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A família é o primeiro grupo do qual fazemos parte e
Norton; 2004. p. 47-60. pelo qual nunca deixamos de ser influenciados, fato que a
torna o eixo estruturante da atenção primária à saúde (APS).
13. Klass D, Silverman P, Nickman S, editors. Countinuing boun­
ds: new understandings o f grief. W ashington: Taylor and
Sob uma concepção integral e sistêmica, é entendida como
Francis; 1996. espaço de desenvolvimento individual e de grupo, dinâmica,
de múltiplos formatos, e passível de crises ao longo do tem­
14. Beavers WR, Hampson R. Measuring family competence: the
Beavers Systems Model. In: Walsh F. Normal family processes:
po, indissociável de seu contexto comunitário e das relações
growing diversity and complexity. New York: Guilford; 2003. sociais que estabelece. De acordo com essa visão sistêmica
p. 549-80. de tratamento dos problemas de saúde, faz-se necessário que
a equipe de APS conheça métodos e técnicas de avaliação
15. Bruce CA. Helping patients, families, caregivers, and phy­
sicians, in the grieving process. J Am O steopath Assoc. de famílias e encare a família do paciente como contexto-
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G ra u 1 —ê n fa se m ín im a n o s a s s u n to s fa m ilia re s. Existe
18. Zeitlin S V. Grief and bereavement. Prim Care. 2001 ;28(2):415- ap e n as o c o n ta to n e c e s s á rio p o r q u e s tõ e s p rá tic a s ou de na­
25. tu re z a m é d ico -le g al.
19. Kovács MJ. Perdas e o processo de luto. In: Santos FF, orga­
Grau 2 —colaboração com a família para trocar informa­
nizador. A arte de morrer: visões plurais. Bragança Paulista:
ções ou aconselhar. Não requer um conhecimento especial
Comenius; 2007. p. 217-38.
sobre o desenvolvimento familiar ou sobre fatores estresso­
20. Worden W. G rief counseling and grief therapy. 3rd ed. New res. O profissional deve estar disposto a obter a c o la b o ra ç ã o
York: Springer; 2002.
da família, informá-la acerca das opções de tratamento e ou­
21. Brown FR. O impacto da morte e da doença grave sobre o ciclo vir suas angustias e preocupações.
de vida familiar. In: Carter B, et al. As mudanças no ciclo de
vida familiar: uma estrutura para a terapia familiar. Porto Ale­ Grau 3 - abordagem de apoio atendendo aos sentimentos
gre: Artmed; 1995. p. 393-414. da família. O profissional necessita de conhecimentos sobre
22. Dahl NA. O atendimento de pacientes terminais e das famílias
desenvolvimento familiar e sobre as formas como as famílias
enlutadas. In: McDaniel SH, Hepworth J, Doherty WJ. Tcrapia
reagem a situações de estresse.
familiar médica: um enfoque biopsicossocial às famílias com Grau 4 - abordagem sistêmica da família com avaliação
problemas de saúde. Porto Alegre: Artmed; 1994. p. 225-42. sistemática e planejamento de intervenção. Im p lica c o n h e c i ­
ç ã o ll -> Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saú

