PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG

Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
Jalan Prabu Geusan Ulun No. 41
S U M E D A N G 45311

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 445/ /RSUD/2013

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAYANAN OBSTETRI

DAN NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF (TIM PONEK)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Menimbang : a. bahwa untuk mendorong terwujudnya peningkatan

kesehatan ibu dan anak, setiap Rumah Sakit perlu
menyediakan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) yang bermutu;

b. bahwa untuk mencapai maksud tersebut pada butir a di

atas, diperlukan pembentukan Tim Pelayanan Obstetri dan
Neonatal Emergensi Komprehensif (TIM PONEK) yang
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah kabupaten Sumedang.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI tahun
2004 No. 116, Tambahan lembaran Negara RI No.. 4431);

4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2004

tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara RI tahun 2004 No. 53);

5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004

tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah untuk
kedua kalinya dengan Undang-undang No. 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara RI Tahun 2004 No. 125, Tambahan
Lembaran Negara No. 4437)

6. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1988 tentang Masa

Bakti dan Praktek Dokter dan Dokter Gigi (Lembaran
 Negara RI Tahun 1988 Nomor 1, Tambahan Lembaran
Negara 3366);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1955 tentang

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 1995 Nomor 67, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3609).

8. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang

Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara RI tahun
2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4585);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4741);

10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

159 tahun 1988 tentang Rumah Sakit

11.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

12.Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 8 Tahun

2008 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Sumedang (Lembaran Daerah Kabupaten
Sumedang Tahun 2009 Nomor 1), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang
Nomor 2 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 8 Tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Sumedang (Lembaran Daerah Kabupaten
Sumedang Tahun 2010 Nomor 3);

13.Peraturan Bupati Sumedang Nomor 47 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit sebagai Badana Layanan Umum Daerah;

14.Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 80 Tahun

2009 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sumedang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATAL EMERGENSI
KOMPREHENSIF (TIM PONEK).

KESATU : Susunan personal Tim Pelayananan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Komprehensif (Tim PONEK ) Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sumedang adalah sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas TIM PONEK Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Sumedang ialah :
 1. Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan ibu dan
anak pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabpaten
Sumedang.
2. Membuat pedoman/panduan/kriteria/standar/prosedur
yang diperlukan dalam kegiatan pelaksanaan tugas
pada butir (1) diatas.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan.
4. Membuat laporan secara berkala kepada Direktur.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : SUMEDANG
PADA TANGGAL : Juni 2013

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAREAH
KABUPATEN SUMEDANG

HILMAN TAUFIK WIJAYA SOMANTRI

Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH
KABUPATEN SUMEDANG
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Tanggal : Juni 2013
Tentang : KEBIJAKAN PELAYANAN
KEPERAWATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN
SUMEDANG
TIM PELAYANAN OBSTETRI DAN
NEONATAL
EMERGENSI KOMPREHENSIF (TIM PONEK)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Penanggung Jawab : dr.H.Hilman Taufik WS, M.Kes

Ketua : dr. H. Isfihany Zaenudin, Sp OG
Wakil Ketua : dr. Sony, Sp A.
Sekretaris : Momih, S.Kep, Ners
A ng g o t a : dr. Dany Setiawan, SpOG
dr. Effendi Purwasasmita, SpOG
dr. Nenden Soraya, SpA
dr. H. Susanto SH Sucipto, SpA
dr. Siti Fatimah, SpA
 dr. Nizmah ,SpPK
dr. Alfrida Buyang, SpR
dr. Meru, SpAn
Hj. Popong Eli Nurliah, AMKeb
Nanay Hanati, AmKeb
Nining Masto’ah, Skep, Ners
Hj. Nia Kurniati, AMKeb
Rohayati, AMK
Dewi Dirgahayu, AMKeb
Tuti Humaeroh, AMKeb
Maemunah, AMK
Momoh, AMK
Suryani, AMK

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SUMEDANG

HILMAN TAUFIK WIJAYASUMANTRI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
Jalan Prabu Geusan Ulun No. 41
S U M E D A N G 45311

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 445/ /RSUD/2013

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAYANAN OBSTETRI

DAN NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF (TIM PONEK)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Menimbang : c. bahwa untuk mendorong terwujudnya peningkatan

kesehatan ibu dan anak, setiap Rumah Sakit perlu
 menyediakan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) yang bermutu;

d. bahwa untuk mencapai maksud tersebut pada butir a di

atas, diperlukan pembentukan Tim Pelayanan Obstetri dan
Neonatal Emergensi Komprehensif (TIM PONEK) yang
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah kabupaten Sumedang.

