Vaginosis Bakterialis Fix
Vaginosis Bakterialis Fix
VAGINOSIS BAKTERIALIS
Oleh :
Preseptor :
2018
0
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan yang telah melimpahkan rahmat
dan kurnia-Nya sehingga referat yang berjudul “Vaginosis Bakterialis” ini dapat
saya selesaikan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Referat ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis
mengenai Vaginosis Bakterialis, serta menjadi salah satu syarat dalam mengikuti
kepaniteraan klinik senior di bagian ilmu Obstetri dan Ginekologi.
Saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu
dalam penyusunan referat ini, khususnya kepada dr. Pom Harry Satria, SpOG (K)
sebagai preseptor dan dokter-dokter residen Obstetri yang telah bersedia meluangkan
waktunya dan memberikan saran, perbaikan dan bimbingan kepada kami. Saya juga
ucapkan terima kasih kepada rekan-rekan sesama dokter muda dan semua pihak yang
telah banyak membantu dalam penyusunan referat ini yang tidak dapat saya sebutkan
satu persatu di sini.
Dengan demikian, saya berharap semoga referat ini dapat menambah
wawasan, pengetahuan dan meningkatkan pemahaman semua pihak tentang
Vaginosis Bakterialis
Dharmasraya, 22 Januari 2018
Penulis
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Infeksi Vaginosis Bakterial (BV) merupakan salah satu masalah kesehatan
yang sering dihadapi oleh wanita yang berada dalam masa reproduksi dimana
ketidakseimbangan flora normal yang terdapat di vagina. Kondisi tersebut yaitu
pertumbuhan flora bakteri anaerob yang lebih banyak sehingga mengganti flora
normal Lactobacillus. Tanda klinis infeksi Vaginosis Bakterial ditandai dengan
adanya produksi sekret vagina yang banyak, berwarna putih, homogen, berbau amis
dan terdapat peningkatan pH.
Kejadian Vaginosis Bakterial cukup sering terjadi di Negara-negara
berkembang termasuk Indonesia. Di Amerika Serikat, National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES), memperkirakan prevalensi BV adalah 29 persen
pada populasi umum dari perempuan berusia 14-49 tahun dan 50 persen pada wanita
Afrika-Amerika. Ini termasuk semua kasus dengan gejala infeksi dan asimptomatik.
Di seluruh dunia, BV adalah umum di antara wanita usia reproduksi, dengan variasi
menurut populasi yang diteliti.1
Studi terbaru yang dilakukan pada wanita hamil, HIV-positif dan wanita
dengan infertilitas juga telah melaporkan prevalensi BV tinggi. Di antara perempuan
hamil di timur laut Nigeria dan Ethiopia, prevalensi BV adalah 17 dan 19%, masing-
masing; antara wanita dengan (HIV)positif, prevalensi BV adalah 48% telah
dijelaskan di India, sedangkan pada wanita dengan infertilitas di Qom dan Iran
prevalensi BV ditemukan sebanyak 70%.Dalam beberapa tahun terakhir, BV dalam
kalangan wanita yang berhubungan seks dengan wanita (WSW) telah menerima
perhatian riset tambahan.2
Diagnostik infeksi vaginosis bakterial dapat ditegakkan dengan beberapa
metode, yaitu Kriteria Nugent, Kriteria Amsel, Kriteria Spiegel. Melihat besarnya
risiko yang ada pada infeksi vaginosis bakterial, maka perlu dilakukan skrinning yang
jelas pada wanita hamil maupun tidak hamil sehingga dapat menghindari risiko yang
ada serta melaksanakan penanganan secara holistik.
1.2 Batasan Masalah
2
Makalah ini membahas epidemiologi, faktor risiko, patogenesis, gejala klinis,
diagnosis, diagnosis banding dan penatalaksanaan pada vaginosis bakterialis.
1.3 Tujuan Penulisan
Makalah ini bertujuan untuk mengetahui epidemiologi, factor risiko,
patogenesis, gejala klinis, diagnosis, diagnosis banding dan penatalaksanaan pada
vaginosis bakterialis
1.4 Metode Penulisan
Makalah ini ditulis berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk berbagai
literatur.