mentos sobre sistemas familiares e preparo para convocar e dado com a saúde, lazer, socialização e educação/formação. O
coordenar uma reunião de família, encorajando-a a externar que define a família são os sentimentos, as sensações especiais
seus sentimentos. de união, pertenci mento, vínculo, interação e interdependência.
Grau 5 - terapia familiar. Exige do profissional preparo A abordagem familiar deve estar presente transversal­
para o tratamento de famílias com padrões disfuncionais de mente nas discussões, desenvolvendo um olhar para a família
interação. Habitualmente nesse nível atuam os terapeutas fa­ e para o sujeito na família e um aprimoramento constante da
miliares. equipe de atenção primária.
São apresentados neste capítulo alguns conhecimentos
básicos para o entendimento da família que visam guiar in­
tervenções de graus 3 e 4, que podem ser aprofundados pela 0 CUIDADO SISTÊMICO ÀS FAMÍLIAS
leitura da bibliografia recomendada (on-line). O trabalho a ser desenvolvido exige a aquisição de ferra­
Estudos demonstram a eficácia da abordagem focada mentas de abordagem e de conhecimentos específicos, além do
na família nos cuidados de saúde: uma metanálise2 de 52 desenvolvimento das habilidades de observação, comunicação,
ensaios clínicos randomizados (total de 8.896 pacientes) intuição, intervenção e a capacidade de trabalhar em equipe.
comparando intervenções envolvendo a família em relação a Inicia-se a abordagem familiar por meio de três leituras:
intervenções-padrão em doenças cardiovasculares (incluindo
acidente vascular cerebral), câncer e artrite demonstrou que 1. Anatomia da família: utiliza-se o genograma como for­
o envolvimento da família resulta em resultados significati­ ma de conhecer a estrutura (arquitetura familiar), nomes,
vamente melhores. Intervenções envolvendo mudanças nas datas, vínculos, profissão, escolaridade, origem, entre
relações familiares tenderam a ter melhores resultados do outros. Este pode ser complementado pelo ecomapa, que
que intervenções apenas psicoeducativas. Os efeitos foram mostra a rede de apoio da família.
moderados porém amplos, significativos e estáveis durante 2. Desenvolvimento familiar: analisa-se o ciclo de vida fa­
longo período de tempo, envolvendo melhora do paciente e miliar e determina-se o estágio do ciclo em que os inte­
de seus cuidadores. grantes da família se encontram, como passaram as fases
anteriores, se houve crises acidentais, e como superaram
as adversidades ao longo do tempo.
0 QUE É FAMÍLIA?
3. Funcionamento familiar: identificam-se as regras de fun­
cionamento da família, a partir da história, da observação
Família é um tipo especial de sistema, com estrutura, pa­ da família e de suas relações no processo de evolução da
drões e propriedades que organizam a estabilidade e a mu­ vida familiar e do contexto em que estiveram inseridas.
dança.3 É também uma pequena sociedade humana cujos
Inúmeras ferramentas estão disponíveis para realizar
membros têm contato direto, laços emocionais e uma his- abordagem familiar, mas é importante que o profissional do­
toria compartilhada. mine a ferramenta e, por esse motivo, parece adequado que
minimamente saiba fazer genograma, ecomapa, abordagem
do ciclo de vida e entrevista familiar. Essas ferramentas hoje
Partindo dessa premissa, podemos compreender famí­
já são parte do cotidiano de várias unidades de saúde no Bra­
lia como um sistema aberto, dinâmico e interconectado com
sil e estão cada vez mais fazendo parte das unidades da Es­
outros sistemas (estruturas sociais) e outros subsistemas que
tratégia de Saúde da Família do Ministério da Saúde. Outras
compõem a sociedade, sendo assim constituída por um grupo
ferramentas, como FIRO4,5 e PRACTICE,56 que também são
de pessoas que compartilham uma relação de cuidados (pro­
teção, alimentação e socialização), vínculos afetivos (relacio­ bastante usadas em serviços de medicina de família no Ca­
nais), de convivência, de parentesco (consanguíneo ou não), nadá e na Inglaterra, exigem treinamento específico, motivo
condicionada por valores socioeconômicos, geográficos e cul­ pelo qual não são detalhadas neste capítulo (ver Leituras Re­
turais, dando a esta uma significação interna contextualizada. comendadas, on-line).

Toda família é única: independentemente de seu tipo ou


constituição, tem seu código próprio de funcionamento dita­ ANATOMIA DA FAMÍLIA: GENOGRAMA E
do por normas de convivência, regras ou acordos relacionais,
ritos, jogos, crenças, mitos e a história da família, modos es­ ECOMAPA
peciais de expressar e interpretar emoções e comunicações e
uma forma particular de tomar decisões. Genograma
Uma das principais funções da família é econômica (prover O genograma é uma ferramenta muito útil para estabele­
meios, bens e recursos). Também é função da família oferecer cer vínculo e para organizar informações, como o nome dos
acolhimento e investimento afetivos para o crescimento e cujos membros da família, relacionamentos, datas significativas
objetivos sejam a independência e a autonomia, além de cui­ e toda a estrutura familiar.1,3,7 É um mapa visual, de leitura
Medicina A m bulatorial

