LAPORAN KASUS

STROKE INFARK

Dokter Pembimbing :
Dr. Rini Ismarijanti, Sp.S

Disusun Oleh:
Maya Puspa Sari (030.11.182)
Bertvi Mayda Putri Andayani (030.12.049)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN
ANTARIKSA
JAKARTA, JULI 2016
 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSPAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama: Tanda Tangan

Maya Puspa Sari 030.11.182 ……………………........

Bertvi Mayda Putri Andayani 030.12.049 ………………................

Dokter Pembimbing/Penguji:

dr. Rini Ismarijanti, Sp.S ……………………….....

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RS Hariyanto
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 62 tahun
Status perkawinan : Nikah
Pendidikan : S1
Alamat : Cililitan besar RT/RW 01/01 No 36A, Jakarta Timur
No.RM : 117698
Ruang rawat : Garuda
Tanggal masuk : 11-07-2016

II. SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 12
Juli 2016, pukul 11.00
1. Keluhan utama
Lengan dan tungkai kanan terasa lemas sejak 3 hari SMRS

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak 3 hari
SMRS. Tidak ada keluhan pusing, tidak ada mual muntah, tidak ada
demam, tidak ada batuk pilek, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada
nyeri dada, tidak ada sesak, tidak ada nyeri perut, tidak ada riwayat trauma
atau penurunan kesadaran. Nafsu makan normal, BAB & BAK normal.

3. Riwayat penyakit dahulu

 Pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan hipertensi selama ±
10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan mengkonsumsi obat diabetes
mellitus berupa metformin dan obat anti hipertensi berupa amlodipine.

4. Riwayat penyakit keluarga

Anggota keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit jantung

dari ayah, diabetes mellitus dari ibu, dan penyakit keganasan seperti
kanker.

5. Riwayat social ekonomi dan pribadi

Pensiunan PNS golongan 4A

III. OBJEKTIF
1. Status pasien (12 Juli 2016)
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis , GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan darah : kanan 160/90 mmHg, kiri 160/95 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, equalitas kanan dan kiri
sama
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 35,8 0C
Kepala : Normosefali, simetris
Leher : Simetris, tidak teraba pembesaran getah bening
Dada : Simetris, tidak ada massa ataupun benjolan
Pulmo
- Inspeksi : Simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan
dinamis
- Palpasi : Vocal fremitus nomal hemithorax kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Ictus cordis terab kuat
- Perkusi : jantung pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,murmur (-),gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : Perut sedikit membuncit, tidak ada asites maupun

sagging of the flanks
- Palpasi : Supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
- Perkusi : Timpani
 - Auskultasi : Bising usus (+) normal

Alat genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat (+/+), CRT <2 detik, edema (-/-)

2. Status psikikus
Cara berpikir : Normal
Perasaan hati : Normal
Tingkah laku : Normal
Ingatan : Normal
Kecerdasan : Normal
3. Status neurologis
A. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : - ( tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
Brudzinski I : -/- ( tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
Brudzinski II : -/- ( tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
Laseque : -/- ( tidak timbul tahanan sebelum mencapai
700)
Kerniq : -/- ( tidak terdapat tahanan sebelum mencapai
1350)

B. Nervi kranialis

Kanan Kiri
1) N I (Olfaktorius)

Subjektif Baik Baik

2) N II (Opticus)

Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Warna Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3) N III, IV, VI (Okulomoorius,Trochlearis, Abducens)

Ptosis (-) (-)

Pergerakan bulbus Baik kesemua arah Baik kesemua arah

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

 Eksoftalmus (-) (-)

Enoftalmus (-) (-)

Pupil

Besar 3 mm 3 mm

Bentuk Bulat, isokor Bulat,isokor

Reflex cahaya

Langsung (+) (+)

Tidak langsung (+) (+)

Melihat ganda (-) (-)

4) N V (Trigeminus)

Sensorik Hipestesia Normal

N V.1 (Ophtalmicus) Normal Normal

N V.2 (Maksilaris) Normal Normal

N V.3 (Mandibularis) 5 5

Motoric

Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5) N VII (Fasialis)

Sensorik (pengecap) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Motoric

Angkat alis (+) (+)

Mengerutkan dahi (+) (+)

Menutup mata Kuat Kuat

Menggembungkan pipi Kuat Kuat

Menyeringai Normal Normal

 Gerakan involunter (-) (-)
6) N VIII (Vestibulocochlearis)

Jentikan jari Baik Baik

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7) N IX, X (Glossofaringeus, Vagus)

Refleks menelan Tidak terdapat kesulitan

Refleks batuk Tidak dilakukan pemeriksaan

Perasat lidah (1/3 posterior) Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks muntah Tidak dilakukan pemeriksaan

Posisi uvula Tidak ada deviasi

8) N XI (Aksesorius)

Mengangkat bahu Baik Baik

Memalingkan kepala Baik Baik

9) N XII (Hipoglossus)