3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi
Vaginosis bakterial (BV) adalah penyebab paling umum terjadinya keluhan
keputihan pada wanita usia subur, yaitu sebanyak 40 sampai 50 persen kasus. Di
Amerika Serikat, National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES),
memperkirakan prevalensi BV adalah 29 persen pada populasi umum dari perempuan
berusia 14-49 tahun dan 50 persen pada wanita Afrika-Amerika. Ini termasuk semua
kasus dengan gejala infeksi dan asimptomatik. Di seluruh dunia, BV adalah umum di
antara wanita usia reproduksi, dengan variasi menurut populasi yang diteliti.1
Studi terbaru yang dilakukan pada wanita hamil, HIV-positif dan wanita
dengan infertilitas juga telah melaporkan prevalensi BV tinggi. Di antara perempuan
hamil di timur laut Nigeria dan Ethiopia, prevalensi BV adalah 17 dan 19%, masing-
masing; antara wanita dengan (HIV)positif, prevalensi BV adalah 48% telah
dijelaskan di India, sedangkan pada wanita dengan infertilitas di Qom dan Iran
prevalensi BV ditemukan sebanyak 70%.Dalam beberapa tahun terakhir, BV dalam
kalangan wanita yang berhubungan seks dengan wanita (WSW) telah menerima
perhatian riset tambahan. Antara 1995 dan 2014, lima studi telah melaporkan estimasi
prevalensi tinggi (~ 25 sampai ~ 50%) di antara (WSW).2
Meskipun tidak ada alasan anatomi atau fisiologis tertentu untuk menjelaskan
prevalensi tinggi ini, telah dihipotesiskan bahwa pertukaran cairan vagina dapat
mewakili sumber transmisi yang efisien, banyak seperti yang terjadi dengan coitus
penile-vagina. Para peneliti percaya bahwa WSW juga merupakan populasi berisiko
tinggi yang unik untuk studi patogenesis BV. Selain itu, ada bukti bahwa hubungan
seksual dan perilaku memiliki pengaruh yang kuat pada akuisisi BV. Temuan ini akan
mendukung hipotesis bahwa BV adalah penyakit menular seksual.2
Prevalensi BV berbeda menurut etnis dan geografi karena perbedaan dari
faktor risiko di masing-masing negara.3Di Indonesia, tidak ada data yang definitif
4
mengenai BV, namun menurut penelitian yang telah dilakukan di FKUI pada tahun
2010 melaporkan bahwa prevalensi BV dengan kriteria Nugent adalah sebanyak
30,7%.4
5
Douching dapat mengubah keseimbangan flora vagina (bakteri yang hidup dalam
vagina) dan keasaman vagina yang sehat.8
Vagina yang sehat memiliki bakteri baik dan berbahaya. Keseimbangan
bakteri komensal membantu menjaga lingkungan asam. Lingkungan asam melindungi
vagina dari infeksi atau iritasi. Douching dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih
dari bakteri berbahaya. Hal ini dapat menyebabkan infeksi ragi atau Vaginosis
bakterial. Jika seseorang sudah memiliki infeksi vagina, douching dapat mendorong
bakteri penyebab infeksi, ke dalam rahim, saluran tuba, dan ovarium. Hal ini dapat
menyebabkan penyakit radang panggul.8
2.2.3 Merokok
Pada penelitian Bagaitkar et al. mengutip tiga mekanisme tembakau
mempengaruhi infeksi bakteri di tubuh manusia: perubahan fisiologis dan struktural,
peningkatan virulensi bakteri, dan disregulasi fungsi kekebalan tubuh. Nikotin dan
metabolitnya cotinine telah terdeteksi dalam lendir serviks perokok. Ada hipotesis
bahwa merokok menyebabkan akumulasi amina vagina, yang dikombinasikan dengan
efek antiestrogenik dari merokok menyebabkan predisposisi seorang wanita untuk
BV.9
Wanita yang merokok memiliki tingkat signifikan lebih rendah dari
pertengahan siklus dan estradiol fase luteal dibandingkan dengan non-perokok, dan
didokumentasikan dengan baik bahwa mikro vagina dipengaruhi oleh estrogen
endogen. Selain itu, sedikit jumlah benzo [a] pyrene diol epoksida (BPDE)
ditemukan di cairan vagina perempuan yang merokok dan BPDE secara signifikan
meningkatkan induksi bakteriofag di lactobacilli. Merokok maka dapat mengurangi
jumlah lactobacilli vagina sebagai pelindung dengan mempromosikan induksi fag.9
2.2.4 Stress
Stres adalah suatu peristiwa fisik atau emosional yang dapat mempengaruhi
tubuh dan / atau kesehatan emosional individu. Awalnya stres memicu respon fight-
or-flight. Pada saat yang sama pencernaan dan sistem kekebalan tubuh melambat.
