2.

HAP (hospital-acquired pneumonia)

DEFINISI

HAP didefinisikan sebagai pneumonia yang berkembang dalam waktu ≥ 48 jam

setelah dirawat di rumah sakit yang tidak sedang dalam masa inkubasi saat masuk
perawatan.

VAP ( Ventilator aquired pnemonia) biasanya didefinisikan sebagai timbulnya pneumonia

≥ 48 jam setelah dilakukannya intubasi atau ventilasi mekanik

HAP dapat dibagi menjadi onset dini dan onset lanjut

HAP onset dini yaitu HAP yang terjadi dalam waktu 4-5 hari setelah masuk Rumah
sakit (dirawat) dan cenderung disebabkan oleh kuman patogen komunitas yang rentan
terhadap antibiotik (antibiotic-susceptible community-type pathogens).
HAP onset lanjut cenderung disebabkan oleh kuman oportunis Rumah sakit yang
resisten antibiotik (antibiotic-resistant hospital opportunists) . Namun, beberapa penelitian
telah menemukan meningkatnya frekuensi awal-awal HAP pada umumnya disebabkan oleh
patogen terkait dengan penyakit nosokomial. Hal ini memberikan kontribusi terhadap
healthcare-associated pneumonia (HCAP), yang melibatkan patogen yang berhubungan
dengan rawat inap sebelumnya atau terapi antimikroba.
HCAP telah mendefinisikan sebagai pneumonia terjadi pada setiap pasien yang
dirawat ke rumah sakit untuk perawatan akut selama 2 hari atau lebih dalam periode infeksi
90 hari, atau telah menghuni ruang perawatan atau menggunakan fasilitas perawatan jangka
panjang, atau pasien yang datang ke rumah sakit atau klinik hemodialisis, atau telah
menerima terapi antibiotik intravena terakhir, kemoterapi, atau perawatan luka dalam 30 hari
infeksi terakhir.
Jarang HAP/VAP dikarenakan oleh infeksi jamur, biasanya terjadi pada pasien
dengan immunocompromised.

VAP juga dapat dibagi menjadi VAP onset dini dan VAP onset lanjut.
 VAP onset dini adalah VAP yang terjadi dalam waktu 4 hari pertama penggunaan
ventilator mekanik, pneumonia sering disebabkan oleh organisme tipe komunitas (typical
community Organisms).
VAP onset lanjut adalah VAP yang timbul ≥ 5 hari setelah inisiasi ventilasi mekanis
dan umumnya disebabkan oleh kuman patogen oportunistik khas dan kuman patogen rumah
sakit yang resisten antibiotik (antibiotic-resistant hospital pathogens) seperti P. aeruginosa,
atau MRSA.

ETIOLOGI:
Tabel 1. Penyebab tersering pediatric community-acquired pneumonia berdasarkan
Umur

Umur Agen Etiologi

Lahir – 3 minggu Group B streptococcus (Streptococcus agalactiae)

Gram-negative rods (eg, Escherichia coli)
3 minggu – 3 bulan Viruses (eg, respiratory syncytial virus, parainfluenza
viruses,
influenza A and B, adenovirus)
Chlamydia trachomatis
Streptococcus pneumoniae
3 bulan – 5 tahun 4 mo – 4 y Streptococcus pneumoniae
Viruses (eg, respiratory syncytial virus, parainfluenza
viruses,
influenza A and B, adenovirus)
Haemophilus influenzae
Group A streptococcus (Streptococcus pyogenes)
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Other streptococcal species (eg, Streptococcus milleri
group)
≥ 5 tahun Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Streptococcus pneumoniae

Sumber: Sandora TJ. & Harper MB. Pneumonia in Hospitalized Children

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059– 1081

TABEL 2. Penyebab lebih jarang pneumonia pada anak.

Sumber: Sumber: Sandora TJ. & Harper MB. Pneumonia in Hospitalized Children
Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059– 1081

1. RADIOLOGI
Tabel 3. Diagnosa banding infiltrat pada gambaran radiologis Thorak
DIAGNOSA KLINIS HAP
Kriteria diagnostik klinis
Diagnosis klinis pneumonia, HAP dan VAP sangat sulit dan tidak ada kriteria klinis yang
diterima secara universal. Kriteria diagnostik klinis yang dijelaskan dalam konsensus adalah
sama bagi VAP, HAP dan community acquired pneumonia (CAP). Namun, ada tumpang
tindih klinis tanda dan gejala antara pneumonia dan bentuk lain dari sepsis, dan diagnosis
HAP sering tidak dapat dibuat hanya berdasarkan kriteria klinis saja.
Sensitivitas diagnostik klinis dapat ditingkatkan dengan mempertimbangkan terdapatnya:
 Demam > 38.3 o C,
 leukositosis (>10 000 leucocytes/mm3) atau leukopenia (, 4000/mm3),
 Sekret trakea purulen
 Terdapatnya infiltrat baru / atau persisten pada radiografi dada (CXR) yang tak
dapt dijelaskan
Sebuah konsensus grup Eropa menyatakan diagnosis bahwa diagnosis dari pneumonia bisa
berdasarkan terdapatnya infiltrat paru ditambah dua kriteria lain.