Mengingat : 15.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

16.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

17.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI tahun
2004 No. 116, Tambahan lembaran Negara RI No.. 4431);

18.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2004

tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara RI tahun 2004 No. 53);

19.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004

tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah untuk
kedua kalinya dengan Undang-undang No. 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara RI Tahun 2004 No. 125, Tambahan
Lembaran Negara No. 4437)

20.Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1988 tentang Masa

Bakti dan Praktek Dokter dan Dokter Gigi (Lembaran
Negara RI Tahun 1988 Nomor 1, Tambahan Lembaran
Negara 3366);

21.Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1955 tentang

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 1995 Nomor 67, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3609).
22.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara RI tahun
2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4585);
23.Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4741);

24.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

159 tahun 1988 tentang Rumah Sakit

25.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
 26.Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 8 Tahun
2008 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Sumedang (Lembaran Daerah Kabupaten
Sumedang Tahun 2009 Nomor 1), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang
Nomor 2 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 8 Tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Sumedang (Lembaran Daerah Kabupaten
Sumedang Tahun 2010 Nomor 3);

27.Peraturan Bupati Sumedang Nomor 47 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit sebagai Badana Layanan Umum Daerah;

28.Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 80 Tahun

2009 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sumedang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATAL EMERGENSI
KOMPREHENSIF (TIM PONEK).

KESATU : Susunan personal Tim Pelayananan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Komprehensif (Tim PONEK ) Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sumedang adalah sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas TIM PONEK Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Sumedang ialah :
5. Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan ibu dan
anak pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabpaten
Sumedang.
6. Membuat pedoman/panduan/kriteria/standar/prosedur
yang diperlukan dalam kegiatan pelaksanaan tugas
pada butir (1) diatas.
7. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan.
8. Membuat laporan secara berkala kepada Direktur.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : SUMEDANG
PADA TANGGAL : Juni 2013

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAREAH
KABUPATEN SUMEDANG
 HILMAN TAUFIK WIJAYA SOMANTRI

Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH
KABUPATEN SUMEDANG
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Tanggal : Juni 2013
Tentang : KEBIJAKAN PELAYANAN
KEPERAWATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN
SUMEDANG
TIM PELAYANAN OBSTETRI DAN
NEONATAL
EMERGENSI KOMPREHENSIF (TIM PONEK)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Penanggung Jawab : dr.H.Hilman Taufik WS, M.Kes

Ketua : dr. H. Isfihany Zaenudin, Sp OG
Wakil Ketua : dr. Sony, Sp A.
Sekretaris : Momih, S.Kep, Ners
A ng g o t a : dr. Dany Setiawan, SpOG
dr. Effendi Purwasasmita, SpOG
dr. Nenden Soraya, SpA
dr. H. Susanto SH Sucipto, SpA
dr. Siti Fatimah, SpA
dr. Nizmah ,SpPK
dr. Alfrida Buyang, SpR
dr. Meru, SpAn
Hj. Popong Eli Nurliah, AMKeb
Nanay Hanati, AmKeb
Nining Masto’ah, Skep, Ners
Hj. Nia Kurniati, AMKeb
Rohayati, AMK
Dewi Dirgahayu, AMKeb
Tuti Humaeroh, AMKeb
Maemunah, AMK
Momoh, AMK
Suryani, AMK

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SUMEDANG
 HILMAN TAUFIK WIJAYASUMANTRI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
Jalan Prabu Geusan Ulun No. 41
S U M E D A N G 45311

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 445/ /RSUD/2013

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN SUMEDANG NOMOR 445/137.A/SK/RSU/2009
TENTANG PEMBENTUKAN TIM RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI (RSSIB)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan keanggotaan Tim RSSIB

pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
dan untuk optimalisasi Program Rumah Sakit Sayang Ibu
dan Bayi (RSSIB), maka perlu adanya perubahan
Keputusan Direktur;

b. bahwa sebagai tindak lanjut Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 603/MENKES/SK/VII/2008
tanggal 10 Juli 2008 tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelaksanaan Program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi
(RSSIB), Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian
Bayi (AKB) masih cukup tinggi;

c. bahwa salah satu upaya menurunkan Angka Kematian Ibu

(AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) dapat dilaksanakan
melalui peningkatan mutu pelayanan kesehatan ibu dan
bayi yang terbaik melalui Pelaksanaan Program Rumah
Sakit Sayang Ibu dan Bayi (RSSIB);

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, b dan c di atas, maka perlu menetapkan
Perubahan Keputusan Direktur tentang Pembentukan Tim
Rumah Sakit Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi (RSSIB)
Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Sumedang.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI tahun
2004 No. 116, Tambahan lembaran Negara RI No. 4431);