Kortisol, adrenalin dan noradrenalin dilepaskan oleh kelenjar adrenal, untuk
6
membantu melakukan perubahan yang diperlukan untuk mengatasi stres.Sebagai
respon stres dipertahankan, tubuh terus memproduksi kortison dalam jumlah tinggi,
yang dapat menyebabkan siklus tidur terganggu, peningkatan kebutuhan gizi dan
kekebalan menurun. Respon stres dan kekebalan rendah, dapat menyebabkan vagina
menjadi lebih rentan terhadap ketidakseimbangan flora.10
7
Tabel 1. Faktor risiko Vaginosis bakterial5
2.3 Bakteri
penyebab
2.4 Patogenesis
8
pertumbuhan berlebihan dari organisme, seperti Gardnerella vaginalis, Atopobium
vaginae, Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia, spesies Haemophilus, spesies
Bacteroides, spesies Fusobacterium, Mycoplasma hominis, spesies
Peptostreptococcus, dan spesies Ureaplasma.
Peneliti telah menetapkan bahwa wanita dengan BV jelas memiliki keragaman
bakteri lebih besar bila dibandingkan dengan wanita tanpa BV. Salah satu model yang
diusulkan dari BV berpendapat bahwa G. vaginalismerangsang atau menginduksi
transisi patogen dengan menempel pada sel epithelium host dan menciptakan
komunitas bakteri biofilm yang memfasilitasi akumulasi epitel patogen lainnya.
Ekologi vagina berbeda antara perempuan dan dipengaruhi oleh status kekebalan
individu, serta banyak faktor lingkungan dan perilaku lainnya; faktor-faktor ini dapat
memodulasi ekspresi penyakit dan tingkat keparahan. Temuan dari beberapa
penelitian menunjukkan penularan bakteri anaerob dapat memainkan peran kunci
dalam pengembangan BV, baik pada wanita heteroseksual dan pada wanita yang
berhubungan seks dengan wanita.13
9
Gambar 2. Ketidakseimbangan flora vagina
2.6 Diagnosis
10
pembesaran (10x) dan (40x). Preparat harus diteliti secara menyeluruh untuk clue cell
dan organisme trichomonad yang motil. Penundaan lebih dari 10 menit dalam
memeriksa sediaan basah secara signifikan mengurangi kemungkinan
memvisualisasikan trichomonads motil. Clue cell yangditemukan menyarankan suatu
diagnosis vaginosis bakteri.13
b. Pemeriksaan (KOH) Preparation dan Tes Whiff
Sampel cairan vagina ditempatkan pada kaca objek dan solusi KOH 10%
ditambahkan. Segera setelah pemberiaan KOH, gelas objekdidekatkan kehidung
untuk melakukan tes whiff; kehadiran bau "amis" yang kuat dianggap sebagai tes
whiff positif.13
c. Pemeriksaan pH
pH cairan vagina dapat ditentukan dengan menempatkan pH kertas lakmus
pada dinding vagina atau langsung di sekresi vagina yang dikumpulkan. pH normal
vagina biasanya antara 3,8 dan 4,5. pH lebih dari 4,5 dapat didiagnosis dengan
vaginosis bakteri.13
d. Pewarnaan Gram
Pemeriksaan sederhana, cepat dan tidak mahal untuk membantu diagnosis
Vaginosis bakterial adalah dengan melakukan pewarnaan Gram pada pulasan cairan
vagina. Kombinasi pH vagina 4.5 dan pewarnaan Gram dari cairan vagina
merupakan metode yang baik dalam membantu diagnosis. Meskipun Vaginosis