senha o seu sistema ecológico, identificando os padrões or­


fácil e dinâmica, que fornece informações estruturais, fun­
g a n i z a c i o n a i s da fam ília e a natureza das suas relações com
cionais e relacionais da família ao longo do tempo e facilita
o meio, m ostrando o equilíbrio entre as necessidades e os
a compreensão e a elaboração de hipóteses. A partir do geno-
grama, é possível identificar temas (pautas) intergeracionais, recursos da família.
biomédicos e psicossociais. Ele também permite mostrar os Assim como para o genogram a, há sím bolos padroniza­
problemas presentes na família, facilitando uma priorização dos para desenhar o ecom apa, que tam bém podem variar de
destes para intervenção, além de identificar os obstáculos acordo com a bibliografia utilizad a.1011 A torça da relação
para a cooperação ou para o estabelecimento de vínculo, ade­ entre um indivíduo/fam ília e algum elem ento externo é re­
são e acompanhamento médico-paciente e família-equipe. presentada pela linha que os une. U m a linha simples indica
O genogram a pode também ter um foco biom édico, que há uma ligação. Os dem ais sím bolos usados para repre­
como um caminho para organizar as informações clínicas e sentar relações (relação próxim a, relação m uito próxima, re­
genéticas de uma família, e ainda auxiliar na contextualiza- lação distante, relação conflituosa, ruptura, etc.) podem ser
ção das informações, mediante visualização das relações en­ os mesmos em pregados na construção do genograma. Outro
tre o contexto familiar e a doença. Auxilia também na visua­ elem ento frequentem ente incluído no ecom apa é a direção
lização da necessidade de intervenções preventivas. Pode ser do fluxo de energia, representada por um a seta. A direção da
útil em inúmeras situações corriqueiras na APS (TABELA 10. 1 ). seta indica se o indivíduo/fam ília gastam energia na relação
Ele pode ser completado quando a história familiar é obtida e com algum elem ento da rede social, se eles se beneficiam
pode ser atualizado nas visitas subsequentes. dessa relação, ou se am bos ocorrem .

A fig u r a 10.1 ilustra símbolos que podem ser utilizados na A análise da exposição gráfica das relações pode ser usa­
construção de um genograma. Há variações nos símbolos, de­ da para questionar a fam ília/indivíduo sobre o investimento
pendendo da bibliografia utilizada ou do serviço.8,9 O impor­ que é feito e a validade desse investim ento. Todos esses da­
tante é que os símbolos façam sentido para o profissional e a dos devem ser aproveitados na construção do plano de in­
equipe que estarão construindo e interpretando o genograma. tervenção. Assim, se o indivíduo ou a fam ília despenderem
grande esforço na relação com algum elem ento de sua rede
social, sem o retorno esperado (p. ex., trabalho estressante,
Ecomapa mas pouco gratificante e com rem uneração abaixo do que 0
O ecomapa é a construção de um genogram a simples, indivíduo poderia obter em outro em prego), pode-se ques­
identificando também a rede social e de apoio da família. Faz tionar a utilidade de despender esse esforço ou elaborar in­
parte dos instrumentos de avaliação familiar, mas enquan­ tervenções para tornar esse fluxo recíproco (ou seja, que 0
to o genogram a identifica as relações e ligações dentro do indivíduo/família tam bém receba o devido benefício).
sistema multigeracional da família, o ecomapa identifica as
Outras vezes, o esforço parte predom inantem ente de al­
relações e ligações da família com o meio onde habita. De-
gum elemento da rede social, sem a participação esperada da
família (p. ex., quando um a equipe de saúde despende gran­
TABELA 10.1 -> Situações em que é útil ter 0genograma de estorço para auxiliar um a fam ília, m uitas vezes precisan­
do fazer busca ativa, e esta não dem onstra atitudes concretas
Abertura de prontuário para conhecer a família e seu entorno
para m elhorar sua situação).
Pré-natal

Puericultura
A fig u r a 10.2 m ostra um exem plo de ecom apa, ilustrando
o uso desses elem entos gráficos.
Doenças crônicas

Má adesão a tratamento

Problemas genéticos DESENVOLVIMENTO FAMILIAR: 0


Doenças de incidência familiar
CICLO VITAL DA FAMÍLIA E AS CRISES
Doença mental

Pacientes limitados ao domicílio (acamados)


