ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN HEPATOMEGALI

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2018 Jam: Rajawali 6A

A. Bioadata
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 55 Tahun
c. Alamat : KRAJAN, KENDAL
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal masuk : 17 – 01 – 2018 Jam : 23.57 Wib
g. Diagnosa medis : Hepatomegali Berbenjol
h. Nomor register : CM 674945

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny. Tini
b. Umur : 39 Tahun
c. Alamat : KRAJAN,KENDAL
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan sengan klien : Anak kandung

1. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan atas
2. Kronologi penyakit saat ini
Pada tanggal 17 januari 2018 jam 23.57 wib klien mengeluh sakit perut
sebelah kanan atas, oleh anak klien, klien dibawah kerumah sakit untuk
mendapatkan pertolongan, saat pengkajian pada tanggal 22 januari 2018 di
dapatkan klien mengeluh nyeri perut kanan atas skala nyeri 5, intensitas
sedang, nyeri terasa seperti di tusuk tusuk, nyeri datang pada saat yang tidak
tentu, klien merasa badannya lemas, klien terbaring di tempat tidur aktivitas
klien di bantu oleh keluarga.
Pengaruh penyakit terhadap pasien
Klien mengatakan penyakitnya sangat mempengaruhi aktivitasnya klien takut
tidak bisa lagi bekerja untuk mengurusi keluarganya.
 3. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Klien mengharapkan selama dirawat diRS dapat sembuh dari penyakit
yang di derita pasien saat ini, klien berharap agar dapat bisa pulang ke rumah
dan melakukan aktivitas seperti saat klien masi sehat, berkumpul lagi bersama
keluarganya dan mengurusi rumah tangga.

b. Riawayat Penyakit Masa Lalu

1. Penyakit masa anak-anak
Klien mengatakan ketika waktu anak-anak tidak pernah menderita
penyakit yang serius, hanya demam biasa saja dan ditangani langsung oleh
orang tuanya dengan minum ramuan.
2. Alergi
Klien mengatakan tidak pernah alergi baik obat-obatan maupun makanan
yang sering dimakan sehari-hari.
3. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah dirawat/opname di RS selama ini,
hanya ini merupakan pertama kali klien dirawat, itupun klien mintak untuk
pulang ke rumahnya, karena dia tidak betah tinggal diRS.
4. Pengobatan terakhir
Klien pertama kali dalam masa pengobatan untuk penyakitnya sekarang
c. Riwayat Sosial
1. Identifikasi kondisi lingkungan tempat tinggal dan lingkungan kerja
Klien tinggal dilingkungan penduduk di daerah perdesaan klien bekerja
sebagai ibu rumah tangga.
2. Identifikasi ada tidaknya penderita penyakit menular dilingkungan tempat
tinggal dan tempat kerja
Untuk penyakit menular dari keluarga, klien mengatakan tidak ada yang
menderita penyakit menular. Tetapi unutk dilingkungan tempat tinggal klien
klien tidak tau ada apa tidaknya yang mengalami penyakit menular.