bakterial sering dihubungkan dengan isolasi Gardnerella vaginalis, suatu bakteri
anaerob, tetapi sampai saat ini cara tersebut tidak dapat dipakai untuk kriteria
diagnosis. Dengan melakukan pewarnaan Gram pada cairan vagina, pasien dengan
Vaginosis bakterial memperlihatkan sesuatu yang khas yaitu banyak organisme Gram
negatif ukuran kecil yang menyerupai Gardnerella vaginalis pada keadaan tidak
dijumpainya Lactobacillus.13,14
Spiegel dkk. menemukan bahwa pewarnaan Gram bersifat konsisten terhadap
vaginosis bakterial. Oleh karena itu Spiegel merekomendasikan pewarnaan Gram
tanpa kultur pada cairan vagina untuk diagnosis bakterial dapat disebabkan oleh
beberapa grup mikroorganisme yang sukar dibiakkan sehingga pemeriksaan
11
laboratorium menjadi mahal, juga Gardnerella vaginalis dijumpai pada >40-50%
wanita sehat. Hal ini juga diperkuat oleh hasil penelitian Thomason, dkk. yang tidak
mengevaluasi hasil kultur Gardenella vaginalis karena hanya mempunyai nilai
diagnostik rendah.14
Meskipun demikian, spesimen swab vagina tetap dikirim ke laboratorium
mikrobiologi untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain dan menambah
dukungan terhadap diagnosis lain dan menambah dukungan terhadap diagnosis klinik
bakterial vaginosis. Menurut Thomason, dkk. untuk terjadinya Vaginosis bakterial
maka jumlah Lactobacillus menurun, sedangkan jumlah bakteri lainnya meningkat,
dan pH vagina juga harus meningkat. Ketiga keadaan ini harus terjadi bersamaan.14
Tabel 3. Skor Nugent dan Gram Stain dari vagina Smear5
Kriteria Amsel
Secara klinik menurut Amsel, dkk. (4), diagnosis bakterial ditegakkan bila terdapat
tiga dari empat kriteria berikut, yaitu:13,14
(i) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik dari sediaan basah;
(ii) adanya bau amis, setelah penetesaan KOH 10% pada cairan vagina,
(iii) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu;
(iv) pH vagina > 4.5 yang diperiksa dengan menggunakan phenaphthazine
paper (nitrazine paper).
12
Dari ke empat kriteria tersebut, yangpaling baik untuk menegakkan
diagnosisvaginosis bakterial adalah pemeriksaanbasah untuk mencari adanya clue
cell(sel epitelvagina yang diliputi oleh coccobacillus yangpadat) dan adanya bau amis
pada penetesanKOH 10%. Penelitian yang telah dilakukan olehThomason Jl, dkk.
melaporkan bahwa untuk menegakkandiagnosis vaginosis bakterial, menunjukkan:14
(i) bila ditemukan sel clue pada sediaan basah,memberikan nilai sensitivitas
98,2%,spesifisitas 94,3%, prediksi positif 89,9%, danprediksi negatif 99%,
(ii) bila ditemukan sel clue ditambah adanya bau amis, memberikan nilai
sensitivitas 81,6%, spesifisitas 99,5%, prediksi positif 98,8%, dan prediksi
negatif 92,1%;
(iii) bila dilakukan pewarnaan Gram, maka memberikan nilai sensitivitas 97%,
spesifikasi 66,2%, prediksi positif 57,2%, dan prediksi negatif 97,9%.
Dengan melihat hasiltersebut, apabila fasilitas laboratorium belummemadai,
maka metode terbaik dalammembantu menegakkan diagnosis Vaginosis bakterial
adalah mencari clue cell pada sediaanbasah dan tes adanya bau amis pada
penetesanKOH 10%. Tetapi adanya bau amis initidak selalu dapat dievaluasi pada
saat siklusmenstruasi, dan juga tergantung pada fungsi penciumanagar dapat
mendeteksi adanya bau amistersebut. Dengan demikian apabila adanyabau amis ini
sukar dievaluasi, makaditemukannya clue cell saja sudah dapatmembantu
menegakkan diagnosiskemungkinan adanya bakterialis vaginosis.14
13
Modalitas diagnostik lainnya termasuk BD Affirm VPIII DNA hybridization
Probe (yang dapat mendeteksi T. vaginalis, C. albicans, dan G. vaginalis) dan
pemeriksaan tidak langsung aktivtas enzimatik yang terkait dengan organisme yang
menyebabkan vaginosis bakteri: PIP memeriksa aktivitas aminopeptidase prolin dan
OSOM BV-blue memeriksasialidase. Baik kultur maupun tes Papanicolaou serviks
dianjurkan karena sensitivitas dan spesifisitas rendah.13
Pemeriksaan kultur tersedia untuk kedua spesies T. vaginalis dan
Candida.Kultur untuk vaginosis bakteri tidak dianjurkan karena sensitivitas rendah
(kurang dari 50%) dan potensi salah dalam mengidentifikasi bakteri komensal
sebagai patogen, sehingga pengobatan yang tidak sesuai.13
Tabel 4. Pemeriksaan pada Vaginosis bakterial5
Alur pemeriksaan menurut
Pedoman
14
Gambar 4. Alur pemeriksaan Duh Tubuh Vagina
15
2.7.1 Cairan vagina pada kehamilan
Pada kehamilan normal, cairan vaginabersifat asam (pH ≤ 4-5), karena
adanyapeningkatan kolonisasi Lactobacillus (floranormal vagina) yang memproduksi
asamlaktat. Keadaan asam yang berlebih inimembuat Lactobacillus tumbuh
subur,sehingga mencegah terjadinya pertumbuhanberlebihan bakteri pathogen.
Lactobacillusdiketahui sebagai mikroorganisme yangmempertahankan homeostasis
vagina, karenadengan menghasilkan asam laktat danmembuat H2O2 yang akan
menghambatpertumbuhan sebagian besar mikroorganismelainnya, sehingga
menurunkan risikopersalinan preterm.
Keadaan ini tidakselalu dapat dipertahankan, karena apabilajumlah bakteri
Lactobacillus menurun, makakeasaman cairan vagina berkurang dan
akanmengakibatkan bertambahnya bakteri lain,seperti antara lain Gardnerella
vaginalis,Mycoplasma hominis, dan Bacteroides sp. Adanya perubahan flora vagina
menyebabkanterjadinya vaginosis bacterial.Wanita hamil dengan vaginosis
bakterialmempunyai risiko yang lebih tinggi untukterserang amnionitis, endometritis
pascapersalinan, ketuban pecah dini danpersalinan prematur.
16
lebih banyak yang mengalami infeksi vaginosis bakterial dibandingkan dengan
wanita yang melahirkan aterm.
17
Metronidazol Metronidazo
2gr dosis l 2gr dosis
tunggal tunggal
2.9 Tatalaksana
2.9.1 Pedoman Pengobatan
Pedomen pengobatan CDC tahun 2015 merekomendasikan pengobatan pada
wanita dengan gejala vaginosis bakteri. Direkomendasikan rejimen termasuk
metronidazole 500 mg secara oral dua kali sehari selama 7 hari; metronidazol gel
0,75%, 2g dalam vagina sekali sehari selama 5 hari; atau krim klindamisin 2%, 2g
dalam vagina sebelum tidur selama 7 hari; rejimen alternatif termasuk tinidazol oral,
klindamisin oral, atau klindamisin intravagina ovules. Pasien harus diedukasi supaya
tidak minum alkohol saat mengonsumsi metronidazol atau tinidazol karena bisa
memicu reaksi disulfiram.5
Selain itu, pasien tidak harus minum alkohol selama 24 jam setelah dosis
terakhir metronidazole dan selama 72 jam setelah dosis terakhir tinidazol.Krim
Klindamisin adalah berbasis minyak dan dapat melemahkan lateks kondom dan
diafragma selama 5 hari setelah pengunaanya.Pasien harus disarankan untuk
mengurangi aktivitas seksual atau menggunakan kondom secara konsisten selama
rejimen pengobatan.5,15
Gardnerella telah menunjukkan tingkat tinggi resistensi terhadap
metronidazole. Jika pengobatan ini digunakan untuk episode awal, atau jika pasien
tidak memberi respon dengan metronidazol, agen alternatif harus dipertimbangkan.