PREVISÍVEIS DO DESENVOLVIMENTO
Violência intrafamiliar Cham a-se de ciclo vital o processo evolutivo pelo qual
Violência doméstica
a família passa ao longo da vid a.1214 São etapas com proble­
mas previsíveis e tarefas específicas a serem cumpridas. O
Famílias em vulnerabilidade social
em estar e o crescim ento biopsicossocial de seus membros
Famílias acompanhadas em programas prioritários: gestante, hipertensão arterial depende da solução adequada desses problemas. As etapas,
sistêmica, diabetes, tuberculose, tabagismo, entre outros
am m c amadas de crises evolutivas, exigem mudança na
Consultadores frequentes organização da lam ília e requerem m últiplos ajustes de seus
Famílias com intervenções institucionais: conselho tutelar, reclusão, ministério públi­ em ros ao longo do tempo. A form a com o os membros da
co, conselho do idoso, delegacia da mulher, entre outros ramilia evoluem nesse processo determ ina se irão passar para
seguinte m antendo um desenvolvim ento a d e q u a d o
>eção II - * Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saúde 5 |

Regras para fazer um genograma

1. Faça sempre no mínimo três gerações a partir do 4. Se achar necessário, utilize cores.
paciente identificado ou informante. 5. Sempre coloque a família de origem da pessoa
2. Utilize símbolos reconhecidos pelo seu serviço ou de referência ou que deu as informações.
reconhecidos internacionalmente. 6. Tudo o que não souber representar
3. Tenha sempre uma legenda, data da realização e escreva para discussão posterior.
das atualizações e o nome de quem colheu as informações.

0 genograma deve induir

1. Nomes 7. Datas de eventos traumáticos


2. Idades 8. Ocupações
3. Estado marital 9. Emoções de proximidade, distância ou
4. Casamentos prévios conflito entre os membros
5. Filhos 10. Outras informações relevantes
6. Doenças importantes

Que símbolos usar

□ Homem
Inserir idade dentro do
símbolo. Por exemplo,
Se óbito, inserir x dentro do
símbolo. Por exemplo,
Inserir, ao lado, profissão, doenças
ou outras informações

o Mulher ©Eva
(Eva, mulher de
32 anos)
X João
2001 (João, falecido
aos 45 anos, em
2001) © Maria
Aposentada
Diabetes, HAS
IAM recente

Abuso de álcool Recuperação de abuso Problema físico ou Abuso de álcool/drogas e


ou drogas de álcool ou drogas mental grave problema físico ou mental grave

a [1 Q
Linha de casamento Linha de união Linha de separação Linha de divórcio

O 0 - 0 0+0 * o

Os filhos aparecem em ordem cronológica de nascimento, o mais velho à esquerda

Filho Filho Aborto Gestação Gêmeos Gêmeos


biológico adotivo idênticos bivitelinos (continua)

FIGURA 10.1 - > Símbolos usados no genograma.

(funcional) ou se serão acometidos por transtornos físicos e Fases do eido vital


psíquicos (desenvolvimento disfuncional).
Adulto jovem independente
Vivendo sozinho ou com sua família, a consolidação da
Conhecer o ciclo vital de uma família com suas crises previ­ etapa de vida do adulto jovem - pela construção de sua autono­
síveis e imprevisíveis permite avaliar sua adaptabilidade, mia emocional e financeira - é fundamental para que as etapas
fundonalidade, resiliência e seus fatores de risco e proteção. posteriores da vida familiar possam realizar-se com solidez.
Que símbolos usar

Quando uma mulher teve múltiplos parceiros com filhos

Símbolos para relações

Proximidade Relação conflituosa Ruptura

0 = 0 0 W ' AAO O K 3
Relação conflituosa e de
Muita proximidade/fusão proximidade Abuso sexual

Q w vn ^ O
Ligação fusionada e
Distanciamento conflituosa Abuso físico

Q - D
IZ h —O
FIGURA 10.1 -> (continuação)

No Brasil, são poucos os jovens que moram sozinhos cente, vive maritalmente com seu parceiro na casa dos pais.
antes do casamento. Entretanto, há uma tendência social de Essa situação se deve, em geral, a uma gravidez inesperada.
aumento desse número, já que o casamento em alguns gru­ A equipe de APS tem um papel fundamental no acompa­
pos é preterido devido às dificuldades socioeconômicas que nhamento e na educação continuada das famílias para preparar
postergam a independência do jovem. seus jovens a poderem pensar como querem organizar suas vi­
Nas classes populares, com mais frequência do que nos das. 0 mais frequente é que as conversas nesse sentido sejam
outros extratos sociais, o jovem, muitas vezes ainda adoles- raras, mas isso pode aumentar por influência do profissional
de saúde. Sugere-se que o foco seja: como é sua família atual?
Como você deseja que seja a construção de sua própria família?

