SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangandibawah ini :

1. Nama :Siswandi Cs 5 Orang

TempatTanggalLahir/Umur :Cilacap, 31-12-1950
Alamat :Desa Ciwuni Rt.01-Rw.02
Kec.Kesugihan
Kabupaten Cilacap

KemudiandisebutpihakkeI(Satu)

2. Nama
TempatTanggalLahir/Umur
KemudiandisebutpihakkeII(Dua)
:Tusirah
:Cilacap,17 -6-1961
Jl Raya No Rt.01-Rw.02
Desa Ciwuni -Kec.Kesugihan
Kabupaten Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pihak ke I (Satu) benar benar telah

menjual sebidang tanah sawah kepada Pihak ke II (Dua) SPT Nomor:33.01.110-
009.021.0070.0 seluas 560 M2 Sisa harga Rp.40.000.000,-
Sebelah Utara : Ranti
SebelahTimur : Dulkodir
Sebelah Selatan : Wantiyem
Sebelah Barat : Ratman

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat atasdasar sebenar-benarnyadan apabila

dikemudian hari terdapat masalah kami bertanggungjawab.

Ciwuni : 4 – Mei 2017

PihakkeII(Dua) PihakKe I (Satu)

TUSIRAH SISWANDI
Saksi :
1.Ranti :
2,Tusirah:
3.Sukamto
4.Wantiyem
MENGETAHUI
KEPALA DESA CIWUNI

NGADIMAN
 SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Ahli waris dari Sanadi, menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Sanadi telah meninggal Dunia
,dan dimakamkan di pemakaman Desa Ciwuni
PerkawinanAlmarhum dikaruniai 7 (Tujuh) anak, antara lain :

1.Samini 4.Sunar
2. Sarijan 5.Sudiyah
3.Sutijah 6.Munisah
7.Ami

Menyatakan dengan sesunggunhnya bahwa tanah darat yang terletak di Jalan

Perkutut Rt.006-Rw.001 SPPT No.33.01.110.009.026-0063.0 Seluas 1400 M2, dijual
kepada Sumedi Alamat Desa Ciwuni Rt.006-Rw.001 seluas = 658 M , sehingga masih
ada Sisa 742 M2.
Adapun tanah tersebut berbatasan dengan :
Sebelah Utara : Wasidi
SebelahTimur :Sisa : Parjo
Sebelah Selatan :Hadi Wasito
Sebelah Barat :Sungai
Kami selaku ahli waris setuju dan tidak mempermasalahkan, apabila dikemudian
hari terdapat masalah , kami bertanggungjawab sepenuhnya.

Ciwuni,25 April 2017

Yang Menerangkan Ahli Waris:

1.Samini :
2.Sutijah :
3.Munisah :

Disaksikan dan dibenarkanoleh kami

KEPALA DESA CIWUNI

NGADIMAN
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Memberi Kuasa Kepada

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Untuk mengurus Balik Nama SPPT Nomor Obyek:.......................................................

ke Kantor DPPKAD Cilacap.
Demikian untuk menjadikanperiksa seperlunya.

Ciwuni,
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

AMIR ........................................

MENGETAHUI
KEPALA DESA CIWUNI

NGADIMAN
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KARWIN
Tempat Tanggal Lahir :Cilacap,17 -01-1968
Alamat : Jl.Rambutan Rt.002-Rw.003
Desa Ciwuni-Kec.Kesugihan

Memberi Kuasa Kepada

Nama :A m i r
Tempat Tanggal Lahir :Cilacap,09-06-1962
Alamat : Jl.Manggis No.24 Rt.003-Rw.003
Desa Ciwuni-Kec.Kesugihan

Untuk mengurus Balik Nama SPPT Nomor Obyek: 33.01.110.009.023-004.0

Ke Kantor DPPKAD Cilacap.
Demikian untuk menjadikanperiksa seperlunya.

Ciwuni,5 Mei 2015

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

AMIR KARWIN

MENGETAHUI
KEPALA DESA CIWUNI

NGADIMAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : MARDIKUN ALI MAHMUDIN

U mur : 57 Tahun
Alamat : Jl.Raya Rt 004 Rw 02 Desa Ciwuni Kec.Kesugihan Kab.Cilacap.

2. N a m a : MARYONO MUHAMAD NUR ARIFIN

U mur : 53 Tahun
Alamat : Jl.Raya Rt 004 Rw 02 Desa Ciwuni Kec.Kesugihan Kab.Cilacap.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Nama Madmukti yang tertera pada Sertifikat
Hak Milik Tanah Nomor : 9 / Ciwuni Luas = 2.517 M2.Gambar Situasi tanggal : 21 Nopember
1989, Nomor : 311/1989, dan nama Madmustampada surat kematian adalah benar-benar Nama
satu orang .
Demikian surat pernyataan ini kami buat atas dasar yang sebenar-benarnya,dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Ciwuni, 13 Desember 2015

Yang menyatakan

1. Mardikun Ali Mahmudin .............................

Meterai
6.000,-
2. Maryono Muhamad Nur Arifin .............................

Mengetahui
Kepala Desa Ciwuni

NGADIMAN