d. Riwayat kesehatan keluarga

1. Dengan siapa klien tinggal dan berpa jumlah keluarga?
Klien tinggal dirumah bersama suami dan anaknya, klien memiliki dua
orang anak yang tinggal serumah.
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang
di alami klien sekarang
3. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Menurut keterangan dari klien dan anaknya, dalam keluarga tidak ada
riwayat penyakit menular yang di derita anggota keluarga dirumah.
4. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
Bila ada anggota keluarga yang sakit sangat mempengaruhi terhadap
keluarga, apalagi samapai dirawat di RS. Seperti saat ini klien di rawat di RS
semua anggota keluarga prihatin terhadap klien, baik dari kondisi serta biaya
dalam perawatan sehari-hari.
Pengakajian biologis (dikaji sebelum dan sesudah sakit) rasa aman dan
nyaman
1. Apakah ada rasa nyeri?dibagian mana?jelaskan secara rinci:PQRST
Pain : Nyeri disebabkan oleh pembesaran hati, yang menekan area
sekitar hati.
Quality : hilang timbul
Region : perut sebelah kanan atas
Scale :5
Time : nyeri timbul pada saat yang tidak tentu
2. Apakah mengganggu aktivitas?
Ketika nyeri timbul sangat mengganggu aktifitas ketika sedang
bergerak, ketika istirahat sampai hilang nyerinya.
3. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
Klien mengatakan ketika nyeri timbul, klien istirahat sambil menarik
napas dalam kemudian tiduran. Ketika nyeri hilang baru klien beraktifitas
kembali
4. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Klien mengatakan untuk mnegurangi nyeri hanya dengan istirahat dan
menarik napas dalam dan berdoa.
5. Apakah ada riwayat pembedahan?
Tidak ada riwayat pembedahan sebelmumnya.
e. Aktifitas istirahat-tidur katifitas
1. Apakah klien selalu berolahraga? jenis olahraga
Klien tidak perna berolahraga, klien mengatakan bekerja itu sama dengan
berolahraga
2. Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?
Klien tidak menggunakan alat bantu beraktifitas sehari-harinya begitu
klien dirawat di RS aktivitas klien di bantu oleh perawat dan keluarga.
3. Apakah ada gangguan aktifitas?
Klien tidak ada gangguan dalam berkatifitas, klien masih sehat
walaupun usianya sudah 55 tahun
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari ? jam berapa mulainya?
Klien melakukan kegiatan mulai dari jam 08.00 wib sampai dengan
jam 16.00 wib
5. Apakah klien mempunyai ketrampilan khusus?
Klien tidak mempunyai kterampilan khsusus.
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit skerang ini?perlu bantuan?
Sejak klien dirawat diRS aktifitas klien di bantu keluarga dan perawat

Eliminasi: urien dan feses

1. Bagaimana pola klien dalam defekasi? kapan, pola dan karakteristik feses?
Klien mengatakan untuk buang air besar satu kali setiap hari tapi hanya
sedikit. Untuk karakteristinya agak lembek dan berwarna kuning.
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Untuk obat pencahar klien tidak pernah menggunakannya sebagai obat
dalam membantu untuk melancarkan BABnya.
3. Apakah ada keksulitan?
Dalam buang air besar klien mengatkan tidak ada kesulitan BAB.
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Untuk BAB klien tidak masalah dalam kesehariannya jadi klien tidak
ada kendala dalam kesehariannya.
5.Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?
Klien BAB di kamar mandi, klien tidak menggunakan alat bantu
 6.Apakah BAB perlu bantuan?
Klien dalam BAB tidak adalah masalah dalam kesehariannya.