Casamento
Tradicionalmente, ou de maneira ideal, em nossa socie­
dade, a família nuclear surge do encontro de dois adultos jo­
vens, já independentes e diferenciados de suas famílias de
origem, que se escolhem livremente após um período de na­
moro e noivado, significando um período em que ambos se
dedicam a preparar sua nova vida como casal.
A tarefa íundamental do início do casamento é o conhe­
cimento recíproco e a construção de regras próprias de fun­
cionamento, que guardam sem elhanças mas que podem dife­
rir daquelas das famílias de origem. É um período no cjual o
casal vive mais distanciado de suas famílias, renegociando as
relações com seus pais e com seus amigos, velhos e novos.
Nessa fase, é comum que um dos cônjuges procure o
serviço de saúde com queixas orgânicas que podem ser a ex­
FIGURA 10.2 -> Exemplo de ecomapa. pressão das dificuldades de adaptação (ver Capítulo Queixas
Somáticas sem Explicação Médica). São as mulheres que o Nessa fase, é importante que o profissional possa avaliar
fazem com maior frequência por sintomas como infecções se as consultas frequentes do casal, por problemas do bebê, são
urinárias, vaginites, dispareunia, cefaleias ou problemas com uma forma de externar os conflitos desse período de transição
anticoncepção, que podem ser a manifestação das dificulda­ de casal para família. Os problemas que motivam consultas
des do casal tanto em seu relacionamento quanto no processo com maior frequência são as dificuldades na amamentação, o
de independização das famílias de origem, seja por questões choro intenso, as cólicas e os transtornos do sono do bebê.
afetivas ou financeiras.
E essencial lembrar que vários transtornos psicológicos
O médico deve conversar com o jovem casal em conjun­ dos adultos aparecem nesse período, sendo o mais prevalen-
to e também com cada um individualmente. Deve procurar te a depressão na mulher, que muitas vezes se associa à de­
entender as características do relacionamento entre ambos e pressão do parceiro.16 E também nesse período que se pode
as expectativas de cada um. A maior parte das separações e trabalhar preventivamente o risco de abuso de álcool, sobre­
divórcios se dá nessa fase, por falta de capacidade de nego­ maneira no homem.16
ciar as diferenças entre o casal e construir objetivos em co­
mum. Os profissionais de APS podem aprender a motivar e Família com filhos pequenos
mediar essas conversas. Parte da discussão deve ser também
a sua preparação para a parentalidade, definindo em conjunto O nascimento dos outros filhos apresenta características
como desejam educar seu filho. distintas. Devem ser antecipadas aos pais as possíveis difi­
culdades entre os irmãos, como a regressão de habilidades já
adquiridas (fala, controle esfmcteriano), agressões aos pais e
Nascimento do prim eiro filh o ao bebê, dificuldades na escola e outras formas de manifesta­
O período da gravidez é um momento de profundas ção de ciúme e medo de abandono. Esses sintomas tendem a
transformações na vida do casal, forçando uma reavaliação ser leves e limitados no tempo, não afetando o funcionamen­
e criando a necessidade de questionamentos de alguns acor­ to global da criança.
dos. A gravidez toma a mulher mais sensível e introspectiva, Com a chegada de novos membros à família, as exigên­
necessitando de apoio, atenção e carinho do marido, o qual, cias se multiplicam de forma geométrica, e as incapacida-
por sua vez, pode não entender essas mudanças e se afas­ des de atender as demandas acabam recaindo sobre os filhos
tar, ou agir favoravelmente, solidificando a relação. Muitas maiores. Pode haver, por exemplo, desnutrição porque a
vezes, cabe ao médico esclarecer a normalidade da situação amamentação é cortada em favor do irmão menor, negligên­
de insegurança, aproveitando a consulta para promover uma cia e violência doméstica (como expressão de depressão e/ou
aproximação do casal e criar um espaço para que discutam drogadição ou associadas a elas).
as dificuldades, falem das fantasias e negociem os futuros
À medida que os filhos crescem, a família vai gradativa-
papéis de pai e mãe. mente abrindo-se para o exterior, fazendo contato cada vez
