Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS HARIAN

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : an. GNH No RM : 6745
Umur : 1.5 tahun Ruang : D/E (anak) kamar E05C
Sex : laki-laki Tgl Masuk : 3 November 2008
Pekerjaan :- Tgl Kasus :10 November 2008
Pendidikan : belum sekolah Alamat : Plikan, Transan, Bandungan Mgelang
Agama : Islam Diagnosis medis : GEA, KEP III, Vomitus

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit


Keluhan Utama BAB Cair dan muntah

Riwayat Penyakit 1 HSMRS : BAB Cair 7x, lendir (+), muntah tiap minum (+), lemas
Sekarang HMRS : muntah tiap minum, minum mau, BAB Cair(+), demam (+),
belum bias jalan (+), batuk (+), kejang (-), BAK (+).
Riwayat Penyakit Riwayat flek disangkal
Dahulu
Riwayat Penyakit Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang
Keluarga diderita pasien

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi


Data Sosio Penghasilan : sosek menengah kebawah (ortunya penjual mainan)
ekonomi Jumlah anggota keluarga : 4 orang
Suku : Jawa
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : - Jumlah jam tidur sehari : 9 jam (2jam siang,
7jam malam)
Jenis olahraga : - Frekuensi : -
Alergi makanan Makanan : tidak ada alergi makanan Penyebab :
Jenis diet khusus :- Alasan : -
Yang Menganjurkan : -

Masalah Nyeri ulu hati (tidak), Mual (ya), Muntah (ya),


gastrointestinal Diare (ya), Konstipasi (tidak), Anoreksia (ya)
Perubahan pengecapan/penciuman (tidak)
Penyakit kronik Jenis penyakit : vomitus +GEA + KEP III

1
Modifikasi diet : BA TKTP – BK – BK - BK – BA – BA- BA-BA-BA-BA
Jenis dan lama pengobatan : Obat dokter,makanan saring slama 10 hr
Kesehatan mulut Sulit menelan (tidak), Stomatitis (tidak) , Gigi lengkap (tidak)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : biolysin syrup
Frekuensi dan jumlah : 2x/hari @ 1sdk takar
Perubahan berat Berkurang : 2 kg lamanya : 1 bulan secara tidak disengaja
badan BB SMRS (posyandu 10 okt 2008) = 8 kg
BB 2SMRS (5 november 2008) = 6 kg
Mempersiapkan Fasilitas memasak : tungku, panci, soblok
makanan Fasilitas menyimpan makanan : lemari makan
Riwayat / pola Pola makan di rumah (sebelum masuk RS) :
makan  Makanan pokok : nasi 3x/hari @ 5-8 sdm
 Lauk hewani : telur 2x/hari, ayam 1x/minggu
 Lauk nabati : tempe dan tahu 2x/hari
 Sayur : jarang konsumsi sayur
 Buah : jerung/pisang 2x/minggu
 Snack : jenang merah tiap hari 1kali, donat 3x/minggu
 Minum : susu botol cair 2x/hari. Asi 5x/hari
Berdasarkan hasil wawancara dengan ibu pasien anak ini memang
susah makan, suka makan yang manis-manis, tidak suka sayuran,
nafsu makan turun, suka konsumsi permen

Kesimpulan : (diagnosis medis, sosek, aktifitas, gangguan gastrointestinal, pola makan dll)
Dihadapkan pada pasien balita 1.5 tahun, laki-laki dengan keluhan utama BAB cair, muntah,
demam. Diagnosis medisnya gastroenteritis akut, vomitus, KEP III. Pasien mengalami masalah
gastroenteritis berupa mual, muntah, diare, anoreksia. Pasien belum bisa jalan dan gigi belum
lengkap. Nafsu makan pasien menurun, susah makan, dan hanya mau makan yang manis-manis
(biasanya nasi + kecap), suka makan permen dan jajanan manis-manis. Untuk menambah nafsu
makan pasien diberikan suplemen makanan 2x/hari@1 sdk takar. Terjadi penurunan BB sebanyak
2kg dalam waktu satu bulan secara tidak sengaja.
Pembahasan Anamnesis
Penyebab diare pada anak secara garis besar adalah gastroenteritis, keracunan makanan karena
antibiotik dan infeksi sistemik. Diare pada pasien ini disebabkan oleh bakteri karena berdasarkan
hasil pemeriksaan tinjanya berlendir yang merupakan ciri khas infeksi karena bakteri juga karena
adanya demam. Selain karena bakteri, pada pasien ini diare bisa juga disebabkan karena konsumsi
bahan pemanis buatan mengingat pasien suka makan yang manis-manis, jajan yang manis-manis
(permen) yang kemungkinana menggunakan pemanis buatan yang tidak aman dikonsumsi
(www.mediastore.com, 2006)
Nafsu makan menurun, susah makan, hanya mau makan yang manis-manis, tidak suka sayuran,
sedangkan kebutuhan gizinya meningkat akibat adanya demam sehingga terjadi penurunan BB
sebanyak 2 kg yaitu dari 8 kg menjadi 6 kg dalam waktu 1 bulan. Walaupun bukan karena sakit,
satus gizi pasien untuk anak usia 1.5 tahun dengan berat 8 kg termasuk status gizi kurang (KEP III).

