilindungi dalam bekerja

3 Staff memahami  Tanyakan pada Petugas Amati cara


tanggung jawab keperawatan /kebidanan petugas
dalam proses mengetahui daftar pasien yang keperawatan
perlindungi memerlukan perlindungan dari dan kebidanan
kekerasan fisik dalam bekerja

1.6  Informasi tentang   


pasien adalah
rahasia
1 Pasien Tanyakan  Tanyakan pada petugas pelayanan Amati cara  Form Persetujuan Tanyakan Kebijakan Tanyakan Panduan tanyakan SPO
memperoleh pada secara acak cara menghormati petugas umum dan HPK yang menyebutkan tentang cara dan sesuai
informasi tentang pasien kerahasiaan informasi kesehatan pendaftaran tentang upaya RS untuk pelaksanaan menjaga dilapangan
pembukaan dan /keluarga pasien dalam bekerja menjaga kerahasiaan kerahasian pasien
kerahasiaan apakah sudah informasi kesehatan
informasi tentang dijelaskan pasien
pasien sesuai UU oleh petugas
tentang
membuka
rahasia
tentang
pasien
2  Pasien diminta I P/K apa  Tanyakan Petugas pendaftaran Amati cara  Form Persetujuan
dimintai sudah bagaimana proses permintaan petugas umum dan HPK
persetujuan untuk dimintai persetujuan pasien untuk membuka pendaftaran
persetujuan informasi yang bukan merupakan
membuka dalam bekerja
rahasia kedokteran kesehatan
informasi yang untuk
membuka 
tidak tercakup
dalam UU informasi
yang tidak
tercakup
dalam UU

3  RS menghormati  Tanyakan Petugas Pelayanan upaya Pelaksanaan  Form sumpah simpan


kerahasiaan untuk menjaga rahasia informasi  DRM rahasia untuk petugas
informasi kesehatan tersimpan non medis
kesehatan pasien  Tanyakan pada dokter dimana dalam  Daftar petugas yang
konsultasi dilaksanakan sudah di sumpah
tempat
 Form persetujuan
tertutup pasien membuka
 Tempat informasi terisi
penyimpan
an
terpenuhi
HP  Kebijakan Tanyakan  Tanyakan pada petugas pendaftaran Pelaksanaan  Bukti telah melakukan Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
K2  Panduan pada P/K secara acak Cara melakukan Amati cara komunikasi efektif menyebutkan tentang cara komunikasi efektif sesuai
 SPO komunikasi apakah komunikasi efektif berkomunika  Usulan Pelatihan staff pelaksana dilapangan
dilibatkan si semua staff Komunikasi efektif pelayanan mampu
efektif untuk  Tanyakan pada dokter bagaimana
Kerangka Acuan
mendorong dalam proses cara melibatkan pasien dalam secara acak melakukan Komunikasi
 Laporan pelaksanaan
keterlibatan pelayanan proses pelayanan Amati cara efektif untuk
pelatihan
pasien dan  Tanyakan pada petugas  Daftar staff terlatih
mendorong melibatkan
keluarganya petugas/keperawatan/kebidanan Melibatkan  Sertifikat P/K dalam pelayanan
dalam proses cara melibatkan dalam proses P/K dalam  Evaluasi dan tindak
pelayanan pelayanan proses lanjut
layanan  Bukti pelaksanaan
pelatihan