Eliminasi urin
1. Apakah BAK klien teratur?
Sebelum masuk rumah sakit BAK klien 6-7 kali sehari, saat di rawat
di rumah sakit klien BAK sebanyak 500 – 700 ml setiap hari,klien
menggunakan chateter.
2. Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
Pola BAK klien secara teratur, BAK ketika bangun tidur, dalam sehari
BAK bisa 4-5 kali. Sejak di RS klien BAK klien tidak di rasa karna klien
menggunakan chateter banyak urine 500ml/24 jam
3. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi?
Klien menggunakan chateter.
f. Personal hygiene
1. Bagaimana pola personal hygiene? berpa kali mandi, gosok gigi dll?
Sebelum masukRS klien mandi 2x sehari saat di rumah sakit klien tidak
mandi badan klien hanya di lap saja menggunakan air hangat
2. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? apakah klien memerlukan bantuan
dalam melakukan personal hygiene?
Dalam melakukan personal higiene klien di bantu oleh keluarganya
karna klien lemas
g. Istirahat
1. Kapan dan berapa lama klien istirahat?
Klien istirahat sepulang bekerja tidur jam 21.00 wib, saat di RS klien
istirahat total, tidur siang selama 2 s/d 3 jam dan tidur malam mulai dari jam
20.00wib sampai dengan jam 05.00 wib
2. Apakah kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Klien menonton TV sambil tiduran diruang tamu rumahnya saat di
rumah sakit klien hanya istirahat di tempat tidur
 3. Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Klien tidak menyediakan waktu khsusu untuk istirahatnya karena klien
merasa tidur malam itulah istirahat klien, klien beristirahat hanya pada saat
pekerjaan selesai
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hobby?
Klien tidak ada istilah mengisi waktu luang sesuai dengan hobby
karena klien pekerjaan sehari-harinya IRT..
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang?
Klien saat ini memang sedang istirahat karena dalam keadaan sakit
tetapi klien juga tidak betah kalau hanya berbaring saja, karena klien biasa
kerja.
h. Tidur
1. Apakah kondisi saat ini menggangu klien?
Klien merasa terganggu dengan keadaannya saat ini
2. Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Klien tidak menggunakan obat tidur.
3. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Bercerita/ngobrol dengan anak dan suaminya
4. Bagaimana kebiasaan tidur?
Tidak ada kebiasaan tidur
5. Apakah klien sering terjaga saat tidur
Kadang kadang
6. Pernahkah mengalami gangguan tidur? jenisnya
Klien tidak ada gangguan dalam tidurnya
7. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
i. Cairan
1. Berapa banyak klien minum per hari? gelas?
Saat sebelum saklit klien minum dua botol aqua besar dalam sehari, saat di Rs
klien minum hanya satu botol aqua besar kira kira 1500ml
2. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien suka minum teh
3. Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?
Tidak ada
 4. Apakah klien terbiasa minum alkohol?
Klien tidak minum alkohol
5. Bagaimana pola pemenuhan cairan per hari?
Klien minum air putih
6. Ada program pembatasan cairan?
Saat di rumah sakit masukan cairan tidak di batasi mengingat kondisi
klien yang mengalami penyakit hepatomegali..
j. Nutrisi
1. Nutrisi yang biasa dimakan klien tiap hari?
Nasi, dan lauk pauk
2. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? berapa keali per hari?
Klien makan 3x sehari
3. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Klien suka makan tempe, klien tidak ada makanan pantangan.
4. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Klien tidak ada alergi makanan
5. Apakah ada kesulitan menelan? mengunyah?
Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
6. Apakah ada alt bantu delam makanan?sonde, infus
Saat di rumah sakit klien makan seperti biasa, hanya saja klien terpasang
IVFD Nacl D5 % gtt 20x/m
7. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
8. Bagaimana kondisi gigi gelili klien? gigi palsu? kekuatan gigi?
Gigi klien masih baik, tidak menggunakan gigi palsu
9. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem
pencernaan?
Tidak ada
k. Kebutuhan oksigenasi dan CO2 pernapasan
1. Apakah ada kesulitan dalam bernapas? bunyi napas? Dyspnea?
Saat pengkajian klien tidak mengalami permasalahan dalam
pernapasan
2. Apakah yang dilakukan klien mengatasi masalah? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
 3. Posisi yang nyaman bagi klien?
Berbaring di tempet tidur
4. Apakah ada klien terbiasa merokok? oba-obatan untuk melancarkan
pernpasan?
Klien mengatakan bahwa klien tidak merokok
5. Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan, dll?
Tidak ada
6. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernapasan dan mendapat
pengobatan?(Ya, apa jenis obat, berapa alama pemberiannya?kapan?)
Tidak ada

Kardiovaskuler
1. Apakah Klien Cepat Lelah ?
Klien mengatakan dalam bekerja ia merasa biasa saja, hanya saja terkadang
perutnya terasa sakit
2. Apakah ada keluhan berdebar debar
Klien mengatakan kalau ia tidak merasa jantungnya berdebar
3. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler
Ya, klien mendapatkan obat untuk mengatasi penyakit hipertensinya
Sex
1. Apakah ada kesulitan dalam hubungan sexual?
Tidak di kaji
2. Apakah penyakit sekarang mempengruhi/mengganggu fungsi sexual?
3. Jumlah anak?

1. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
1. Status ekonomi
Klien mengatakan ia seorang ibu rumah tangga sedangkan suamibekerja sebagai
buruh haian, ekonomi klien hanya pas pasan saja
 2. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Klien selalu menceritakan permasalahan klien kepada anak dan suaminya, saat
di rumah saklit klien selalu terbuka pada perawat dan dokter
3. Bagaimana suasana hati klien?
klien mengatakan ia merasa cemas dengan keadaannya
4. Bagaimana pertasaan klien saat?
Klien merasa sedih dengan keadaannya sekarang
5. Apa yang dilakukan bila susana hati sedih, marah, gembira?
Klien selalu berdoa kepada allah agar di cepat sembuh
6. Konsep diri :
7. Bagaimana klien memnadang dirinya?
Klien memandang dirinya sebagai seorang istri dan ibu dalam keluarga yang
mempunyai tanggung jawab terhadap keluarganya
8. Hal-hal apa yang disukai klien?
Klien suka bekerja
9. Bagaimana klien memandang diri sendiri?
Klien memandang dirinya hanya orang biasa biasa saja.
10. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
11. Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Klien tidak melakukan apa apa, klien hanya istirahat dan berbaring di tempat
tidur

