BAB I

STATUS PENDERITA

1.1 IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Tn. CA
Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Remban
Agama : Islam
Suku Bangsa : Rupit
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 10 Juli 2017
No. RM : 013058

1.2 ANAMNESIS (Alloanamnesis, 10 Juli 2017 Pukul 12.45 WIB)

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran secara tiba-tiba.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 4 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang berbaring di tempat tidur
tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan kaki kiri disertai kehilangan
kesadaran. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan
isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Penderita tidak demam. BAK lebih sering dari biasanya, > 3x kali sehari,
terutama pada malam hari. BAB tidak ada keluhan. Selama beberapa hari terakhir penderita
mengalami penurunan nafsu makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penderita pernah mengami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan sejak 3 tahun
yang lalu karena sakit stroke.

- Riwayat darah tinggi (+) sejak 15 tahun yang lalu. Tekanan darah tertinggi 200/100
mmHg, TD harian TDS 140-150 mmHg, TDD 80-90 mmHg. Penderita tidak rutin
minum obat.

4
 - Riwayat sakit kencing manis (+), baru diketahui 1 bulan SMRS, kadar gula darah 249
mg%. Sejak 3 bulan terakhir, penderita mudah lapar dan sering merasa haus. Pasien
makan lebih banyak dari porsi biasanya. Penderita juga mengeluh lebih sering BAK
terutama pada malam hari.

- Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal

- Riwayat sakit ginjal disangkal

- Riwayat kejang sebelumnya disangkal

- Riwayat asma, alergi makanan dan obat-obatan disangkal

- Riwayat gangguan penglihatan (misalnya, pandangan kabur) disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga sangkal

- Riwayat keluarga yang menderita epilepsi atau kejang berulang disangkal

- Riwayat asma, alergi makanan dan obat-obatan dalam keluarga disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

PRIMARY SURVEY (Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Juli 2017 di IGD RSUD
Rupit)
A : Stridor (-), gurgling (-), snoring (-), hoarseness (-)
B : RR 28x/m pola pernafasan torakoabdominal
Support: O2 10 L/menit dengan rebreathing mask
C : TD 190/110 mmHg
Nadi 96 x/m isi dan tegangan cukup
D : Kesadaran : to Pain (E2M4V2)
E : Clear
BSS : 39 mg/dl

Status Internus (Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Juli 2017, pukul 10.30 WIB)
Kesadaran : GCS = 10 (E3M5V2)
Tekanan Darah : 130/80 mmHg

5
Nadi : 102 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
Suhu Badan : 37,0º C
Pernapasan : 25 kali/menit, torakoabdominal
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 29,3 kg/m2

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, RC +/+
Leher : JVP (5-2) cmH2O, massa (-)
Cor : HR = 102 kali/menit, murmur (-), gallop (-), BJ I&II normal
Pulmo : Vesikuler +/+ normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, distensi (-) BU (+) normal.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema
Genitalia : Tidak diperiksa

Status Neurologikus
N III : Pupil bulat, isokor, Ø 3mm/3mm, RC +/+
N VII : Plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggal
N XII : Belum dapat dinilai

Lengan kanan Lengan Kiri Tungkai kanan Tungkai kiri

Gerakan Kurang Kurang Kurang Kurang
Kekuatan 1 3 1 3
Tonus
Klnus - -
Ref. Fisiologis
Ref. Patologis Babinsky (+) Babinsky (+)

Fungsi Sensoris : Belum dapat dinilai

Fungsi Vegetatif kateter urin terpasang
GRM :-
Gerakan Abnormal : -
Fungsi Luhur : belum dapat dinilai
Gait & Keseimbangan : belum dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

6
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 10 Juli 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 10,5 11,7-16,1
Eritrosit 4,2-4,87
Leukosit 11,6 4,5-11,0
Hematokrit 29 38-44
Trombosit 162 150-450
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 39 70-120
74
181
Lemak
Kolesterol total 162 <200
Ginjal
Ureum 44 16,6-48,5
Kreatinin 1 0,5-0,9