2
Untuk itu perlu dilakukan perbaikan kondisi fisik/ penyakitnya dahulu, baru dari segi makanannya
atau gizinya untuk memperbaiki status gizi pasien.

B. ANTROPOMETRI

TB/PB Berat Badan


81 cm …8,3 kg

Kesimpulan (IMT; LLA/U ; BB/U ; BB/TB ; TB/U; dll) :


BBI = (usia dalam tahun x 2) + 8 kg = (1.5 x 2) + 8 kg = 11 kg sedangkan saat ibi berat badan
pasien hanya 6 kg jadi kekurangan BBnya adalah 5 / 11 x 100% = 45 % (kekurangan BB
tingkat berat). Sedangkan penilaian status gizi berdasarkan BB/U untuk anak usia 18 bulan
dengan jenis kelamin laki-laki berat badan seharusnya menurut baku rujukan WHO NCHS
adalah 9.1 – 13.8 kg. Sedangkan bb pasien saat ini hanya 6 kg maka status gizinya adalah gizi
buruk.
Pembahasan Antropometri :
Berdasarkan BBI ataupun BB/U status gizi pasien adalah gizi buruk. Adanya penurunan BB dan
status gizi buruk pasien disebabkan karena pasien susah makan, nafsu makan turun, makan
tidak teratur dan kesukaan mengkonsumsi makanan yang manis-manis sehingga anak cepat
kenyang selain itu juga karena adanya peningkatan kebutuhan akibat penyakitnya sedangkan
asupannya turun.

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan Satuan/ 4/11/2008 10/11/2008


urin/darah Nilai
Normal
Cek feses berlendir berlendir

Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan penunjang apapun

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan feses didapatkan hasil fesesnya berlendir
Pembahasan Biokimia :
Adanya lendir pada feses anak dapat diketahui penyebab diare inii adalah bakteri (IPD, 2006).

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum
Kesadaran : composmentis, sedang, kesan gizi kurang
Vital Sign :
Tanggal Tensi Nadi Suhu Respirasi
10/11/2008 - 120 x/menit 36 84 x/ menit

Abdomen : supel, tympani, BN (+), T/EN, NT


Ekstrimitas : akral hangat, perfusi jaringan
Jvp : dbn
Turgor : normal / turun
Torax : simetris, retraksi.

3
KEP...tanda-tanda dehidrasi mata corong (+), air mata (+), bibir kering (+), pasien mau minum,
rewel
Kesimpulan :
Kesan umum pasien mengalami gizi kurang (tampak kurus) dan demam seta adanya tanda
tanda dehidrasi ringan berupa ekstrimitas hangat dan bibir kering, pasien mau minum, mata
corong, turgor normal/turun.
Pembahasan :
Dehidrasi adalah suatu keadaan dimana tubuh kekurangan cairan yang dapat berakibat
kematian, utamanya pada anak/bayi bila tidak segera diatasi.
Tanda-tanda lain yang juga dapat diperiksa adalah : Timbangan berat badan, Ubun-ubun
besar, Buang air besar, Denyut nadi, Pernapasan, Tekanan darah
Penilaian Tanpa Dehidrasi Dehidrasi
Dehidrasi Ringan/sedang Berat
Keadaan Baik Gelisah, rewel Lesu, tak
umum sadar
Mata Normal Cekung Sangat
cekung
Air mata Ada Tidak ada Tidak ada
Mulut, lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa Sangat halus Malas/tak
bisa minum
Kekenyalan normal Kembali lambat Kembali
kulit sangat lambat
(www. Apotek kimia farma online, 2008).
Berdasarkan tanda-tanda diatas pasien ini mengalami dehidrasi ringan dan gizi kurang