4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2002

tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Nomor 109
Tahun 2002, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4235);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
240/Menkes/Per/V/1985 tentang Pengganti Air Susu Ibu;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

237/MENKES/SK/IV/1997 tentang Pemasaran Pengganti
Air Susu Ibu;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

133/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
450/MENKES/SK/IV/2004 tentang Pemberian Air Susu Ibu
(ASI) secara Eksklusif pada Bayi di Indonesia;

9. Keputusan Menteri Urusan Peranan wanita Republik

Indonesia Nomor 47/Kep/SK/I/Men UPW/1996 tentang
Gerakan sayang Ibu;

10.Surat Edaran Direktorat Jenderal Pelayanan medis Nomor

YM.0003.2.2.1203 tentang Kegiatan Rumah Sakit Sayang
Ibu dan bayi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG TENTANG PERUBAHAN KEDUA
ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR
445/137.A/SK/RSU/2009 TENTANG PEMBENTUKAN TIM
RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI (RSSIB) PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG.

KESATU : Susunan personal Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi
(RSSIB) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tim Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi (RSSIB) Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sumedang wajib melaksanakan
langkah-langkah Perlindungan Ibu dan Bayi secara terpadu
dan Paripurna menuju Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi,
meliputi :
1. Ada kebijakan tertulis tentang manajemen yang
mendukung pelayanan kesehatan Ibu dan Bayi termasuk
pemberian ASI Eksklusif dan Perawatan Metode Kanguru
(PMK) untuk Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR);
2. Menyelenggarakan pelayanan antenatal termasuk
konseling kesehatan maternal dan neonatal;
3. Menyelenggarakan persalinan bersih dan aman serta
penanganan pada bayi baru lahir dengan inisiasi menyusui
dini dan kontak kulit Ibu-Bayi;
4. Menyelenggarakan Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif (PONEK);
5. Menyelenggarakan pelayanan adekuat untuk nifas, rawat
gabung termasuk membantu ibu menyusui yang benar dan
pelayanan neonatus yang sakit;
6. Menyelenggarakan pelayanan rujukan dua arah dan
membina jejaring rujukan pelayanan Ibu dan Bayi dengan
sarana kesehatan lain;
7. Menyelenggarakan pelayanan imunisasi bayi dan tumbuh
kembang;
8. Menyelenggarakan pelayanan keluarga berencana
termasuk pencegahan dan penanganan kehamilan yang
tidak diinginkan serta kesehatan reproduksi lainnya;
9. Menyelenggarakan audit maternal dan perinatal Rumah
Sakit secara periodik dan tindak lanjut;
10. Memberdayakan kelompok pendukung ASI dalam
menindaklanjuti pemberian ASI eksklusif dan Perawatan
Metode Kanguru.
KETIGA : Rumah Sakit diharuskan melaksanakan Program Rumah Sakit
Sayang Ibu dan Bayi secara konsisten dan
berkesinambungan.

KEEMPAT : Mencabut dan tidak memberlakukan lagi Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Sumedang Nomor
445/02/SK/RSU/ 2011 tentang Perubahan Atas Keputusan
Direktur Nomor 445/137.A/
SK/RSU/2009 tentang Pembentukan Tim Rumah Sakit
Sayang Ibu dan Bayi (RSSIB) pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sumedang

KELIMA : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sumedang.

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : SUMEDANG
PADA TANGGAL : Januari 2013

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAREAH
KABUPATEN SUMEDANG

HILMAN TAUFIK W.S

 Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SUMEDANG
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Tanggal : Januari 2013
Tentang : PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG NOMOR
445/137.A/ SK/RSU/2009 TENTANG PEMBENTUKAN TIM RUMAH
SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI (RSSIB) PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

SUSUNAN TIM RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI (RSSIB)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Penanggung Jawab : dr.H.Hilman Taufik WS, M.Kes

Ketua : dr. H. Isfihany Zaenudin, SpOG, M.Kes
Wakil Ketua : 1. dr. Sony Suwandy, Sp A
2. dr. Nenden Soraya, SpA
Sekretaris : Momih, S.Kep, Ners
Anggota : 1. dr. Dany Setiawan, SpOG, M.Kes
2. dr. H. Effendi Purwasasmita, SpOG
3. dr. H. Susanto SH Sucipto, SpA
4. dr. Hj. Siti Fatimah, SpA
5. dr. Eti Ratnawati, M.HKes
6. Hj. Popong Eli Nurliah, AMKeb
7. Nanay Hanati, AmKeb
8. Hj. Nining Masto’ah, Skep, Ners
9. Hj. Nia Kurniati, AMKeb
10. Rohayati, AMK
11. Dewi Dirgahayu, AMKeb
12. Tuti Humaeroh, AMKeb
13. Suryani, AMK
14. Dede Rokayah, AMK
15. Dewi Dirgahayu, AMKeb
16. Nani Julaeha, AMK