Com o nascimento do primeiro filho, constitui-se a famí­ mais íntimo com a sociedade, por meio de creches, maternais
lia propriamente dita, e os pais passam a desempenhar novas e da escola de ensino fundamental.
funções. A passagem de uma díade (casal) para uma tríade O ingresso na escola representa para as famílias um mo­
(mãe, pai e filho) requer uma reorganização do casal. A mãe mento de auto e heteroavaliação e desafio, e alguns pais até
está ligada ao bebê e sente-se sobrecarregada pelas tarefas; o protelam, antevendo a dificuldade da separação. Muitas
o pai pode ficar distante, muitas vezes sem saber como se vezes, os pais relutam em aceitar a crescente autonomia dos
aproximar. Os problemas trazidos por essas transformações filhos e a influência do mundo externo sobre sua família.
devem ser antecipados e discutidos durante o pré-natal e nas
O médico pode ajudar a família a discutir as diferentes
consultas de puericultura, quando também se deve enfatizar
modalidades educativas, como usar a autoridade parental, a
a importância do apoio do pai à amamentação, para que esta
importância do estímulo à curiosidade infantil, mas também
seja bem-sucedida.15
a colocação de limites. Pode facilitar a discussão sobre que
As dificuldades das famílias de bom funcionamento em tipo de creche/escola escolher. Frequentemente o conflito
geral decorrem das exigências externas de trabalho, em que o dos pais se relaciona com sua própria criação e com pressões
pai, a mãe ou ambos são muito solicitados pelos seus inves­ atuais exercidas por seus próprios pais.
timentos profissionais, difíceis de conciliar com as intensas
demandas do bebê e com as angústias criadas pelos novos
Família com filhos adolescentes
papéis. É fundamental ajudar o casal com questões práticas
dos cuidados e com a formação de uma rede social efetiva Quando os filhos chegam à adolescência, os pais estão
que, na maioria dos casos, é fundamentada nas famílias de chegando à meia-idade e os avós, à aposentadoria e a velhice.
origem. Podem aparecer dificuldades de relacionamento com Não só o adolescente, mas toda a família vive uma crise de
os avós, muitas vezes relacionadas com conflitos sobre como desenvolvimento. Em geral, esta se manifesta por biigas dos
cuidar do filho. O médico pode esclarecer as diferenças e filhos com os pais por mais liberdade. Quanto mais em paz
ajudar no diálogo intergeracional. estão os pais e os avós com a nova etapa de suas próprias vi-
Esse período é, sem dúvida, o que mais tem sofrido mo­
das, mais tranquila é a adolescência dos lilhos. O adolescente
dificações. Ocorre cada vez mais cedo nas classes populares,
tem por tarefa principal encontrar a sua própria identidade.
pois as mulheres ficam sós precocemente em tunção de re­
Na classe média, esse período costuma ser longo, configu­
lações de curta duração, sendo forçadas a chefiar e sustentar
rando uma etapa do ciclo vital. Nas classes populares, essa
famílias por um longo período de tempo, e cada vez mais tar­
fase é cada vez mais curta; os adolescentes frequentemente
transformam-se em pais sem rituais de passagem, encurtando de na classe média, uma vez que as mulheres esperam mais
e antecipando fases do ciclo vital dessas famílias. tempo para ter filhos e porque a crise financeira dificulta a
independência econômica dos jovens. Com o aumento na ex­
Nesse processo, sobretudo nos primeiros anos da adoles­ pectativa de vida, essa fase pode ser a mais longa do ciclo vi­
cência, o jovem apresenta ansiedade e períodos de depressão tal, e o serviço de saúde vem sendo cada vez mais procurado
acompanhados de conflitos, em geral não muito intensos, com nesse momento, em especial pelas mulheres.
os pais. A ideia de que a adolescência seria um período de con­
flitos graves não é comprovada por estudos epidemiológicos. As questões que o médico precisa abordar vão desde a
prevenção com o planejamento da aposentadoria e prepara­
A prevenção das disfunções deve ser foco de trabalho da ção para a velhice até o tratamento de depressão que não é
equipe de saúde e é obtida trabalhando-se o difícil equilíbrio rara entre os velhos. Outro desafio do médico é acompanhar