Skor klinis infeksi paru (The clinical pulmonary infection score)(CPIS)

The clinical pulmonary infection score (CPIS) adalah sistim skoring klinis diagnosis HAP,
Berdasarkan 6 kriteria:
4 kriteria conventioanal :
 fever
 lekositosis
 kultur sputum yang positif,
 gambaran perburukan radiologi toraks
ditambah 2 kriteria:
 hasil oxygenation (PaO2/FiO2) dan
 kultur and semi-quantitative cultures dari aspirat trakea dengan atau
tanpa pewarnaan Gram

Diagnosis hanya berdasarkan diagnosis konvensional tidak akurat (sensitivitas 50%,

spesifisitas 58%), dan CPIS hanya sedikit lebih akurat (sensitivitas 60%, spesifisitas 59%).
Dengan menambahakan pewarnaan Gram’s dari spesimen BAL
akurasi diagnostik meningkat baik untuk diagnosis konvensional (sensitivitas 85%,
spesifisitas 49%) dan CPIS (sensitivitas 78%,spesifisitas 56%).

Kami merekomendasikan bahwa meskipun diagnosis klinis HAP adalah sulit, kriteria berikut
untuk mengidentifikasi pasien dengan pneumonia harus dipertimbangkan dalam diagnosis
banding:

1. Sekret trakea sekret, dan terdapatnya infiltrat baru dan atau persisten pada Foto toraks,
yang tidak jelas penyebabnya
2. Peningkatan kebutuhan oksigen
3. Suhu > 38.5 C
4. Darah: leukositosis (> 10 000/mm3) atau leukopenia (<4000/mm3)

Rekomendasi Grade C

Kami merekomendasikan bahwa CPIS mungkin berguna untuk seleksi pasien untuk terapi
jangka pendek dan untuk memantau respon terhadap pengobatan. Rekomendasi Grade C

2. PENGOBATAN

Terdiri dari:
1. Pencegahan HAP menggunakan antimikroba

a. Peran dekontaminasi selektif saluran pencernaan, selective decontamination of the

digestive tract (SDD)

Tinjauan Cochrane melaporkan bahwa kombinasi antibiotik profilaksis topikal dan

sistemik mengurangi infeksi saluran pernafasan dan kematian secara keseluruhan pada
pasien.
Rekomendasi grade A .
a. Pada pasien yang diperkirakan penggunaan ventilasi mekanik > 48 jam, SDD harus
 dipertimbangkan untuk pasien ICU dalam rangka untuk mencegah timbulnyaVAP.
b. Pilihan pemberian antimikroba untuk SDD
Rekomendasi Grade A: Pemberian regimen SDD meliputi agen topikal dan parenteral
dengan aktivitas terhadap bakteri gram negativ dan pilihan antimikroba
mempertimbangkan profil lokal antimikroba yang sensitif terhadap antimikroba.
Rekomendasi grade A:
Penggunaan SDD jangan ditunda dengan pertimbangan timbulnya resistensi antibiotik.
Rekomendasi grade GPP.
Kebutuhan untuk SDD sebaiknya disokong dengan kontrol infeksi yang baik dan
surveillance sensitivitas antimikroba.
c. Pencegahan HAP dengan antibiotik sistemik
Rekomendasi grade B: Penggunaan antibiotik profilaksis sistemik sebaiknya tidak
digunakan untuk pencegahan HAP, hanya digunakan sebagai bagian dari regimen SDD.

2. Pengobatan antimikroba pada HAP

a. Pilihan antibiotik
Rekomendasi Grade A
Di rekomendasikan bahwa pilihan antibiotik terapi empiris pada pasien dengan HAP
Harus didasarkan pada pengetahuan tentang pola patogen dan kerentanan pada unit
Setempat, harus memperhitungkan lama dirawat di rumah sakit (yaitu infeksi onset dini
atau lanjut) pemberian terapi antibiotik dan co-morbiditas.