Tremor lidah (-)

Atrofi lidah (-)

Ujung lidah saat istirahat Tidak ada deviasi

Ujung lidah saat dijulurkan Tidak ada deviasi

Fasikulasi (-)

C. Pemeriksaa motorik
1) Anggota gerak atas

Kanan Kiri

Motorik
Pergerakan (+) (+)
Kekuatan 5 5
 Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi (-) (-)

Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal

Refleks fisiologis
Biseps Normal Normal
Triseps Normal Normal
Refleks patologis
Refleks hoffmen (-) (-)
Refleks tromner (-) (-)

2) Anggota gerak bawah

Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan (+) (+)
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi (-) (-)
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Refleks fisiologis
Patella Normal Normal
Achilles Normal Normal
Refleks patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)

D. Sistem ekstrapiramidal kanan kiri

1) Tremor : (-) (-)
2) Chorea : (-) (-)
3) Balismus : (-) (-)
E. Sistem koordinasi
1) Romberg test : normal
2) tandem walking : normal
3) finger to finger test : tidak dilakukan pemeriksaan
4) finger to nose test : tidak dilakukan pemeriksaan
F. Susunan saraf otonom
1) miksi : normal
2) defekasi : normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium ( 11 juli 2016)
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12,0* gr/dl
Leukosit 6600 mm3
Hematokrit 37* %
Trombosit 255000 mm3
Kimia
Faal ginjal
Ureum 39 mg/dl
Kreatinin 1,4* mg.dl
Diabetes
Glukosa sewaktu 187* mg/dl

Pemeriksaan laboratorium (12 juli 2016)

Hematologi
LED : 35* mm/jam
Kimia
Profil lemak
Kolesterol total : 245* mg/dl
Trigliserida : 392* mg/dl
Kolesterol HDL : 49 mg/dl
Faal ginjal
Asam urat : 5,1 mg/dl
Diabetes
Glukosa sewajtu : 308* mg/dl
Glukosa post prandial : 319* mg/dl

2. Hasil pemeriksaan EKG (12 juli 2016)

HASIL : - Normal sinus rhytm
- AV Block (Type II) (Mobitz)

3. Hasil pemeriksaan foto thoraks (11 juli 2016)

Cor: dalam batas normal
Paru: tidak tampak proses aktif pada paru
Sinus dan diafragma dalam batas normal
Kesan: normal chest

4. Pemeriksaan CT-Scan kepala (11 juli 2016)

Telah dilakukan pemeriksaa CT-Scan kepala potongan axial tanpa kontras
tebal slice 5mm dan 10mm.
- perifer sulci, fiss.sylvii dan cysterna normal
- lesi hipodens kecil di basal ganglia kiri
- system ventrikel tampak simetris
- tak tampak midline shift
- defferensiasi gray dan white matter tak terganggu
 - pons, CPA dan cerebellum normal

Kesan : Lacunar infark di basal ganglia kiri

V. RESUME
Seorang laki-laki usia 62 tahun datang dengan keluhan lemah sisi tubuh sebelah
kanan sejak sekitar 3 hari SMRS. Ada riwayat diabetes melitus dan hipertensi
sejak sekitar 10 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik sensoris ditemukan
hipestesia pada N V.I pada sisi sebelah kanan, sedangkan yang lainnya dalam
batas normal. Pada pemeriksaan motorik ditemukan semuanya dalam batas
normal. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb rendah (12.0 gr.dl), Ht
rendah (37 %), kreatinin meningkat (1,4 mg/dl), glukosa sewaktu meningkat (187
mg/dl) pada tanggal 11 juli 2016, sedangkan tanggal 12 juli 2016 didapatkan hasil
laboratorium LED meningkat (35 mm/jam), kolesterol total meningkat (245
mg/dl), trigliserida meningkat (392 mg/dl), glukosa sewakti meningkat (308
mg/dl) dan glukosa post prandial meningkat (319 mg/dl). Hasil EKG didapatkan
AV Block type II. Hasil pemeriksaan foto thoraks didapatkan dalam batas normal,
sedangkan CT-Scan didapatkan lacunar infark di basal ganglia kiri

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : hemiparese dextra, hemihipestesia dextra, hipestesia N
V.1 dextra
Diagnosis topis : subkorteks hemisferium serebri sinistra
Diagnosis etiologi : stroke non-hemoragik
Diagnosis sekunder : diabetes melitus dan hipertensi

VII. DIAGNOSIS BANDING

Stroke Hemoragik

VIII. PENATALAKSANAAN
 Medika mentosa
- IVFD RL 2 kolf/24 jam
- Amlodipin 5 mg 1x1 PO
- Metformin 500 mg 1x1 PO
- Vit C 50 mg 1x1 PO
 Non medika mentosa
- Fisioterapi
- modifikasi gaya hidup
- mengendalikan faktor risiko
- edukasi pasien dan keluarga terhadap faktor risiko

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : ad malam