Anda di halaman 1dari 2

Lamongan, 3 Februari 2018 M.

Kepada
Yth. Ketua IDI Cabang Lamongan
Di -
LAMONGAN

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama lengkap :
Achmad Luthfi Tiflani, dr
NIP / NRP / NPTT *) - :
Tempat, tanggal lahir :
24 September 1987
Jenis kelamin :
Laki-laki
Lulusan :
FK. Universitas Sebelas Maret Surakarta
Tahun lulus :
18 Oktober 2012
Surat Tanda Regristrasi :
33.1.1.100.2.17.138205
Tempat bekerja :
RS Muhammadiyah Lamongan
Alamat rumah :
Parakancanggah Rt.001/Rw.005 Parakancanggah
Banjarnegara
Alamat instansi/pekerjaan : Jl. Jaksa Agung Suprapto 76 Lamongan 62215
NPA IDI : 1514.138902

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi IDI


Cabang Lamongan sebagai kelengkapan persyaratan mendapatkan SURAT IZIN
PRAKTEK sesuai peraturan Menteri Kesehatan RI. Nomor : 512/MENKES/PER/
IV /2007. Adapun tempat praktek yang kami inginkan adalah sebagai berikut :
1. RS. Muhammadiyah Lamongan, Jl. Jaksa Agung S 76 Lamongan
2. Klinik Muhammadiyah Lamongan Jl. KH Ahmad Dahlan No.8 Lamongan

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah Dokter, atau Dokter Spesialis yang diakui Negara
2. Foto copy Surat Tanda Regristrasi ( STR ) dari KKI
3. Foto copy KTA ATM IDI (bukti telah mengajukan permohonan KTA – ATM
IDI)
4. Rekomendasi PDSP bagi Dokter Spesialis
5. Angka kridit PKB sesuai dengan ketentuan PB. IDI /PD. IDI Cabang
Lamongan bagi yang telah menyelesaikan pendidikan FK PPDS lebih dari 2
tahun.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon ;

Achmad Luthfi Tiflani,dr

*) Selain NIP/NRP/NPTT, sebutkan nomor identitas pegawai pemonon jika ada.


Kepada
Yth. Bupati Lamongan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Melalui
Tenaga Medis selaku Dokter Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamongan
Di -
LAMONGAN

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama lengkap :Achmad Luthfi Tiflani, dr


NIP / NRP / NPTT *) :-
Tempat, tanggal lahir :24 September 1987
Jenis kelamin :Laki-laki
Lulusan :FK. Universitas Sebelas Maret Surakarta
Tahun lulus :18 Oktober 2012
Surat Tanda Regristrasi :33.1.1.100.2.17.138205
Tempat bekerja :RS Muhammadiyah Lamongan
Alamat rumah :Parakancanggah Rt.001/Rw.005 Parakancanggah
Banjarnegara
Alamat instansi/pekerjaan : Jl. Jaksa Agung Suprapto 76 Lamongan 62215
NPA IDI : 1514.138902

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SURAT IZIN PRAKTEK


( SIP ) untuk yang ke 1 dan 2 dengan alamat :
1. RS. Muhammadiyah Lamongan, Jl. Jaksa Agung S 76 Lamongan
2. Klinik Muhammadiyah Lamongan Jl. KH Ahmad Dahlan No.8 Lamongan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


1. Foto copy Surat Tanda Regristrasi Dokter atau Surat tanda Regristrasi Dokter
Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir ASLI oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku;
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik;.
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 = 2 (dua) lembar setiap 1 ( satu ) tempat Praktik,
dan ukuran 3x4 = 1 (satu) lembar setiap 1 ( satu ) tempat praktik.
5. Surat ijin dari pimpinan Instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter
dan dokter gigi dimaksud bekerja ( khusus dokter dan dokter gigi yang bekerja
di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan
yang ditunjuk pemerintah );

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lamongan, 3 Februari 2018 M.

Pemohon ;

Achmad Luthfi Tiflani,dr

Anda mungkin juga menyukai