Rekomendasi Grade GPP

Untuk pasien dengan infeksi onset dini (kurang dari 5 hari setelah masuk rumah sakit)
yang belum pernah menerima antibiotik dan tidak adanya faktor risiko lainnya
digunakan co-amoxiclav atau cefuroxime.
Untuk pasien dengan infeksi onset dini (kurang dari 5 hari setelah masuk rumah sakit)
yang yang baru mendapat antibiotik dan / atau yang memiliki faktor risiko lain, maka
digunakan sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxone atau cefotaxime), fluoroquinolone
atau piperacillin / tazobactam akan sesuai.

b. Lama pengobatan pada HAP

Rekomendasi grade C
 Pada pasien yang memberikan respon terhadap terapi lama pengobatan jangan melebihi
8 hari. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien VAP, pemberian
antibiotik harus dimulai sesegera mungkin.
c. Pemberian antibiotik terhadap infeksi P. aeruginosa
Rekomendasi grade GPP.
Tidak ada antibiotik yang optimal terhadap HAP yang disebabkan P. aeruginosa.
Pilihan pengobatan antara lain : ceftazidime, ciprofloxacin, meropenem dan
piperacillin/tazobactam.
DAFTAR PUSTAKA
1. Masterton RG, A. Galloway A, French G, Street M, J. Armstrong J. Brown E., Cleverley
J,Dilworth P., Fry C., Gascoigne AD., Knox A., Nathwani D., Spencer R., and Wilcox
M. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of
the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 5–34
2. Sandora TJ. & Harper MB. Pneumonia in Hospitalized Children.Pediatr Clin N Am 52
(2005) 1059– 1081
LAMPIRAN:

Recommendations on
Prevention of Ventilator-associated
Pneumonia
Scientific Committee on Infection Control, and
Infection Control Branch, Centre for Health Protection,
Department of Health
June 2010

Annex 1: CDC Surveillance - Pneumonia flow diagram

SO: CDC. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event. March, 2009 Available from: URL:
ww.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf
Annex 2: CDC Surveillance – Alternate pneumonia flow diagram for
infants and children up to 12 years old
SO: CDC. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event. March, 2009 Available from: URL:
ww.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf

http://www.chp.gov.hk/files/pdf/Recommendations_on_prevention_of_VAP.pdf
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event

Table 2: Specific Site Algorithms for Clinically Defined Pneumonia (PNU1)

Radiology Signs/Symptoms/Laboratory
Two or more serial chest radiographs with at least one of the FOR ANY PATIENT, at least one of the following:
following1,2: -Fever (>38°C or >100.4°F) with no other recognized
New or progressive cause
and persistent infiltrate -Leukopenia (<4000 WBC/mm3) or leukocytosis (>12,000
Consolidation WBC/mm3)
Cavitation -For adults >70 years old, altered mental status with no
Pneumatoceles, in infants ≤ 1 year old other recognized cause
NOTE: In patients without underlying pulmonary or cardiac and
disease (e.g. respiratory distress syndrome, bronchopulmonary at least two of the following:
dysplasia, pulmonary edema, or chronic obstructive pulmonary -New onset of purulent sputum3, or change in character of
disease), one definitive chest radiograph is acceptable.1 sputum4, or increased respiratory secretions, or increased
suctioning requirements
-New onset or worsening cough, or dyspnea, or
tachypnea5
-Rales6 or bronchial breath sounds
-Worsening gas exchange (e.g. O2 desaturations (e.g.,
PaO2/FiO2 < 240)7, increased oxygen requirements, or
increased ventilator demand)
ALTERNATE CRITERIA, for infants <1 year old:
Worsening gas exchange (e.g., O2 desaturations [e.g. pulse oximetry < 94%], increased oxygen requirements, or increased
ventilator demand)
and
at least three of the following:
-Temperature instability with no other recognized cause
-Leukopenia (<4000 WBC/mm3) orleukocytosis (>15,000 WBC/mm3) and left shift (>10% band forms)
-New onset of purulent sputum3 or change in character of sputum4, or increased respiratory secretions or increased suctioning
requirements
-Apnea, tachypnea5 , nasal flaring with retraction of chest wall or grunting
-Wheezing, rales6, or rhonchi
-Cough
-Bradycardia (<100 beats/min) or tachycardia (>170 beats/min)

ALTERNATE CRITERIA, for child >1 year old or ≤ 12 years old, at least three of the following:
-Fever (>38.4°C or >101.1°F) or hypothermia (<36.5°C or <97.7°F) with no other recognized cause
-Leukopenia (<4000 WBC/mm3) or leukocytosis (≥15,000 WBC/mm3)
-New onset of purulent sputum3, or change in character of sputum4, or increased respiratory secretions, or increased suctioning
requirements
-New onset or worsening cough, or dyspnea, apnea, or tachypnea5..
-Rales6 or bronchial breath sounds.
-Worsening gas exchange (e.g. O2 desaturations [e.g. pulse oximetry < 94%], increased oxygen requirements, or increased
ventilator demand)

http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf