Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : NY. NURBIA

UMUR : 42 TAHUN

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

NO. KARTU BPJS :

DENGAN DIAGNOSA : TP PARU BTA (+)

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU/MENOLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN PENGOBATAN TB

NAMA : NY. NURBIA

UMUR : 42 TAHUN

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

NO HP. : 082391819704

DARI PENJELASAN YANG DIBERIKAN DAN SAYA TELAH MENGERTI DAN SETUJU SEGALA HAL YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA SAAT INI, SERTA TINDAKAN
PENGOBATAN YANG DILAKUKAN DAN KEMUDIAN YANG TERJADI BILA SAYA TIDAK MENERIMA
TINDAKAN PENGOBATAN TERHADAP PENYAKIT YANG DIDERITA

SARUDU, 12 MARET 2018

DOKTER PENANGGUNG JAWAB YANG MEMBUAT


PERNYATAAN

dr. Hj. SURIANAH MAHMUD


NIP. 19771111 200904 2002

SAKSI-SAKSI

PENAGGUNG JAWAB PENGELOLA 1. (…………………….)

Ns. RASNA, S. Kep 2. (…………………….)


PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN SARUDU I KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : Abdul Wahimin
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Doda

DENGAN INI MENYATAKAN bahwa menyetujui membayar uang surat keterangan lahir
karena melahirkan di Non Fasilitas kesehatan ( di rumah )
Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Yang menyetujui Mengetahui,


Bidan pustu

Abdul Wahimin ………………………………