1 Kebijakan dan Tanyakan  Tanyakan kepada dokter bagaimana 
Prosedur untuk kepada P/K cara melibatkan pasien dalam
mendukung dan apakah proses pelayanan.
mendorong dilibatkan
ketelibatan pasien dalam proses
pelayanan
2 Kebijakan dan Tanyakan  Tanyakan pada DPJP memahami dan Pelaksanaan  Form Second opinion Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
prosedur pada P/K mengerti hak pasien untuk Amati cara terisi dalam DRM menyebutkan tentang cara memperoleh sesuai
bertujuan untuk apakah tahu memperoleh second opinion berkomunika  Daftar pasien yang staff pelaksana Second opinion dan dilapangan
tidak cara  Tanyakan Staff Keperawatan si semua staff menginginkan Secon pelayanan Rumah sakit cara melaksanakannya
menimbulkan rasa memperoleh /kebidanan cara memfasilitasi secara acak opinion memfasilitasi
takut untuk second pasien yang menghendaki second Amati cara pasien/keluarga yang
mencari second opinion opinion petugas menghendaki second
opinion dan memberikan opinion
kompromi dalam kesempatan
pelayanan mereka second
baik di dalam opinian
maupun diluar RS
3 Staff dberikan  
pelatihan dalam
pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur serta
peran mereka
dalam mendukung
partisipasi pasien
dan keluarganya
dalam proses
asuhan
2.1  Kebijakan Tanyakan  Tanyakan pada pendaftaran Cara Pelaksanaan  Bukti pelaks pada  Ada Kebijakan yang  Ada Panduan Ada SPO dan
/Panduan/ SPO pada P/K petugas pendaftaran menjelaskan  Amati petugas DRM menyebutkan tentang cara sesuai
tentang RS apakah tahu dengan bahasa yang mudah menginform  Bukti memberikan tentang tata cara pelaksanaan & dilapangan
member tahu P/K cara apa difahami tentang hak pasien asikan informasi form DPJP memberikan pemberian
dg bahasa yang rencana  Tanyakan pada DPJP tentang cara informasi informasi
mudah dimengerti terapi/tindak menjelaskan Diagnosis, rencana dan diagnosis, rencana Diagnosis, rencana
tentang diagnosis, an di RS proses pelayanan terapi/tindakan dan proses dan proses
rencana dan serta perkembangan pasien setiap pelayanan pelayanan
proses pelayanan hari terapi/tindakan terapi/tindakan
akan  Tanyakan pada Direktur serta serta
diinformasikan mensosialisasi kepada DPJP tentang perkembangan perkembangan
materi tersebut pasien setiap hari pasien setiap hari

1 P/K memahami Tanyakan  Tanyakan kepada dokter bagaimana   


bagaimana & kepada P/K dan kapan mereka menjelaskan
kapan mereka apakah mengenai kondisi medis dan
akan dijelaskan mereka diagnosis pasien.
tentang kondisi mendapatkan
medis dan penjelasan
diagnosis pasti mengenai
bila perlu kondisi medis
dan
diagnosis.
2 P/K memahami    
bagaimana &
kapan mereka
akan dijelaskan
tentang rencana
pelayanan dan
pengobatan
3 P/K memahami    
bagaimana &
kapan
persetujuan akan
diminta dan
proses bagaimana
cara
memberikannya
4 P/K memahami    
hak mereka
untuk
berpartisipasi
dalam keputusan
pelayanan,bila
mereka
menghendaki
 Kebijakan Tanyakan  Tanyakan Dokter DPJP/dokter yang Pelaksanaan  Bukti persetujuan Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
/Panduan/SPO pada P/K ditunjuk memberikan informasi  Amati petugas /penolakan tindakan menyebutkan tentang cara staff pelaksana sesuai
tentang panduan apakah tahu Rencana tindakan yang akan menginform kedokteran staff pelaksana pelayanan memberikan dilapangan
persetujuan cara apa dilakukan dan menginformasikan asikan pelayanan memberikan informasi sebelum
tindakan tindakan di resiko yang mungkin terjadi informasi sebelum pasien/keluarga
kedokteran RS  Staff Keperawatan memfasilitasi pasien/keluarga menyatakan
pelaksanaannya menyatakan persetujuan/penolakan
persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
tindakan kedokteran
2.1.1   
1 P/K memahami  Tanyakan pada DPJP tentang cara Pelaksanaan  Materi penjelasan Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
bagaimana menjelaskan hasil pemeriksaan Amati petugas  formulir pemberian menyebutkan tentang cara pelaksanaan & sesuai
mereka akan /tindakan yang tidak terduga/sesuai menginformasi penjelasan/edukasi tata cara memberikan pemberian informasi dilapangan
dijelaskan tentang harapan kan informasi tentang HPK tentang HPK
 leaflet
mereka akan
diberitahu dan
siapa yang
penjelasan
tentang hasil
pelayanan dan
pengobatan
2 P/K memahami  
bagaimana
mereka akan
dijelaskan tentang
mereka akan
diberitahu dan
siapa yang
penjelasan hasil
yang tidak
diantisipasi dari
pelayanan dan
pengobatan
2.2  
1  Informasi  Tanyakan pada DPJP bagaimana Pelaksanaan  Formulir penolakan Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
hak penghentian meng edukasi dan menginformasi  Amati petugas pengobatan di DRM menyebutkan tentang cara pelaksanaan & sesuai
pengobatan tentang penyakitnya kepada menginformasi  Data pasien yang Petugas yang pemberian informasi dilapangan
pasien /keluarga apabila dilakukan kan melakukan memberikan informasi tentang penolakan
penghentian pengobatan,baik akibat penolakan tentang hak pasien pengobatan
maupun alternative lain pengobatan melakukan
penghentian
pengobatan
2  Rumah sakit  Tanyakan kepada DPJP bagaimana Amati  Formulir Rencana
memberitahukan cara memberikan edukasi mengenai pelaksanaan Pelayanan dan
pasien dan konsekuensi dari keputusan mereka. pemberikan Informed Consent
keluarganya informasi
tentang oleh petugas.
konsekuensi dari
keputusan mereka
3  Rumah sakit  Tanyakan kepada DPJP mengenai Amati 
memberitahukan cara pemberian edukasi atau pelaksanaan
pasien dan informasi mengenai tanggung jawab pemberian
keluarganya P/K yang berkaitan dengan informasi
tentang tanggung keputusan penolakan atau oleh petugas
jawab mereka penghentian pengobatan.
berkaitan dengan
keputusan
tersebut.
4  Rumah sakit  Tanyakan kepada DPJP apakah Amati 
memberitahukan memberikan edukasi mengenai pelaksanaan
pasien dan alternatif pelayanan dan pengobatan pemberian
keluarganya apabila P/K menolak atau edukasi oleh
tentang menghentikan tindakan yang dokter
tersedianya diberikan oleh dokter
alternatif
pelayanan dan
pengobatan
2.3  Panduan /SPO  Tanyakan pada Dokter DPJP/dokter Pelaksanaan  Formulir penolakan Ada Panduan tentang Ada SPO dan
penolakan yang ditunjuk memberikan cara Amati petugas Resusitasi (DNR) di cara pelaksanaan & sesuai
resusitasi (DNR) meng informasi kan kepada pasien menginformasi DRM pemberian informasi dilapangan
yang menolak resusitasi kan  Data pasien yang tentang pasien DNR
 Tanyakan pada perawat/bidan cara menginginkan DNR
memfasilitasi pasien yang
menginginkan DNR
1  Rumah sakit  Tanyakan kepada perawat Amati  Formulir DNR
telah bagaimana langkah yang dilakukan langkah
menetapkan apabila pasien menolak pelayanan perawat saat
posisinya pada resusitasi? ada pasien
saat pasien yang menolak
menolak pelayanan
pelayanan resusitasi
resusitasi dan
membatalkan
atau mundur dari
pengobatan
bantuan hidup
dasar.
2  Posisi rumah  
sakit sesuai
dengan norma
agama dan
budaya
masyarakat,
persyaratan
hukum dan
peraturan.
2.4  Panduan/SPO  Tanyakan Kepada perawat/bidan Amati  Skala nyeri Ada Panduan tentang Ada SPO dan
assesmen nyeri cara melakukan assessment nyeri Pelaksanaan  Bukti assessment cara pelaksanaan sesuai
 SPO pelayanan pasien RJ/IRNA assessment dalam DRM assessment nyeri dan dilapangan
kedokteran  Tanyakan Kepada perawat/bidan nyeri awal managemen nyeri
tentang melaporkan kepada Dokter DPJP Pelaksanaan
manajemen nyeri hasil assessment nyeri, DPJP managemen
melakukan Assesment ulang nyeri ulang
 Tanyakan Kepada perawat/bidan
melaksanakan managemen nyeri
pasien sesuai advis DPJP
1  Rumah sakit  Tanyakan kepada perawat/bidan Amati  Formulir Assesment
menghormati dan cara melakukan asessment nyeri. pelaksanaan Nyeri
mendukung hak asessment
pasien dengan cara nyeri oleh
asesmen petugas
manajemen nyeri
yang sesuai
2  Staf rumah sakit   
memahami
pengaruh pribadi,
budaya dan sosial
pada hak pasien
untuk melaporkan
rasa nyeri, serta
pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri
secara akurat.
2.5  Panduan  Tanyakan Dokter DPJP/dokter yang Amati  Bukti pelaksanaan Ada Panduan tentang Ada SPO dan
pelayanan pasien ditunjuk bagaimana memberikan Pelaksanaan pada Dokumen cara pengelolaan sesuai
tahap terminal motivasi pada pasien dan keluarga memberi Rekam medis pasien stadium dilapangan
 SPO pelayanan dalam stadium terminal edukasi  Bukti visite terminal
pasien tahap  Tanyakan Kepada perawat/bidan Pelaksanaan kerohanian
terminal cara memberikan kenyamanan visite
pasien dalam stadium terminal kerohanian
 Tanyakan Kepada Tim kerohanian
cara memberikan motivasi pasien
stadium terminal
1  Rumah sakit  Tanyakan kepada perawat/bidan  
mengetahui bahwa pelayanan apa saja yang diberikan
pasien yang kepada pasien tahap terminal
menghadapi
kematian
mempunyai
kebutuhan yang
unik
2  Staf rumah sakit  Tanyakan kepada perawat/bidan Amati 
menghargai hak cara pelaksanaan pemenuhan langkah
pasien yang kebutuhan pasien terminal sesuai pemenuhan
sedang dengan kebutuhan masing-masing kebutuhan
menghadapai pasien. pasien
kematian, memiliki terminal oleh
kebutuhan yang petugas
unik dan
dinyatakan dalam
proses asuhan
HP  Panduan /SPO  Tanyakan Direktur proses Amati Bukti pelaksanaan pada
K3 penyelesaian penanganan konflik Pelaksanaan Dokumen Rekam
komplain,  Tanyakan Staff terkait cara upaya medis
keluhan, konflik mengelola complain /keluhan tahap penyelesaian Laporan kasus
atau perbedaan awal tingkat dini komplian
pendapat pasien  Tanyakan Staff humas dalam Penyelesaian
dan keluarga berkoordinasi pada pihak terkait lanjutan
untuk bersama-sama menyelesaikan
permasalahan .
1  Pasien diberitahu  Tanyakan kepada staff pendaftaran Amati Bukti pelaksanaan pada
tentang proses mengenai cara P/K menyampaikan Pelaksanaan Dokumen Rekam
menyampaikan keluhan, komplain atau perbedaan upaya medis
keluhan, konflik pendapat. penyelesaian Laporan kasus
atau perbedaan tingkat dini komplian
pendapat.
2  Keluhan, konflik  Tanyakan kepada staff pendaftaran
dan perbedaan cara mengetahui permasalahan yang
pendapat diselidiki menimbulkan keluhan, konflik dan
rumah sakit perbedaan pendapat.
3  Keluhan, konflik,  Tanyakan kepada manajer pelayanan Amati
dan perbedaan cara penyelesaian masalah keluhan, Pelaksanaan
pendapat yang konflik dan perbedaan pendapat upaya
timbul dalam penyelesaian
proses pelayanan tingkat
ditelaah rumah lanjutan
sakit
4  Pasien dan bila Tanyakan  Tanyakan kepada manajer pelayanan
perlu keluarga ikut kepada P/K cara mereka mengikutsertakan P/K
serta dalam proses apakah dalam proses penyelesaian keluhan,
penyelesaian diikutsertaka konflik atau perbedaan pendapat.
n saat
penyelesaian
keluhan,
konflik atau
perbedaan
pendapat.
5  Kebijakan dan 
prosedur
mendukung
konsistensi
pelayanan.
HP  Kebijakan  Tanyakan Staff Pelayanan cara Amati Dokumentasi di CPPT Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
K4 /Panduan /SPO mengidentifikasi nilai nilai dan Pelaksanaan : menyebutkan tentang cara identifikasi nilai sesuai
tentang kepercayaan pasien sebelum dan Identifikasi Identifikasi nilai nilai nilai kepercayaan dilapangan
identifikasi nilai- selama member pelayanan Hari tanggl dan kepercayaan pasien pasien
nilai dan tindakan
kepercayaan Hari tanggal
pasien dalam pulang
pelayanan
1  Staf memahami  
peran mereka
dalam
mengidentifikasi
nilai-nilai dan
kepercayaan pasien
maupun
keluarganya serta
bagaimana nilai
dan kepercayaan
tersebut dihormati
di dalam proses
asuhan.
2  Staff memahami  
peran mereka
dalam melindungi
hak pasien dan
keluarga.
HP  Kebijakan  Tanyakan pada petugas pendaftaran Pelaksanaan Leaflet/banner hak
K5 Panduan/SPO cara menjelaskan tentang HPK Amati cara dan tanggung jawab
tentang kepada P/K petugas pasien
pemberian  Tanyakan pada Direktur upaya pendaftaran
informasi hak dan rumah sakit untuk mengedepankan menjelaskan
tanggung jawab HPK Amati Cara
pasien Perawat
menginforma
sikan HPK
pada pasien
1  Informasi secara 
tertulis tentang hak
dan tanggung
jawab pasien
diberikan kepada
setiap pasien .
2  Pernyataan tentang 
hak dan tanggung
jawab pasien juga
ditempel atau bisa
diperoleh dari staf
rumah sakit pada
setiap saat.
3  Rumah sakit 
mempunyai
prosedur untuk
menjelaskan
kepada pasien
tentang hak dan
tanggung jawabnya
bila komunikasi
secara tertulis tidak
efektif dan tidak
sesuai.
HP  Kebijakan Tanyakan  Tanyakan kepada Dokter Pelaksanaan  Daftar tindakan yang
K6 Panduan/SPO pada P/K DPJP/dokter yang ditunjuk Amati cara memerlukan
persetujuan apakah sudah memberikan informasi pasien petugas informed concent
tindakan dijelaskan sebelum tindakan kedokteran pendaftaran  IC terisi lengkap
kedokteran sebelum  Tanyakan Petugas menjelaskan
tindakan perawatan/kebidanan cara pasien
memperoleh inform consent
sebelum tindakan
Dokumen informed  Tanyakan kepada Dokter Pelaksanaan  Bukti memberikan Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
consent DPJP/dokter yang ditunjuk tentang Amati cara informasi menyebutkan tentang cara staff pelaksana sesuai
 Formulir tindakan yang memerlukan inform petugas  form Bukti staff pelaksana pelayanan memberikan dilapangan
persetujuan/ consent waktu persetujuan pelayanan memberikan informasi sebelum
penolakan  Tanyakan Petugas menjelaskan /penolakan tindakan informasi sebelum pasien/keluarga
perawatan/kebidanan tentang kedokteran pasien/keluarga menyatakan
tindakan yang memerlukan inform menyatakan persetujuan/penolakan
consent persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
tindakan kedokteran
1 Rurnah sakit telah  
menjabarkan dengan
jelas proses informed
consent dalam
kebijakan dan
prosedur.
2 Staf yang ditunjuk  
dilatih untuk
melaksanakan
kebijakan dan
prosedur tersebut.
3 Pasien memberikan  
informed consent
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur.
6.1  Kebijakan  Tanyakan kepada Dokter Pelaksanaan  Bukti memberikan Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
Panduan/SPO DPJP/dokter yang ditunjuk tentang Amati cara informasi menyebutkan tentang cara staff pelaksana sesuai
tentang panduan/SPO memberikan petugas  form Bukti staff pelaksana pelayanan memberikan dilapangan
pemberian informasi pasien sebelum tindakan waktu persetujuan pelayanan memberikan informasi sebelum
informasi kedokteran menjelaskan /penolakan tindakan informasi sebelum pasien/keluarga
termasuk rencana kedokteran pasien/keluarga menyatakan
pengobatan menyatakan persetujuan/penolakan
persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
tindakan kedokteran

1  Pasien diberikan  
penjelasan dan
rencana
pengobatannya
dari elemen a s/d
h
2  Pasien mengenal  
identitas para
dokter dan praktisi
yang lain yang
bertanggung
jawab melayani
mereka.
3  Ada proses untuk  
menanggapi
permintaan
tambahan
informasi dari
pasien tentang
tanggung jawab
praktisi untuk
pelayanannya
 Panduan/SPO Tanyakan P/K  Tanyakan kepada Manager Pelaksanaan Dokumen rekam medis Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
tentang siapa dokter Pelayanan medis cara menetapkan Amati cara  Penetapan DPJP menyebutkan tentang cara staff pelaksana sesuai
penetapan DPJP yang DPJP petugas  Bukti pemberian staff pelaksana pelayanan memberikan dilapangan
merawat  Tanyakan DPJP apakah sudah waktu informasi pelayanan memberikan informasi sebelum
memperkenalkan diri kepada P/K menjelaskan perencanaan informasi sebelum pasien/keluarga
 Tanyakan Petugas pelayanan oleh DPJP pasien/keluarga sebelum memperoleh
perawatan/kebidanan cara memperoleh pelayanan pelayanan
menentukan DPJP
6.2  Kebijakan Tanyakan P/K  Tanyakan kepada Dokter Pelaksanaan  Formulir
Panduan/SPO siapa yang DPJP/dokter yang ditunjuk tentang Amati cara persetujuan/penolak
tentang saja yang cara memberikan informasi pasien petugas an tindakan
persetujuan memberikan sebelum tindakan kedokteran waktu kedokteran
tindakan persetujuan  Tanyakan Staff menjelaskan
kedokteran Keperawatan/kebidanan siapa saja
yang bisa memberikan persetujuan
tindakan kedokteran
1  Rumah sakit  
mempunyai
prosedur untuk
informed
consent yang
diberikan oleh
orang lain
2  Prosedur  
tersebut sesuai
dengan undang-
undang, budaya
dan adat istiadat.
3  Orang lain selain  
pasien yang
memberikan
persetujuan
dicatat dalam
rekam medis
pasien.
6.3  Kebijakan Tanyakan P/K  Tanyakan pada Staff pendaftaran Pelaksanaan  Formulir persetujuan Ada Kebijakan yang Ada Panduan tentang Ada SPO dan
Panduan/SPO siapa cara menginformasikan kepada Amati cara umum menyebutkan tentang cara staff pelaksana sesuai
tentang memberikan pasien /keluarga yang akan petugas staff pelaksana pelayanan memberikan dilapangan
penjelasan dan persetujuan memperoleh pelayanan tentang hal waktu pendaftaran informasi sebelum
persetujuan pengobatan hal yang perlu diketahui dan menjelaskan memberikan informasi pasien/keluarga
umum(general disetujui pasien/keluarga sebelum sebelum memperoleh
concent) pasien/keluarga pelayanan
memperoleh pelayanan
1  Pasien dan  
keluarganya
diberi penjelasan
tentang lingkup
dari persetujuan
umum, apabila
cara ini dipakai
oleh rumah
sakit.
2  Rumah sakit  
telah
menetapkan
bagaimana
persetujuan
umum, bila
dipakai,
didokumentasika
n di dalam rekam
medis pasien
6.4  Kebijakan /  Tanyakan kepada Dokter Pelaksanaan Formulir
Panduan/SPO operator/anestesi /dokter yang Amati cara persetujuan/penolakan
tentang informed ditunjuk tentang cara memberikan petugas tindakan kedokteran
consent informasi pasien sebelum tindakan waktu
kedokteran menjelaskan
 Tanyakan Staff
Keperawatan/kebidanan cara
mendokumentasikan inform
consent
1  Rumah sakit 
telah menetapkan
bagaimana
persetujuan umum,
bila dipakai,
didokumentasikan di
dalam rekam medis
pasien
2  Persetujuan 
didapat sebelum
anestesia (termasuk
sedasi yang moderat
dan dalam)
3  Persetujuan 
didapat sebelum
penggunaan darah
atau produk darah
4  Persetujuan 
didapat sebelum
pelaksanaan tindakan
dan pengobatan yang
berisiko tinggi.
5  ldentitas 
petugas yang
memberikan
penjelasan kepada
pasien dan
keluarganya dicatat di
dalam rekam medis
pasien
6  Persetujuan 
didokumentasikan di
rekam medis pasien
disertai tanda tangan
atau catatan dari
persetujuan lisan
6.4.1  Tanyakan kepada Manager Form terisi Daftar
Pelayanan daftar tindakan yang tindakan yang
memerlukan inform consent memerlukan inform
consent
 Dokumentasi rapat
pembahasan daftar
tersebut
1 Rumah sakit telah 
menyusun daftar
tindakan dan
pengobatan yang
memerlukan
persetujuan terpisah
2 Daftar tersebut 
dikembangkan atas
kerjasama dokter dan
profesional lain yang
memberikan
pengobatan dan
melakukan tindakan.
7.  Kebijakan  Tanyakan pada petugas rumah sakit Amati adakah Dokumen: Ada Kebijakan yang
Panduan/SPO adakah mahasiswa praktek atau mahasiswa  Formulir pemberian menyebutkan tentang
tentang penelitian di RS Nirmala suri praktek/pene informasi rumah sakit tidak
pemberian litian  Formulir persetujuan menjadi lahan
informasi mengikuti penelitian pendidikan dan
termasuk penelitian
mendapatkan
hasil penelitian
yang menyangkut
pengobatan
pasien