KELOMPOK PENDUKUNG ASI DHARMA WANITA

Ketua : Dra. Hj. Winny Hilman Taufik
Wakil Ketua : Elly Dody Farmawan
Anggota : 1. Sri Agus Wahidin
2. Kokom Hari Tri
3. Rina Kusmana
4. Epong Suhaya
5. Titin Ade Setiapermana
6. Yani Haryadi
7. Yoyoh Mumuh

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SUMEDANG

HILMAN TAUFIK W.S

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
Jalan Prabu Geusan Ulun No. 41
S U M E D A N G 45311

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 445/ /RSUD/2013

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG NOMOR 445/020/SK/RSU/2011
TENTANG PEMBENTUKAN TIM AUDIT DAN REVIEW MATERNAL PERINATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Menimbang : a. bahwa salah satu upaya penurunan Angka Kematian Ibu

(AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) dapat dilakukan
melalui peningkatan mutu pelayanan kesehatan ibu dan
bayi yang terbaik melalui pembentukan Tim Audit dan
Review Maternal Perinatal;
b. bahwa Audit Maternal Perinatal (AMP) merupakan kegiatan
yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan melalui pembelajaran dan kasus kematian yang
terjadi sebelumnya;
c. bahwa untuk mendukung pelayanan Rumah Sakit Sayang
Ibu dan Bayi (RSSIB) perlu adanya Tim Audit dan Review
Maternal Perinatal di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sumedang;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, b dan c di atas, maka perlu menetapkan
Perubahan Keputusan Direktur tentang Pembentukan Tim
Tim Audit dan Review Maternal Perinatal Rumah Sakit
Umum Daerah kabupaten Sumedang.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI tahun
2004 No. 116, Tambahan lembaran Negara RI No. 4431);
 4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2002
tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Nomor 109
Tahun 2002, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4235);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
240/Menkes/Per/V/1985 tentang Pengganti Air Susu Ibu;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
237/MENKES/SK/IV/1997 tentang Pemasaran Pengganti
Air Susu Ibu;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
133/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

450/MENKES/SK/IV/2004 tentang Pemberian Air Susu Ibu
(ASI) secara Eksklusif pada Bayi di Indonesia;
9. Keputusan Menteri Urusan Peranan wanita Republik
Indonesia Nomor 47/Kep/SK/I/Men UPW/1996 tentang
Gerakan sayang Ibu;
10.Surat Edaran Direktorat Jenderal Pelayanan medis Nomor
YM.0003.2.2.1203 tentang Kegiatan Rumah Sakit Sayang
Ibu dan bayi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR 445/020/SK/RSU/2011
TENTANG PEMBENTUKAN TIM AUDIT DAN TIM REVIEW
MATERNAL PERINATAL PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN SUMEDANG.

KESATU : Susunan personal Tim Audit dan Tim Review Maternal

Perinatal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas Pokok dan Fungsi Tim Tim Audit dan Tim Review
Maternal Perinatal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Sumedang adalah sebagai berikut:
1. Menyusun rencana kegiatan Tim Tim Audit dan Tim Review
Maternal Perinatal dan pemantauannya serta evaluasi
kegiatan dan tindak lanjutnya;
2. Melaksnakan Audit Maternal Perinatal (AMP) secara
teratur dan berkesinambungan, menelaah sebab
kematian/kesakitan ibu dan bayi baru lahir dan menyusun
rencana tindaklanjutnya;
3. Melakukan tindak lanjut hasil Audit Maternal Perinatal
(AMP);
4. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan anak
serta akselerasi penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan
Angka Kematian Bayi (AKB);
5. Membuat pencatatan dan pelaporan dari Tim Audit dan Tim
Review Maternal Perinatal kepada Direktur secara
berjenjang.

KETIGA : Mencabut dan tidak memberlakukan lagi Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Sumedang Nomor
445/020/SK/RSU/ 2011 tentang Pembentukan Tim Audit dan
 Tim Review Maternal Perinata pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sumedang.

KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sumedang.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : SUMEDANG
PADA TANGGAL : Januari 2013

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAREAH
KABUPATEN SUMEDANG

HILMAN TAUFIK W.S

Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Tanggal : Januari 2013
Tentang : PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG NOMOR
445/020/SK/RSU/2011 TENTANG PEMBENTUKAN TIM AUDIT DAN
TIM REVIEW MATERNAL PERINATAL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

SUSUNAN TIM AUDIT DAN TIM REVIEW MATERNAL PERINATAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Penanggung Jawab : Direktur RSUD Kabupaten Sumedang

Pengarah : Wakil Direktur Pelayanan RSUD Kabupaten Sumedang
Ketua : dr. H. Isfihany Zaenudin, SpOG, M.Kes
Wakil Ketua : 1. dr. Dany Setiawan, SpOG, M.Kes
2. dr. Sony Suwandy, Sp A.
Sekretaris : Momih, S.Kep, Ners
Anggota : 1. dr. H. Effendi Purwasasmita, SpOG
2. dr. Nenden Soraya, SpA
3. dr. H. Susanto SH Sucipto, SpA
4. dr. Hj. Siti Fatimah, SpA
5. dr. Yanuar Salman
6. dr. Eti Ratnawati, M.HKes
7. Hj. Popong Eli Nurliah, AMKeb
 8. Nanay Hanati, AmKeb
9. Hj. Nining Masto’ah, Skep, Ners
10. Hj. Nia Kurniati, AMKeb
11. Rohayati, AMK
12. Dewi Dirgahayu, AMKeb
13. Tuti Humaeroh, AMKeb
14. Suryani, AMK
15. Dede Rokayah, AMK
16. Dewi Dirgahayu, AMKeb

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SUMEDANG

HILMAN TAUFIK W.S

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
Jalan Prabu Geusan Ulun No. 41
S U M E D A N G 45311

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 445/ /RSUD/2010

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI

(TIM PERISTI)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit,

diperlukan pembentukan TIM PELAYANAN PERINATAL
RESIKO TINGGI (TIM PERISTI) RSUD SUMEDANG
b. Bahwa untuk mencapai maksud diatas maka perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur
Mengingat : 1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 1992 No. 100, tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 3495 )
2. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI tahun 2004 No. 116,
Tambahan lembaran Negara RI No.. 4431)
3. Undang-undang No. 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara RI tahun
2004 No. 53)
4. Undang-undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana diubah untuk kedua kalinya dengan
Undang-undang No. 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara RI
Tahun 2004 No. 125, Tambahan Lembaran Negara No. 4437)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1988 tentang Masa
Bakti dan Praktek Dokter dan Dokter Gigi (Lembaran Negara
RI Tahun 1988 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara 3366)
6. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1955 tentang
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Lembaran Negara
RI Tahun 1995 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3609).
7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara RI tahun 2005 Nomor
150, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4585)
8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4741)
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 159 tahun 1988 tentang
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk TIM PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI (TIM

PERISTI) RSUD SUMEDANG dengan susunan personil sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas TIM PERISTI RSUD Sumedang ialah :

1. Mengkoordinir kegiatan PENYELENGGARAAN Pel;ayanan

Perinatal Resiko Tinggi di RSUD Sumedang.
2. Membuat pedoman/standar/kriteria/prosedur yang diperlukan
dalam kegiatan pelaksanaan tugas pada butir (1) diatas.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.
4. Membuat laporan secara berkala kepada Direktur

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan diadakan perubahan serta perbaikan seperlunya
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : SUMEDANG
 Pada Tanggal : JANUARI 2010

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sumedang

dr. H. HILMAN TAUFIK WS., M.Kes.

NIP. 19630827 199002 1 001

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Nomor : 445/ /RSUD/2010
Tim Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (Tim Peristi) Rumah Sakit Umum Daerah Sumedang

TIM PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI (TIM PERISTI)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG

Penanggung Jawab : dr.H.Hilman Taufik W S , MKes

Ketua : dr. Isfihany Zaenudin, Sp OG
Wakil Ketua : dr. Fatimah, Sp A.
Sekretaris : Sri Rahayu, AMK
A ng g o t a : dr. Effendi Purwasasmita, Sp OG
dr. H. Susanto SH Sucipto Sp A
dr. Sony Sp A
dr. Nizmah Sp PK
dr. Alfrida Buyang, Sp R
dr. Meru, Sp Anastesi
dr. Hj. Darmiana, MM
Nanay, AmKeb
Popong Eli, AmKeb
Nining M. AMK
Euis Popong, AMK
Rohayati, AMK
Dama Djumana
Tuti Humaeroh AmKeb
Maemunah AMK
Momoh AMK
Aan Herawati

Ditetapkan di : SUMEDANG
Pada Tanggal : JANUARI 2010

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Sumedang

dr. H. HILMAN TAUFIK WS., M.Kes.

NIP. 19630827 199002 1 001