Anda di halaman 1dari 6

Format Asuhan Keperawatan Keluarga

A. Pengkajian (tanggal : ………………………………)


I. Data Umum
1. Kepala keluarga (KK) :
2. Alamat dan No. Telepon :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
5. Komposisi Keluarga :
6.
Status Imunisasi
Hub
N Na J Hepatiti Campa Ket
Kelg Umur Pddk Polio DPT
o ma K BCG s k
KK
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

7. Tipe keluarga :
8. Suku bangsa :
9. Agama :
10. Status sosial ekonomi keluarga :
11. Aktivitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga


1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. Data Lingkungan


1. Karakteristik rumah
Denah rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
3. Mobilitas geografis keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga
IV. Struktur Keluarga
1. Struktur peran
2. Nilai atau norma keluarga
3. Pola komunikasi keluarga
4. Struktur kekuatan keluarga

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi ekonomi
2. Fungsi mendapatkan status sosial
3. Fungsi pendidikan
4. Fungsi sosialisasi
5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Fungsi religius
7. Fungsi rekreasi
8. Fungsi reproduksi
9. Fungsi afeksi

VI. Stres dan Koping Keluarga


1. Stresor jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor
3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu anggota keluarga


Head to toe melalui anamnese dan pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi

VIII. Harapan Keluarga

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga


I. Analisis dan Sistesis Data
No Data Penyebab Masalah
1 Subjektif :

Objektif :

2 Subjektif :
~
Objektif :

3 Subjektif :

Objektif :

II. Perumusan Diagnosis Keperawatan


No Diagnosis Keperawatan
1
2
3

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan


No Kriteria Skor Pembenaran

1 Sifat masalah /3 x 1= ….

Kemungkinan masalah dapat /2 x 2= ….

diubah /3 x 1= ….

Potensial masalah untuk dicegah /2 x 1= ….
Menonjolnya masalah
Total skor

IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan


Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2
3

V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga


Diagnosa keperawatan : …………………………………………
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi

VI. Implementasi
Tgl & R aktu No.DP Implementasi

LAPORAN PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
1.1 Data yang diperlukan dikaji lebih lanjut
1.2 Masalah Keperawatan

II. Rencana Keperawatan


2.1 Diagnosa
2.2 Tujuan Umum (Kegiatan hari ini)
2.3 Tujuan Khusus

III. Rencana Kegiatan


3.1 Metode
3.2 Media dan Alat
3.3 Waktu dan Tempat
3.4 Kriteria Evaluasi

CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN


I. Latar Belakang
1.1. Karakteristik Keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula analisa konsep yang
terkait dengan data.
1.2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan
diagnosa keperawatan.
1.3. Masalah keperawatan keluarga

II. Proses Keperawatan


II.1Diagnosa Keperawatan Keluarga
II.2Tujuan Umum dan Tujuan khusus

III. Implementasi Tindakan Keperawatan


III.1 Metode
III.2 Media dan Alat
III.3 Waktu dan Tempat

IV. Kriteria Evaluasi


IV.1 Kriteria Struktur
IV.2 Kriteria Proses
IV.3 Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)