7
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Juli 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 10,8 11,7-16,1
Eritrosit 4,2-4,87
Leukosit 6,9 4,5-11,0
Hematokrit 31 38-44
Trombosit 145 150-450
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 154 <200
Ginjal
Ureum 43 16,6-48,5
Kreatinin 0,9 0,5-0,9

Siriraj Stroke Score:

(2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x TDD) – (3 x faktor
risiko ateroma) – 12 = (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 110) – (3 x 1) – 12 = -2,5
Interpretasi: Suspek CVD nonhemoragik

1.4 RESUME
Penderita dirawat di ICU RSUD Rupit karena penurunan kesadaran yang terjadi
secara tiba-tiba.

± 4 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang berbaring di tempat tidur
tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan kaki kiri disertai kehilangan
kesadaran. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan
isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Penderita tidak demam. BAK lebih sering dari biasanya, > 3x kali sehari,
terutama pada malam hari. BAB tidak ada keluhan. Selama beberapa hari terakhir penderita
mengalami penurunan nafsu makan.

Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, rutin minum obat. Riwayat diabetes
melitus baru diketahui 1 bulan SMRS, kadar gula darah 249 mg%. Riwayat sakit jantung
8
disangkal. Riwayat kelemahan separuh tubuh sebelumnya 3 tahun yang lalu. Pemeriksaan
CT-Scan kepala sebelumnya tidak ada.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Primary Survey saat MRS:
A : Stridor (-), gurgling (-), snoring (-), hoarseness (-)
B : RR 28x/m pola pernafasan torako abdominal
Support: O2 10 L/menit dengan rebreathing mask
C : TD 190/110 mmHg
Nadi 96 x/m isi dan tegangan cukup
D : Kesadaran : to Pain (E2M4V2)
E : Clear
BSS : 30 mg/dl

Secondary Survey di ICU:

Kesadaran : GCS = 10 (E3M5V2)
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 102 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
Suhu Badan : 37,0º C
Pernapasan : 25 kali/menit
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 29,3 kg/m2
Kepala : dbn
Leher : dbn
Thorax : HR = 102 kali/menit, BJ I&II normal, murmur (-), gallop (-),
pernapasan vesikuler +/+ normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, distensi (-) BU (+) normal.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema
Genitalia : Tidak diperiksa

Status Neurologis (di ICU):

Nervus Cranialis
Nervus III : Pupil bulat, isokor, Ø 3 mm/3 mm,
refleks cahaya +/+
Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata baik ke segala arah

9
 Nervus VII : plica nasolabialis dextra datar, sudut
mulut kanan tertinggal
Nervus IX/X : Arkus faring kiri lebih rendah dari
kanan, disfonia, disfagia, refleks muntah
tidak ada
Nervus XII : deviasi lidah ke kanan

Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Tungkai Kiri

Kanan
Gerakan Kurang Normal Kurang Normal
Kekuatan 3 5 3 5
Tonus Meningkat Normal Meningkat Normal
Klonus - -
Refleks Meningkat Normal Meningkat Normal
fisiologis
Refleks - - Babinsky + -
Patologis

Fungsi sensorik : belum dapat dinilai

Fungsi vegetatif
Fungsi luhur
Gerakan abnormal
Gejala rangsang meningeal
Gait dan keseimbangan
: terpasang kateter urin
: belum dapat dinilai
: tidak ada
: tidak ada
: belum dapat dinilai

1.5. DIAGNOSIS
Penurunan kesadaran ec suspek CVD nonhemoragik + hipoglikemia + DM tipe 2 overweight
uncontrolled + hipertensi stage I

1.6. PENATALAKSANAAN
Primary Survey:
A: clear
B: O2 10 L/menit dengan rebreathing mask
C: tidak diberikan support, maintenance dengan IVFD RL gtt 20/menit
BSS 39 mg/dl  bolus D40% 2 flash  cek ulang setelah 30 menit, BSS 74 mg/dl  bolus
D40% 1 flash  cek ulang setelah 30 menit, BSS 181 mg/dl

10
Secondary Survey:
Tatalaksana di ICU:
F: Diet cair 1700 kkal via NGT
A: tidak diberikan
S: tidak diberikan
T: tidak diberikan
H: Elevasi kepala 30˚
U: Omeprazol 1 x 40 mg
G: Pemantauan BSS
O2 10 liter/menit via sungkup

Medikamentosa:
Amlodipin 1x10mg
Simvastatin 1x10 mg
Ceftriaxon 1x1gr

Pemeriksaan Penunjang yang Disarankan

Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap, kimia darah, elektrolit, hemostasis
Rencana CT-Scan Kepala (perlu dilakukan rujukan, fasilitas CT Scan tidak tersedia di RSUD
Rupit)
Rontgen Thoraks
EKG

1.6. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam

11
 BAB II
ANALISIS KASUS

Penderita dirawat di ICU RSUD Rupit karena penurunan kesadaran yang terjadi
secara tiba-tiba. Dari anamnesis didapatkan ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit, saat
penderita sedang berbaring di tempat tidur tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada
lengan kiri dan kaki kiri disertai kehilangan kesadaran. Penderita tidak dapat
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat
mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita
tidak demam. BAK lebih sering dari biasanya, > 3x kali sehari, terutama pada malam hari.
BAB tidak ada keluhan. Selama beberapa hari terakhir penderita mengalami penurunan nafsu
makan. Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, rutin minum obat. Riwayat diabetes
melitus baru diketahui 1 bulan SMRS, kadar gula darah 249 mg%. Riwayat sakit jantung
disangkal. Riwayat kelemahan separuh tubuh sebelumnya 3 tahun yang lalu. Pemeriksaan
CT-Scan kepala sebelumnya tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik saat MRS, didapatkan airway clear, breathing masih baik
dengan RR 28x/menit dan pola pernapasan torakoabdominal dengan pemberian oksigen 10
L/menit (rebreathing mask), pada circulation didapatkan hipertensi (TD 190/110), dan pada
disability pasien merespon terhadap nyeri (to Pain) dengan GCS E2M4V2. Dari pemeriksaan
fisik neurologis didapatkan kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan dengan parese n. VII dan
XII dextra. Dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dengan hasil 39 mg/dl. Berdasarkan
hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, dilakukan perhitungan menggunakan Siriraj Stroke
Score dan didapatkan skor -2,5 dengan interpretasi suspek CVD nonhemoragik.

Pasien ditatalaksana awal dengan pemberian oksigen 10 L/menit dengan rebreathing mask,
pemasangan akses intravena dan bolus dextrose 40%. Pemberian oksigen bertujuan untuk
menjaga oksigenisasi ke jaringan otak tetap adekuat. Bolus dextrose 40% diberikan untuk
mengatasi hipoglikemia. Dilakukan pemeriksaan ulang kadar gula darah setelah pemberian
dextrose 40%, didapatkan kadar gula darah naik menjadi 74 mg/dl. Tatalaksana lebih lanjut
saat perawatan di ICU meliputi diet cair 1700 kkal, elevasi kepala 30˚, omeprazol 1 x 40 mg
sebagai pencegahan stress ulcer, pemantauan BSS setiap 6 jam, O2 10 liter/menit, amlodipin
1 x 10 mg, simvastatin 1 x 10 mg, dan ceftriaxon 1 x 1 gr sebagai profilaksis infeksi. Pasien
ini direncanakan untuk pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan darah perifer lengkap,

12
kimia darah, elektrolit, faal hemostasis, CT-Scan kepala, rontgen thoraks dan EKG. Untuk
pemeriksaan CT-Scan kepala, diperlukan tindakan rujukan ke rumah sakit dengan fasilitas
tersebut, mengingat fasilitas CT-Scan belum tersedia di RSUD Rupit.
Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah dubia ad bonam, karena pasien dapat
ditatalaksana tepat waktu, sehingga meminimalisasi kemungkinan komplikasi yang
mengancam jiwa, sedangkan untuk prognosis ad functionam pada pasien ini adalah dubia ad
malam, mengingat pasien sudah pernah mengalami serangan stroke sebelumnya dan telah
terjadi defisit neurologis yang ireversibel.

13