b. Hubungan sosial
1. Apakah ada klien mempunyai teman dekat?
Klien banyak teman, orang tergdekat klien adalah keluarganya
2. Siapa yang dipercaya klien?
Klien percaya kepada suami dan anaknya
3. Apakah klien ikut dalam kegiatan masayarakat?
Kadang klien ikut kegiatan gotong royong di area tempat tinggalnya
4. Apakah pekerjaan klien sekarang?apakah sesuai kemampuan?
Klien merasa masih layak bekerja sebagai Irt, klien merasa masih mampu
untuk pekerjaan itu
 c. Spiritual
1. Apakah klien menganut satu agama?
Klien menganut agama islam
2. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Saat di rumah sakit klien tidak sholat, karna keadaannya
3. Bagian mana hubungan anatara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Habblumminaullah habblumminnannas
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : GCS
4–6-5
2. Kondisi klien secara umum
Kesadaran CM, keadaan umum sakit sedang, nyeri perut kanan atas nyeri saat
di tekan dan lemas, perut klien tampak membesar, klien terbaring di tempat
tidur aktivitas di bantu keluarga
3. Tanda-tanda vital
TD 100/60 mmhg RR 20x/m N 80x/m T 37c
4. Pertumbuhan fisik:BB,TB,postur tubuh
Postur tubuh Tb 157cm Bb 50 kg
IMT : 20,3
5. Keadaan kulit:warna, testur, kelainan kulit
Kulit warna sawo mateng, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit.
b. Pemeriksaan Cepalokaudal
Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut

Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah
dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe

Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang
lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik
Telinga
Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada
serumen, pendengaran baik
Hidung
Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi
Leher
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP

Dada
Paru - paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot
intercosta
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Tidak terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)
Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur
Abdomen
I : Datar
Au : Bising usus (+), 20 x/menit
Pa : Ditemukan ada pembesaran hepar dan nyeri tekan di area perut
bagian kanan atas, tampak acites
Pe : Timpani

Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat,
tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus D5%
20 tetes / menit di tangan kiri.
Genitalia
Tidak dikaji
1. Pemeriksaan penunjang
MSCT Abdomen dengan kontras
 Kesan : hepatomegali ( ukuran ± 19,64 cm ) desertai lesi solid dengan bagian
nekrotik ( ukuran ± AP 11,51 cm LL12,01 cm CC 13,54 cm ) pada segmen 7-8
hepar yang tampak enhace pada erly dan fate artery dan washout pada fase
venous dan delayed dengan pelebaran intrahepatal bile duct kiri gambaran
hepatocelluler carsinoma
 Trombus pada vena porta sepanjang 5,4 cm
 Gambaran ascites
 Infiltrat disertai atelektasis pada segmen 10 paru kanan
 Efusi fleura kanan
 Spondilosis lumbalis
LABORATORIUM
Tanggal 17 januari 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematolog
Hemaglobin 11,8 g/dl 12.00 – 15.00
Hematokrit 34,1 % 35 – 47
Eritrosit 4,08 /ul 4,4 – 5,9
MCH 28,9 Pg 27.00 – 32.00
MCV 83,6 Fl 76 – 96
MCHC 34,6 g/dl 29.00 – 36.00
Leukosit 9,9 ul 3.6 – 11
Trombosit 312 ul 150 – 400
RDW 20,5 % 11,60 – 14,80
MVP 10,1 Fl 4.00 – 11.00
Kimia kliinik
Glukosa sewaktu 73 Mg/dl 80 – 160
SGOT 345 u/l 15 – 34
SGPT 75 u/l 15 – 60
Alkali pospathase 231 u/l 50 – 136
Gamma GT 403 u/l 5 – 55
Billirubin total 18,09 mg/dl 0.3 – 1.2
Billirubin direck 15,52 mg/dl 0,0 – 0,2
Billirubin indereck 2,57 mg/dl 0,2 – 0,8
Elektrolit
Natrium 140 mmol/l 136 – 145
Kalium 3,7 mmol/l 3,5 – 5,1
Chlorida 101 mmol/l 98 - 107
 Nama obat Ruete Indikasi
Terapi yang diberikan
 IVFD D5% 12TPM Intra vena Pengganti glukosa
dalam darah
 IVFD triopusin 12 Tpm Intravena Mengendalikan
 IFVD Camafusin Hepar Intravena aktivitas glikogenase
20 Tpm
 Injeksi Cefotaxime 1gr / Intravena Antibiotik

