HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha: 22/02/18 Hora: 9:00 am Nº de historia clínica: 564-440

I.IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Apellidos: Alejo Condori Nombre: Heytan Edad: 4 meses Sexo: Masculino
Procedencia: Urbana: Rural: Lugar: El Alto FN: 17/10/17
Residencia: Distrito/4 z/ Rio seco c/ Juan José Torres Nº282 Fono: 73561710
Informante (parentesco): Madre: Alison Francisca Condori Terrazas
II.MOTIVO DE INTERNACION:
Alzas térmicas no cuantificadas
Tos cianosante y hemetizante
Dificultad respiratoria
III.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de aproximadamente 2 semanas de evolución caracterizado por accesos de
tos cianosante y hemetizante permanente, por lo que la madre decide acudir a un centro
privado donde le recetan un jarabe ¨amoxicilina a dosis de 194mg/kg/día por 6 días ¨ pero no
tuvo resultados, el jarabe hizo que el lactante tenga vómitos con flemas, el cuadro empeoro
con alzas térmicas no cuantificadas y datos de dificultad respiratoria, por lo que la madre
acude al centro de salud 12 de octubre donde le prescriben paracetamol por las alzas
térmicas y lo transfieren al HMBH en el cual es valorado y se decide su internación el 14 de
febrero a horas 18:30 pm.
A los 8 días de su internación se encuentra con los diagnósticos de síndrome coqueluchoide,
neumonía grave, candidiasis oral, todos en tratamiento, se dio azitromicina para tratar el
síndrome coqueluchoide, clindamicina (80mgEV c/8hr) y cefotaxima (225mg EV c/6 hr) para
el tratamiento de la neumonía, y nistatina para el tratamiento de la placas orales (candidiasis
oral), actualmente el estado general del paciente a mejorado, ya no presento picos febriles,
presenta buena tolerancia oral, y la tos disminuiyo en intensidad y frecuencia.
IV.ANAMNESIS POR SISTEMAS
V.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Inmunizaciones (dosis): Pentavalente: NR Antipolio: NR SRP: NR
BCG: 1 dosis al nacimiento OTRO:
Desarrollo psicomotor:
0-3 meses: 4-6 meses:
-Levanta la cabeza: 2 meses -Se sienta con apoyo: NAE
-Fija y sigue con la mirada: 1 mes -Agarra objetos: NAE
-Se sonríe: 1 mes -Emite 4 sonidos: NAE
-Agarra las manos: NAE
7-9 meses: 10-12 meses:
-Se sienta sin apoyo: NAE -Se agarra y se sostiene sola: NAE
-Se coge los pies con las manos: NAE -Niega con la cabeza: NAE
-Pronuncia una palabra clara
-Come galletas solo
Alimentación:
-seno materno exclusivo: Desde los 3 días de nacimiento hasta el momento continua con
seno materno
-Alimentación complementaria: Desde el nacimiento consume leche de formula.
-Encuesta alimentaria actual: Se alimenta con seno materno y leche de formula.
-Proceso pondo estatural y nutricional en controles anteriores:
Peso al nacer: 3800 kg Talla: NR PC: NR
VI.ANTECEDENTES PERINATALES
Nº de embarazo: 4º Control prenatal: Acudió a 3 controles
Patología: Fue internada una semana antes del parto por edemas en miembros inferiores.
Parto: hospitalario: X Centro de salud: Domiciliario: Otros:
Tipo de nacimiento: Eutócico: X Distócico: Cesárea: Fórceps:
Enfermedad periodo neonatal: Si: No: X Describa:
VII.ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Edad: 46 años Ocupación: Carpintero
Estado civil: Casado Estado de salud: aparentemente sano
Madre: Edad: 38 años Ocupación: Labores de casa
Estado civil: Casada Estado de salud: aparentemente sana
Hermanos: Edad: 19 Estado de salud: Aparentemente sano
Edad: 15 Estado de salud: Aparentemente sana
Edad: 14 Estado de salud: Aparentemente sano
Otros familiares: ninguno Patología: Ninguna patología relevante

VII.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Factor de riesgo: Ninguno
Enfermedades previas: Ninguna
IX.EXAMEN FISICO:
GENERAL:
Aspecto general: En regular estado general
Antropometria: Peso: 6,180 Kg Talla: 63cm PC: 42 cm
Signos vitales: FR: 62 cpm FC: 140 lpm Tº: 37.7
Estigmas genéticos: Ninguno
SEGMENTARIO:
Cabeza: Normocefalo, sin deformidades ni puntos dolorosos, frontanelas bregmatica y
lamboidea palpables, pelos bien poblados y bien implantados.
Cara: Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, fotorreactivas
Oidos: Pabellón auricular normoimplantados, CAES permeables.
Otoscopia: No valorado
Nariz: Pirámide nasal central, fosas nasales permeables.
Boca y Faringe: Mucosa oral hidratada, con placas blanquecinas.
Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias.
Tórax: Simétrico, con movimientos respiratorios aumentados y retracción subcostal.
Ex. Pulmonar: Movimientos vibratorios aumentados, a la auscultación se evidencia
estertores crepitantes en bases pulmonares
Abdomen: Globoso, blando, no doloroso a la palpación, con RHA (+) normoactivos.
Hígado: No palpable
Bazo: No palpable
 Fosas lumbares: Sin particularidades
Región genito anal: Testículos en bolsa escrotal, prepucio retráctil.
Extremidades: Con tono y trofismo conservados
EXAMEN NEUROLOGICO:
Postura y marcha: Decúbito dorsal activo
Estado de conciencia: Activo y reactivo
Pares craneales: Conservados
Motilidad y fuerza muscular: Conservados
Reflejos y sensibilidad: Conservados
Fondo de ojo: No valorado
X.HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Estado general: P/T: -1 DE dentro de parámetros normales, T/E: dentro de parámetros
normales
Enfermedades principales:
 Síndrome coqueluchoide
 Neumonía grave
Evaluación psicomotora: Acorde a la edad cronológica
XI.TRATAMIENTO:
 Se dio tratamiento con azitromicina para tratar el síndrome coqueluchoide
 Se dio oxigenoterapia
 Está en actual tratamiento con clindamicina (80mgEV c/8hr) y cefotaxima
 (225mg EV c/6 hr) para el tratamiento de la neumonia.
 Se hace nebulizaciones con acetilcisteina
 Nistatina para el tratamiento de la placas orales