E. ASUPAN ZAT GIZI.

Hasil Recall 24 jam diet : rumah sakit *


Tanggal : 9-10 November 2008
Diet RS : BA TKTP

Implementa 9/11/08 10/11/08 Total Rata-rata kebutuhan % asupan


si
Asupan Oral
Energi (kal) 632.7 759.2 1391.9 695.95 934.145 74.5 (K)
Protein (gr) 12.85 19.9 32.75 16.375 22 74.43 (K)
Lemak (gr) 11.305 13.805 25.11 12.56 20.77 60.47 (D)
KH (gr) 156.64 90.5 146.69 73.345 164.89 44.48 (D)
Asupan - - -
Enteral
Infus Nacl - - -
Infuse D5% - - -

Kesimpulan :
Keadaan pasien sadar sehingga memungkinkan untuk mengkonsumsi makanan dengan
cara oral. Berdasarkan hasil recall 24 jam sebanyak 2 kali yaitu pada 9-10 november 2008
didapatkan bahwa asupan zat gizi pasien dalam kategori defisit untuk lemak dan karbohidrat
dan kurang untuk energi dan protein.
Pembahasan Asupan Zat Gizi :
Kategori asupan makan menurut Supariasa (2001) :
a. Baik : ≥100%
b. Sedang : 80-99%

4
c. Kurang : 70-80%
d. Defisit : <70%
Asupan energi dan protein kurang ( 70-80%) dan asupan lemak dan karbohidrat defisit
(<70%). Hal ini terjadi karena kondisi pasien yang lemah, nafsu makan turun. Asupan makan
pasien lebih banyak berasal dari asi ibunya mengingat pasien ini masih menyusu.

F. . Terapi Medis

Jenis Obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat


gizi
Obat
 Infus RL 10 ppm Pengganti cairan dan elektrolit
yang hilang
 Kontrimozale syr 3 x ½ sdk Antibiotik
takar
 Inj.ampicillin 200 mg Antibiotik
 Paracetamol syr 3 x ½ cth Penurun demam
Transfusi -
Oksigen
Operasi -
HD -
Imunisasi yang telah diberikan : BCG, DPT, Polio, campak

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Problem Gizi
1. Domain Intake :
Peningkatan kebutuhan zat gizi
2. Domain Clinic :
3. Domain Behavior : -

Kesimpulan :
Peningkatan kebutuhan zat gizi berkaitan dengan penurunan BB ditandai dengan status gizi
kurang berdasarkan % kekurangan BB adalah 45% serta berdasarkan BB/U berada pada posisi <
2SD
Pembahasan :
Berdasarkan diagnosis gizi diatas, permasalahan yang muncul adalah adanya peningkatan
kebutuhan zat gizi. Permasalahan ini disebabkan oleh adanya penurunan BB akibat penyakit
yang diderita pasien, nafsu makan turun, asupan gizi rendah.
Untuk itu alternatif pemecahan masalah yang dapat dilakukan antara lain :
Meningkatkan nafsu makan pasien dengan memberikan makanan yang sehat dan disenangi
pasien, meningkatkan asupan makan pasien, memotivasi ibu agar telaten dalam memberikan
makan anaknya, dan untuk meningkatkan BB anak terutama jika kondisi penyakitnya telah
membaik dapat dilakukan dengan membuat modisco yang dibuat agar-agar, jus, kue dll

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING (rencanakan sesuai dengan diagnosis gizi)


1. Terapi Diet
a. Bentuk makanan : Saring

5
b. Cara pemberian : Oral
c. Jenis diet : TKTP

2. Tujuan Diet:
a. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan gizi pasien
b. Meningkatkan volume dan konsistensi feses
c. Meningkatkan asupan makan pasien dengan memberikan makanan yang disenangi
dan bergizi
d. Memperbaiki status gizi pasiien
e. Meningkatkan BB pasien

3. Syarat / Prinsip Diet:


a. Energi sesuai kebutuhan pasien
b. Tinggi cukup (2,0 gr/kg BB)
c. Lemak rendah, 20% dari total energi untuk mengurangi rasa mual
d. Karbohidrat cukup sesuai kebutuhan
e. Porsi kecil, sering, rendah serat, rendah laktosa
f. Penambahan vitamin B12 dan asam folat untuk meningkatkan nafsu makan pasien
g. Bila anak mendapat ASI teruskan pemberiannya
h. Cukup vitamin dan mineral.
i. Cairan ditingkatkan 2-2.5 liter untuk mengurangi dehidrasi.

4. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi


Kebutuhan gizi anak menurut nelson :
50% x BMR mnrt umur x BBI = 50% x 100 x 11 = 550
10% x SDA = 10% x 550 = 55 (+)
= 605
12% x pertumbuhan = 12% x 605 = 72.6 (+)
= 679.6
25% x aktivitas fisik = 25% x 679.6 = 169.9 (+)
= 849.5
10% x feses = 10% x 849.5 = 84.95 (+)
Total kebutuhan energi = 934.45
Protein = 2 x BBI = 2 x 11 = 22gr = 88 kal
Lemak = 20% x 934.45 = 186.89 kal/9 = 20.77 gr
Karbohidrat = 934.45 – (88 + 186.89) = 659.56 kal / 4 = 164.89 gr

Pembahasan Preskripsi Diet :


Diberikan diet TKTP dengan bentuk makanan saring untuk meningkatkan asupan makan
pasien dan tidak memperberat kerja usus (almatsier, 2004). Dalam aplikasinya pemberian
makan buat pasien ini dietnya berubah-ubah yaitu pada hari 1-2 diet saring TKTP, hari 3-5
lunak, hari ke 5-diambil kasus dietnya makanan saring dikarenakan kondisi pasien yang
lemah dan nafsu makan yang menurun.
Mengingat berdasarkan hasil wawancara dengan ibu pasien ternyata pasien menyukai
makanan yang manis-manis dan evaluasi makan dari hari kemarin (9 dan 10 november
2008) membuktikan bahwa saupan makan lebih banyak jika diberikan bubur saring dengan
juruh daripada bubur saring dengan sayur saring dan lauknya.
Untuk itu disarankan agar pasien diberikan makanan saring yaitu bubursaring dan juruh
serta ekstra snack untuk meningkatkan asupan makan dan penambahan BB pasien.

6
Berdasarkan teori penanganan gizi buruk jika BB balita < 7 kg maka makanan diberikan
dalam bentuk cair seperti diberikan formula 75, modisco dan makanan cair lainnya namun di
RS ini diberikan makanan bentuk saring mengingat kondisi pasien yang sedang diare jika
diberikan cair apalagi dengan susu memungkinkan pasien semakin diare. Untuk itu
disarankan untuk memperbaiki status gizi pasien dilakukan setelah diare tertangani dan
kondisi pasien telah membaik.

5. Rencana monitoring dan evaluasi (Lihat sign/symptomp dalam diagnosis gizi)


Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ Target
Anamnesis Masalah Pengamatan dan Tidak ada masalah
gastrointestinal wawancara
Antropometri BB Ditimbang BB tetap
Biokimia
Klinik Suhu, tk dehidrasi Pengukuran dan Suhu normal, tidak
observasi tiap hari dehidrasi
Asupan zat Energi, protein, Asupan meningkat ≥
Recall 24 jam
gizi lemak, karbohidrat 80%

6. Rencana Konsultasi Gizi :


Masalah gizi : nafsu makan turun, suka makan manis-manis, susah makan, tidak suka
sayuran, penurunan BB, status gizi kurang
Tujuan :
1. memberikan pengetahuan pada keluarga pasien (ibu) bahwa makanan dengan pemanis
buatan bisa menyebabkan diare dan membuat anak cepat kenyang sehingga susah makan
2. memotivasi ibu pasien agar telaten dalam memberikan makan anaknya dengan makanan
bergizi
3. memberikan pengetahuan pada ibu tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan
pada pasien diare (GEA)
4. Jika masalah GEA telah tertangani, maka tahap berikutnya adalah meningkatkan BB
dengan memberikan makanan TKTP/modisco (memberikan pengetahuan tentang cara
pengaturan dan pemberian makan pada anak untuk meningkatkan BB)
Konseling gizi :
1. Memberikan penjelasan tentang GE, risiko berkelanjutan, penyebab GE
2. penjelasan tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan
3. penjelasan tentang cara peningkatan BB anak
4. memotivasi agar ibu telaten dalam memberikan makan pada anaknya dengan makanan
sehat
5. menjelasakan tentang diet yang harus dijalankan jika sudah pulang (TKTP / modisco
untuk meningkatkan BB)