Anda di halaman 1dari 20

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA


KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Nur S. Udin, S.Ag


NIP : 197403282000121001
Uraian Kelas Jabatan : Grade 9 Kepala Seksi Pendidikan dan Bimas Islam
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Muhammad Nur S. Udin, S.Ag


NIP.197403282000121001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Halimah Koko


NIP : 197202042006042001
Uraian Kelas Jabatan : Grade 7 Bendahara Pengeluaran
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Halimah Koko
NIP. 197202042006042001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Junus Lenamah


NIP : 196907072007011055
Uraian Kelas Jabatan : Grade 5 Pengadministrasi
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Junus Lenamah
NIP. 196907072007011055
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Amin Karim


NIP : 197805062009011008
Uraian Kelas Jabatan : Grade 6 Pengola Data Pendidikan Agama dan Keagamaan
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Amin Karim
NIP. 197805062009011008
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Marwa Kabesa, S. Pd. I


NIP : 197310092007012021
Uraian Kelas Jabatan : Grade 6 Pengolah data Pendidikan Agama dan Keagamaan
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Marwa kabesa, S. Pd. I


NIP. 197310092007012021
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suherman I. Naitboho , S. Sos. I


NIP : 19750607200604 1 002
Uraian Kelas Jabatan : Grade 8 Kepala KUA Kec. Amanuban Tengah
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Suherman I. Naitboho, S. Sos. I


NIP. 19750607200604 1 002
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Husen Halim AF. BA


NIP : 19600727199103 1 001
Uraian Kelas Jabatan : Grade 8 Kepala KUA Kec. Amanuban Selatan
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Husen Halim AF, BA


NIP. 19600727199103 1 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Syarifuddin Husen, A. Ma


NIP : 19601231198402 1 005
Uraian Kelas Jabatan : Grade 8 Kepala KUA Kec. Amanatun Selatan
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Syarifuddin Husen, A. Ma
NIP. 19601231198402 1 005
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dra. Lisnayati


NIP : 19630921200003 2 001
Uraian Kelas Jabatan : Grade 11 Penyuluh
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Dra. Lisnayati
NIP. 19630921200003 2 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tarsin Sesfao, S. Ag


NIP : 19710719200604 2 001
Uraian Kelas Jabatan : Grade 9 Penyuluh
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Tarsin Sesfao, S. Ag
NIP. 19710719200604 2 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Ali Nubatonis


NIP : 19680408200701 1 041
Uraian Kelas Jabatan : Grade 5 Pengadministrasi
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Muhammad Ali Nubatonis


NIP. 19680408200701 1 041
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Safrin Nitiono


NIP : 19690824200701 1 019
Uraian Kelas Jabatan : Grade 5 Pengadministrasi
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Safrin Nitiono
NIP. 19690824200701 1 019
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nuraini Nenokeba


NIP : 19840428200910 2 002
Uraian Kelas Jabatan : Grade 5 Pengadministrasi
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Nuraini Nenokeba
NIP. 19840428200910 2 002
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdullah Kadir Taek


NIP : 19721006200701 1 018
Uraian Kelas Jabatan : Grade 5 Pengadministrasi
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Abdullah Kadir Taek


NIP. 19721006200701 1 018
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Supartinah
NIP : 19660719200701 2 011
Uraian Kelas Jabatan : Grade 5 Pengadministrasi
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Supartinah
NIP. 19660719200701 2 011
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aminah Goro


NIP : 19700616200701 2 046
Uraian Kelas Jabatan : Grade 5 Pengadministrasi
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Aminah Goro
NIP. 19700616200701 2 046
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rosnayati Isu


NIP : 196002052006042011
Uraian Kelas Jabatan : Grade 5 Pengadministrasi
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Rosnayati Isu
NIP. 196002052006042011
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Samsudin Solle, S. Ag


NIP : 19730912 200901 1 009
Uraian Kelas Jabatan : Grade 9 Penyuluh Agama Islam
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Samsudin Solle, S. Ag
NIP. 19730912 200901 1 009
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
Jln. Gajah Mada No. 33 Telp. (0388) 21102 SoE

SURAT PERNYATAAN PEGAWAI


ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Imran Tasib


NIP : 19820326200910 1 002
Uraian Kelas Jabatan : Grade 5 Pengadministrasi
Satuan/Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Timor Tengah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Tunjangan Kinerja saya sebagai Pegawai Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan
pemotongan berdasarkan kehadiran dan kinerja.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut diatas
terdapat kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

SoE, 12 Maret 2018


Penerima Tunjangan Kinerja

Imran Tasib
NIP. 19820326200910 1 002