Pasien harus difollow up dalam sehari atau dua setelah dosis asam borat terakhir. Jika
seorang pasien mengalami remisi, gel metronidazole harus diberikan dua kali
seminggu selama 4 sampai 6 bulan sebagai terapi supresif. Setelah BV diobati, jadwal
follow up kunjungan 1 sampai 2 bulan setelah pengobatan untuk memantau kriteria
Amsel. Ini akan membantu memastikan eradikasi anaerob dan pertumbuhan kembali
lactobacilli yang sehat.5,15
18
BAB 3
KESIMPULAN
19
1. Vaginosis Bakterial adalah suatu keadaan yang abnormal pada vagina yang
disebabkan oleh pertumbuhan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi yang
menggantikan flora normal vagina.
2. Di seluruh dunia, Vaginosis Bakterial adalah umum di antara wanita usia
reproduksi.
3. Penyebab Vaginosis Bakterial tetap sulit dipahami, namun faktor risikonya
termasuk aktivitas seksual, kebiasaan douching, merokok, stress, kekurangan
vitamin D dan pemakaian kontrasepsi.
4. Diagnosis bakterial vaginosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan mikroskopis.
5. Menurut Amsel, ditegakkan Vaginosis Bakterial jika tiga dari empat gejala, yakni:
sekret vagina yang homogeny, putih, pH vagina>4.5, tes amin positif dan adanya
clue cell (20% dari seluruh epitel).
6. Pengobatan Vaginosis Bakterial menggunakan regimen sesuai dengan pedoman
yaitu, metronidazole 500 mg secara oral dua kali sehari selama 7 hari.
7. Pada penderita Vaginosis Bakterial dapat menimbulkan komplikasi seperti
kelahiran premature, ketuban pecah dini, BBLR, dan endometritis post partum.
DAFTAR PUSTAKA
20
relationship with chlamydiaand gonorrhea infections. Military Medical
Research (2016) 3:4.
3. Chris K, Robert C, Tania C. The global epidemiology of bacterial vaginosis: a
systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2013)
4. Dwiana O, Yeva R, Shanty O, Ferry D. Risk factors for bacterial vaginosis
among Indonesian women. Med J Indones 2010; 19:130-5.
5. Mimi S. Bacterial Vaginosis. Advance Healthcare Network. Diunduh dari:
http://nurse-practitioners-and-physicianassistants.advanceweb.com
6. Susan C. Lesbian and Bisexual Health. U.S. Department of Health and
Human Services, Office on Women’s Health. 2009.
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). A fact sheet from the
office on women’s health. Bacterial Vaginosis. 2015.
8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). A fact sheet from the
office on women’s health. Douching. 2015.
9. Rebecca M.B, Xin H, Pawel G, Doug F, Eva S, Emmanuel F M,et.al.
Association between cigarette smoking and thevaginal microbiota: a pilot
study. BMC Infectious Diseases 2014, 14:471.
10. Blackmore. The Impact of stress and Bacterial Vaginosis. 2012.
11. Stephan D. Low Vitamin D linked to female infections: Study. Journal of
Nutritions. 2009
12. Tessa M, Jacyln M.G, Gina M.S, Jenifer E,A, Jeffrey F.P. Risk of Bacterial
Vaginosis in Users of the Intrauterine Device: A Longitudinal Study. Sex
Transm Dis. 2012 March ; 39(3): 217–222.
13. Rebecca G.K, David H.S. vaginitis. National STD Curriculum. 2017. Diunduh
dari: http://www.std.uw.edu/go/syndrome-based/vaginal-discharge/core-
concept/all. Hal 1-8
14. Sylvia Y.M, Julius E.S. Diagnosis praktis vaginosis bakterial pada
kehamilan.Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.
Hal. 74-78.
15. Mark H.Y, Deborah M. M. Screening and Management of BacterialVaginosis
in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(8):702–708.
21