7.1  Kebijakan/Pandu
an/SPO tentang
menyertakan
pasien dalam
suatu penelitian,
pemeriksaan/
investigasi atau
clinical trial
 Dokumen:
Formulir
persetujuan
/ penolakan
penelitian,
pemeriksaa
n/
investigasi
atau clinical
trial
8  Kebijakan/Pandu
an/SPO tentang
keikut sertaan
pasien dalam
penelitian klinis
Dokumen:
 Dokumen
pemberian
informasi kepada
pasien
keterlibatan
dalam penelitian
klinis
 Formulirpersetuj
uan/ penolakan
keikut sertaan
dalam penelitian
klinis

9  SK Komite
/panitia etik
penelitian
 Kebijakan,
Pedoman
pengorganisasian
komite etik
penelitian
 Program kerja
komite etik
penelitian
 Bukti
pengawasan
penelitian
10  Kebijakan/Pandu
an/SPO
pelayanan
donasi /
transplantasi
organ
 Dokumenin
formasitentangta
tacarauntukmen
yumbang organ
tubuhdanjaringa
ntubuhlainnya
11  Kebijakan/Pandu
an/SPO tentang
donasi/
transplantasi
organ
Dokumen:
 Formulir
persetujuan/peno
lakan donor/
transplantasi
 Bukti
Kerjasama
dengan lembaga
kemasyarakatan
(misal Bank
Mata)

Anda mungkin juga menyukai