que há entre dar liberdade e colocar limites, sendo necessário p s ic o lo g ic a m e n te as difíceis consequências das doenças
para o desenvolvimento tanto da capacidade de aceitar quan­ crônicas e a própria incapacitação progressiva do envelheci­
to da de negociar as opiniões diferentes dentro da família. O mento, enfatizando a manutenção de uma rede social ativa e
médico pode orientar os pais a respeito das necessidades do que se envolva nos cuidados. Já está bem demonstrado que
jovem e facilitar a conversa e as negociações com o jovem a abordagem familiar nesses casos é mais eficaz do que a
durante a própria consulta. Frequentemente o tema central abordagem individual.2A etapa do processo de morte em si é
é o desejo de maior liberdade do adolescente ao qual os pais extremamente desafiadora e pode ser um período de grande
contrapõem seus medos relacionados ao mundo exterior. E desenvolvimento pessoal para quem se aproxima dela, sua
ambos os lados têm razão. Cabe ao médico ajudá-los a en­
família, amigos e mesmo o médico. Aprender a prestar os
contrar acordos adequados para a sua realidade particular.
cuidados adequados para facilitar uma “boa” morte, se pos­
A característica mais importante que a família deve ter sível em casa, é um dos maiores desafios atuais da medicina
nessa etapa é a flexibilidade para mudar algumas de suas re­ (ver Capítulo Cuidados Paliativos).4
gras, tornando suas fronteiras mais permeáveis ao exterior,
permitindo ao adolescente exercer sua recém-construída au­
tonomia dentro e fora da família. Particularidades das famílias de classe popular
Quando a comunicação entre pais e adolescentes falha, As famílias de classe popular possuem características
são comuns transtornos no comportamento do jovem que se próprias delimitadas pelo seu contexto. A infância é um pe­
expressam sob a forma de dificuldades escolares, abuso de ríodo relativamente curto, sem rito de passagem para a vida
drogas e álcool, tentativas de suicídio, acidentes e gravidez adulta e desta para a fase dos filhos adultos e o ninho que, em
indesejada. O papel do médico nessas situações é muito mais geral, nunca fica vazio.
difícil, precisando ajudar a diminuir os danos, encontrando As crianças de classe popular assumem precocemente
novas formas de relacionar-se dentro e fora da família. Nes­ papéis de adulto, como cuidar de irmãos menores, cuidar de
sas situações com frequência já há psicopatologia instalada idosos, medicações, compras e assuntos dependentes da sua
e é necessário avaliar a necessidade de outras intervenções, escolaridade e inserção digital maior que a dos seus pais.
desde o uso de psicofármacos, a indicação de psicoterapia
familiar e/ou individual, ou mesmo internação hospitalar. A fase adulta da classe popular costuma iniciar-se aos
13-14 anos, com o primeiro relacionamento amoroso, que
possui características e consentimento velado ou não para o
Ninho vazio
início da vida procriativa. Segue-se então a formação do ca­
Quando os filhos começam a sair de casa, deixam atrás sal, que muitas vezes ocorre para promover independência
de si os pais novamente sozinhos, face a face consigo mes­ da família de origem. A fase adulta prolonga-se por muito
mos e um com o outro, vivendo a crise da meia-idade e a tempo, terminando em geral com o fim do período reprodu­
perspectiva da morte de seus próprios pais, que também re­ tivo na mulher.
mete à própria finitude. Nessa fase, inicia-se a chamada “sín-
E frequente que ocorram vários relacionamentos ao lon­
drome do ninho vazio”.
go do tempo e como consequência muitos filhos de pais di-
É comum a procura do serviço de saúde pela mulher de erentes, que costumam ficar com a mãe e, em muitos casos,
meia-idade com queixas vagas e múltiplas, como cefaleia, sem figura masculina de características parentais.
desânimo, transtornos de sono, dispareunia e leucorreias. Es­
Nesta fase do ciclo vital, a chefe de família g e ra lm e n te é
sas queixas podem ser a expressão das dificuldades de adap­
tação à nova situação de vida. uma avo que organiza e sustenta várias gerações de filhos e
netos, muitas vezes sendo a única fonte regular de sustento.