Nama : Tn.

PW Ruang : Arofah Tanggal Lahir :-

Jenis Kelamin : Laki-laki No. CM : 14.63.5 Umur : 78 Tahun
Tgl Masuk : 14 Juni 2015 Kamar/No.Bed : C Bed 2

ASSESMENT INTERVENSI
DATA DASAR IDENTIFIKASI DIAGNOSA GIZI (PES) TERAPI DIIT TERAPI RENCANA MONEV
MASALAH EDUKASI
1. Diagnosa Medis Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
2. Keluhan Utama Nyeri di seluruh badan
Nyeri di seluruh badan sehingga sehingga sulit digerkan,
Sulit digerkan, Sesak didada, Sesak didada, Tingginya
Tingginya gula darah, tingginya gula darah, tingginya
ureium dan kreatinin serta asam ureium dan kreatinin serta
urat pasien asam urat pasien
3. Riwayat Penyakit Sekarang Diabetes Melitus dan HT
Diabetes Melitus
HT
4. Riwayat Penyakit Dahulu Mulai dari 5 tahun terkahir
Diabetes Melitus pasien mengalami penyakit
DM
5. Riwayat Penyakit Keluarga Besar kemungkinan
Terdapat audara pasien yang penyakit DM pasien
mengalami DM disebabkan karena genetik
dan ditambah dengan
kebiasaan makan pasien.
6. Riwayat Pengobatan Rutin Atau Apridal digunakan untuk
Tidak pengobatan pada pasien
Injeksi Apridal Diabetes Melitus
Obat Alternatif

Sudah Mendapat CO Gizi/Belum Pasien belum pernah

Tidak Pernah mnedapatkan CO mendapatkan CO gizi
Gizi
Mendapat CO Gizi Dari Mana :
7. Antropometri IMT pasien termasuk P = Berat badan lebih Jenis diet : DM Nefro Memberikan - Memantau penurunan BB hingga
BB : 62,3 kg overweight E = Kebiasaan makan goreng-gorengan dan Bentuk : Biasa informasi tentang mencapai BB normal
TB : 160 cm Bersantan Rute : Oral makanan yang - Menimbang BB secara rutin
TL : 49 cm S = IMT pasien yaitu 24,33 (overweight) Frek : 3x utama 2x boleh dan tidak
Status Gizi Snack boleh dikonsumsi
IMT : 24,33 (beresiko BB lebih) Keb : energi 1282,5kal,
protein 32,05gr, lemak
28,5 gr, KH 224,43gr
8. Laboratorium Hiperglikemi P = Penurunan nilai laboratorium Jenis diet : DM Nefro Memberikan - Memantau asupan makanan
GDS = 469 mg/dl Gangguan fungsi ginjal E = gangguan fungsi endokrin dan organ Bentuk : Biasa informasi tentang - Memantau GDS
Ureum = 104 mg/dl Asam urat tinggi S = GDS 469 mg/dl, ureum 104 mg/dl, kreatinin Rute : Oral makanan yang - Memantau kadar ureum dan
Kreatinin = 2,1 mg/dl 2,1 mg/dl, asam urat 10 mg/dl Frek : 3x utama 2x boleh dan tidak Kreatinin
Asam urat = 10 mg/dl Snack boleh dikonsumsi, - Memantau kadar asam urat
Keb : energi 1282,5kal, prinsip diet yang
protein 32,05gr, lemak tepat jumlah dan
28,5 gr, KH 224,43gr jadwal
9. Fisik/Klinis