8 jam
 Candesartan 4mg / 24 jam Pemberian oral Anti hipertensi

 Udca 25mg / 12 jam Pemberian oral Memperbaiki saluran

empedu pada hati
ANALISA DATA
Tanggal 22 januari 2018
NO DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds : Factor penyebab Nyeri
 Klien mengatakan nyeri perut
sebelah kanan atas
Do : Inflamasi
 Terdapat nyeri tekan di
area perut kanan atas
kerusakan hepatoksit
 Lab SGOT meningkat
 Lab SGPT meningkat
Pain : Nyeri disebabkan oleh nekrosis hepatoseluler
pembesaran hati, yang
menekan area sekitar hati.
Quality : hilang timbul diskountunitas/peregangan
Region : perut sebelah kanan atas kapsul pada hati
Scale : 5
Time : nyeri timbul pada saat
hepatomegali
yang tidak tentu
Td : 100/70mmhg
Nadi : 90x/m
Rr : 20x/m massa disisi abdomen
kanan atas
T : 37’c

perasaan tidak nyaman

nyeri
2 Ds : faktor penyebab Kelebihan volume
 Klien mengatakan perutnya cairan
membesar
inflamasi
Do :
 Area abdomen tampak
membesar kerusakan hepatoksit
 Abdomen klien tegang
 Hasil MSCT abdomen dengan
kontras : hepatomegali, acsites nekrosis hepatoseluler
 Intake 1500ml/hari
 Output 500ml/hari
kolaps pada lobus hati

pembentukan jaringan
parut di sertai septa
fibrosa

distorsi/trombosis pda
vena porta

gg. aliran darah porta

hipertensi portal

peningkatan tekanan
v.p/hidrostatik

asites/pitting edema

kelebihan volume cairan

3 Ds : faktor penyebab Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan badannya
terasa lemas inflamasi
Do :
 Klien terbaring di tempat tidur
kerusakan hepatoksit
 Aktivitas di bantu keluarga
dan perawat
 Klien mengalami nekrosis hepatoseluler

hepatomegali
 Acsites abdomen kolaps pada lobus hati
Td : 100/70mmhg
Nadi : 90x/m
Rr : 20x/m
gg,metabolisme
T : 37’c karbohidrat,lemak dan
protein

glikogen dalam hepar

berkurang

penurunan
glikogenolisis

glukosa dalam darah

berkurang

cepat lelah

lemah/letih

Intoleransi aktivitas
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Agen injuri (biologi, kimia, pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
fisik, psikologis), kerusakan comfort level presipitasi
jaringan Setelah dilakukan tinfakan keperawatan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
selam klien di rawat di rumah sakit Pasien Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
tidak mengalami nyeri, dengan kriteria seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
hasil: Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Mampu mengontrol nyeri (tahu Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
penyebab nyeri, mampu menggunakan relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri, mencari bantuan) Tingkatkan istirahat
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
dengan menggunakan manajemen nyeri berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
Mampu mengenali nyeri (skala, ketidaknyamanan dari prosedur
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Electrolit and acid base balance Pertahankan catatan intake dan output yang
Fluid balance akurat
Hydration Pasang urin kateter jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitor vital sign
klien di rawat di rumah sakit Kelebihan Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
volume cairan teratasi dengan kriteria: (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Kaji lokasi dan luas edema
Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor masukan makanan / cairan
dyspneu/ortopneu Monitor status nutrisi
Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor berat badan
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan Monitor elektrolit
kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
bingung
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Intoleransi aktivitas NOC :
Berhubungan dengan : Self Care : ADLs
Tirah Baring atau Toleransi aktivitas
imobilisasi Konservasi eneergi
Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan
Ketidakseimbangan keperawatan selama klien di
antara suplei oksigen rawat di rumah sakit Pasien
dengan kebutuhan bertoleransi terhadap
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria
dipertahankan. Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
secara mandiri
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat