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Valoración de la función renal

L. Espinosa Román
Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Resumen Abstract
Las pruebas dirigidas a la valoración de la función The renal function evaluation is essential in the
renal son imprescindibles en la práctica clínica, clinical practice because the kidney damage
ya que la enfermedad renal puede cursar de forma can be silent. These tests will help us to make
silente y solamente ponerse de manifiesto mediante a diagnostic orientation of kidney disease, to
exploraciones complementarias. Independientemente know the degree of renal failure and establish the
de este hecho, estas pruebas nos van a servir para appropriate treatments.
hacer una orientación diagnóstica de la enfermedad The most simple and accessible test in the
renal, medir el grado de funcionalidad y establecer los primary care clinic is the urine dipstick that is
tratamientos adecuados. an extremely sensitive investigation and provides
Iniciamos el capítulo con la prueba más simple y great initial information on different renal
accesible en la consulta de Atención Primaria, como pathologies (hematuria, proteinuria, UTI, etc.)
es la tira reactiva de orina, que nos puede dar mucha and their follow-up.
información inicial sobre las diferentes patologías Glomerular filtration rate (GFR) is the best
renales (hematuria, proteinuria, ITU, etc.), así como overall measure of kidney function. We analyze
de su seguimiento. the different methods to calculate GFR from
Posteriormente, se analizan los diferentes métodos the concept of clearance as well as the use of
que nos permiten calcular el filtrado glomerular equations through creatinine or cystatin that do
renal, que representa la funcionalidad de las not need the collection of minuted urine. Finally
nefronas renales y, por último, analizamos la función we study the tubular function tests that allow us
tubular renal para poder interpretar las alteraciones to understand the hydroelectrolytic alterations
hidroelectrolíticas y del metabolismo ácido base. and the acid-base metabolism.

Palabras clave: Función renal; Filtrado glomerular renal; Función tubular; Tira reactiva de orina.
Key words: Renal function; Glomerular filtration rate; Tubular function; Urine dipstick.

Introducción ocasiones, son síntomas extrarrenales ya que de forma directa o indirecta van
(hipertensión arterial, edemas), pero en a medir la estructura y función renal(1).

L os pacientes con enfermedad


renal pueden tener muchas for-
mas diferentes de presentación
clínica. Algunos tienen síntomas que se
relacionan directamente con los riño-
algunas ocasiones, están asintomáticos
y solo vamos a detectar la enfermedad
renal mediante exploraciones comple-
mentarias (test de laboratorio o prue-
bas de imagen). Estos test para cribaje y
Estos test deben servir para:
• Detectar anomalías lo suf icien-
temente pronto para alertar de la
necesidad de un tratamiento y pre-
venir la mortalidad y morbilidad
nes (hematuria macroscópica), en otras diagnóstico son de crucial importancia, asociada a la enfermedad renal.

Pediatr Integral 2017; XXI (8): 549 – 555 PEDIATRÍA INTEGRAL 549


REGRESO A LAS BASES

Análisis bioquímico - tiras reactivas urinarias Leucocitos (LEU)


Tiempo de Lectura: 2 minutos, Sensibilidad: 10-25 glóbulos / µL
Nitritos (NIT)
Tiempo de Lectura: 60 segundos, Sensibilidad: 0,05-0,10 mg / dl
MUY IMPORTANTE - LAS INSTRUCCIONES Urobilinógeno (URO)
Tiempo de Lectura: 60 segundos, Sensibilidad: 3,5-17,0 µmol / L (urobilinógeno)

Cantidad de orina requerida Proteína (PRO)


Tiempo de Lectura: 60 segundos, Sensibilidad: 0,075-0,200 g / L (albúmina)
Tiempo de espera hasta la lectura
pH
Tiempo de Lectura: 60 segundos, Sensibilidad: pH 5 - pH 9,0
Sangre (BLO)
Tiempo de Lectura: 60 segundos, Sensibilidad: 0,015-0,062 mg / dl (hemoglobina)
Gravedad específica (SG)
Tiempo de Lectura: 45 segundos, Sensibilidad: 1.000 - 1.030 GE
Cetonas (KET)
Tiempo de Lectura: 40 segundos, Sensibilidad: 0,25-0,50 µmol / L (ácido acetoacético)
Bilirrubina (BIL)
Tiempo de Lectura: 30 segundos, Sensibilidad: 6,8-13,6 µmol / L (bilirrubina)
Glucosa (GLU)
Tiempo de Lectura: 30 segundos, Sensibilidad: 2,5- 5,0 µmol / L (glucosa)
Figura 1. Instrucciones para la correcta lectura e interpretación de las tiras Ácido ascórbico (ASC)
reactivas de orina. Tiempo de Lectura: 30 segundos, Sensibilidad: 0,28- 0,56 µmol / L

• Ayudar a establecer un diagnóstico (LES, Vasculitis, Diabetes…), tra- características de la orina. Muchas tiras
específico para instaurar el trata- tamiento con drogas nefrotóxicas, permiten el análisis de los siguientes
miento correcto y la posibilidad de sospecha de infección del tracto parámetros urinarios: sangre, esterasa
respuesta a dicho tratamiento. urinario (ITU), sintomatología de leucocitaria, nitritos, albúmina, pH,
• Aun en ausencia de tratamiento cólico nefrítico etc. densidad y glucosa. A la hora de inter-
específico, ayudar a determinar un • Pacientes con evidencia de enferme- pretarlas es importante seguir las indi-
pronóstico. dad renal. caciones del fabricante en cuanto a la
• Determinar si un tratamiento es • Está más discutido en el despistaje cantidad de orina requerida y el tiempo
efectivo. de enfermedad renal. necesario para proceder a la lectura
• Predecir el curso clínico de una (Fig. 1).
enfermedad. La muestra de orina debe ser • Sangre: puede ser positivo no sola-
recogida de forma apropiada(1) mente por la presencia de hematíes,
El riñón participa en el mante- Para sacar la máxima rentabilidad y sino por la existencia de hemoglobi-
nimiento del equilibrio extracelular cumplir los mismos requisitos que para nuria y mioglobinuria. La existen-
mediante la excreción de productos de la recogida de un urocultivo: cia de hematíes en orina requiere un
desecho y por el ajuste específico de la • Orina limpia no contaminada. examen microscópico. Es un test
excreción de agua y electrolitos. Ade- • Contenedor limpio y seco. muy sensible y es muy raro el falso
más, secreta hormonas que participan: • Examinar a temperatura ambiente: negativo, aunque el ácido ascórbico
en la regulación de la hemodinámica dentro de las 2 horas de la recogida puede interferir con la reacción de
sistémica y renal (renina, prostaglandi- o refrigerar (2-8ºC) y esperar a que la peroxidasa y dar negativo.
nas), en la producción de células rojas alcance la temperatura ambiente • Esterasa leucocitaria: es liberada
(eritropoyetina) y en la regulación del para examinarla. por los neutrófilos lisados y por los
metabolismo fosfocálcico (calcitriol). En macrófagos y es un marcador de la
este capítulo estudiaremos las pruebas Examen macroscópico presencia de leucocitos en orina. Las
básicas de función renal en Pediatría. Hay que fijarse en la turbidez: una orinas muy diluidas pueden favorecer
orina turbia puede ser consecuencia de la lisis celular y bajar el umbral de
Análisis de orina una ITU o por precipitación de cristales; positividad, mientras que las orinas
en el color: la orina es de color amari- concentradas impiden la lisis celu-
El análisis de orina es un arma diag- llo claro cuando está diluida y oscura lar y pueden dar falsos negativos. La
nóstica informativa y no invasiva que es cuando está concentrada. Hay que valo- presencia de proteinuria y glucosuria
rápidamente accesible al clínico. El aná- rar si es de color rojo (rojo vivo orienta a también puede dar falsos negativos.
lisis de orina tiene tres componentes: el hematuria de vías y un color pardo nos • Nitritos: indican bacteriuria subya-
examen macroscópico, la tira reactiva y habla más de una hematuria glomeru- cente por gérmenes que son capaces
el examen microscópico. ¿Cuándo hacer lar). Otras causas de orina roja pueden de reducir los nitratos a nitritos. Sin
un análisis de orina completo?: ser debidas a la ingesta de determinados embargo, puede haber bacteriuria en
• Paciente con sospecha de enferme- medicamentos (rifampicina o fenitoína). ausencia de nitritos positivos, bien
dad renal: anomalías macroscópicas por gérmenes que expresan bajos
de la orina, hipertensión arterial Tira reactiva de orina(1-3,4) niveles de nitrato reductasa o porque
(HTA), edemas, poliuria-polidipsia, La tira de orina proporciona una la orina lleve poco tiempo almace-
oliguria, enfermedades sistémicas medida semicuantitativa rápida de las nada en la vejiga.

550 PEDIATRÍA INTEGRAL


REGRESO A LAS BASES

• Proteínas: la tira de orina es más Tabla I. Valores normales de creatinina (Cr) sérica y de excreción de creatinina en
sensible a la albúmina y nos propor- función de la edad
ciona una medida semicuantitativa
de la albuminuria. Cuando un test Edad en años Cr sérica Cr orina
es persistentemente positivo se debe mg/dl μmol/l (mg/kg/día)
hacer un análisis cuantitativo, bien
Recién nacido Cr de la madre 10-16
mediante un cociente albúmina/
creatinina en orina de micción o Lactante hasta 3 años 0,2-0,3 18-26
una cuantificación de albuminuria 8-22
4-7 años 0,3-0,5 26-44
en 24 horas.
• pH: el pH en orina normal varía 8-10 años 0,6-0,8 53-71
de 4,5 a 8 dependiendo del balance 11-13 años 0,8-0,9 71-80
ácido-base sistémico. En situa-
ción de acidosis, el riñón responde Mujeres postpuberales 0,8-0,9 71-80 11-20
bajando el pH urinario por debajo Hombres pospuberales 0,9-1,2 80-106 14-26
de 5,5. Si el pH en orina es más alto,
se puede sospechar una acidosis
tubular renal. En algunas ocasio- da una medida aproximada del número zada por los marcadores isotópicos que
nes, el pH puede no ser indicativo de las mismas(1). La medida del FGR también requieren infusión intravenosa
de acidificación urinaria, como con es fundamental en pacientes con daño del mismo y medidas repetidas de los
los patógenos que producen ureasa, renal progresivo, pero también en otras niveles del marcador, aunque se puede
como el proteus, encontrando pH situaciones clínicas para prescribir líqui- obviar la recogida de muestras de orina
de 7-7,5 con una acidificación renal dos, electrolitos y drogas de eliminación minutadas(9).
normal. renal. El FGR varía con la edad(5-7), Por tanto, la medida del FGR por
• Densidad: nos puede dar una esti- siendo a la semana de vida de 45 ml/ cualquier marcador exógeno es incó-
mación indirecta de la osmolalidad min/1,73 m2 y a partir del año 100-120 moda y rara vez se realiza excepto en
de la orina y, por tanto, de la capa- ml/min/1,73 m 2. estudios de investigación. En su lugar,
cidad de concentración urinaria, que La medida más común del FGR se en la práctica clínica, el FGR se estima
es una de las primeras funciones que basa en el concepto de aclaramiento (C) usando biomarcadores endógenos:
se altera en muchas patologías rena- o volumen de plasma que es aclarado de • Creatinina plasmática (Cr): la
les. La densidad varía con la osmo- una sustancia en la unidad de tiempo. Cr es un producto metabólico de
lalidad y se eleva 0,001 por cada Su fórmula es: la creatina y la fosfocreatina, que se
30-40 mOsm/kg de osmolalidad encuentra casi exclusivamente en el
Cs = Us x V/Ps, (V = volumen/min
(una densidad de 1.020 equivale a músculo, y se genera en una tasa casi
urinario, Us y Ps = concentraciones
900 mOsm/kg). Hay que conocer constante (varía de 10 mg/kg en el
urinarias y plasmáticas de la
que la osmolalidad está determinada lactante a 20 mg/kg en el adulto) y
sustancia S
por el número de partículas en la es aclarada por los riñones.
orina, mientras que la densidad En Pediatría, el aclaramiento se La cifra de Cr plasmática propor-
depende del número y del tamaño corrige para la superficie corporal del ciona una medida indirecta del
de esas partículas. En la situación adulto 1,73 m 2 , para permitir la com- FGR, ya que su concentración
de moléculas grandes, como la glu- paración entre pacientes de diferente aumenta cuando disminuye el FGR
cosa o los contrastes radiológicos, tamaño. Las sustancias que se reabsor- y sigue siendo el método indirecto
podemos tener una densidad alta ben en el túbulo renal tienen un C más de medida del FG más usado en la
de 1.030 y, sin embargo, tener una bajo que el FGR y las que se secretan práctica clínica, por la facilidad de
orina diluida. tienen un C más alto. Para el cálculo su determinación y el bajo coste. En
del FGR, se pueden utilizar marcadores la tabla I, podemos ver los valores
Examen microscópico exógenos, como la inulina y los mar- normales de Cr según la edad(3,6,7).
Nos ayuda a interpretar los hallazgos cadores isotópicos (iohexol, iotalamato, • Aclaramiento de Cr (C Cr): la
de la tira reactiva. Permite la visualiza- 99mTc-DTPA, Cr-EDTA), o marcado- medida del CCr obvia algunos pro-
ción de células: hematíes, leucocitos, res endógenos como la creatinina (Cr) o blemas que plantea la determinación
cristales, bacterias y cilindros, que nos la cistatina C(6,8). de la Cr plasmática, pero genera
pueden orientar a un diagnóstico clínico. Históricamente, se ha utilizado la otros diferentes. La Cr se f iltra
inulina, que se filtra libremente por el libremente por el glomérulo, pero es
Filtrado glomerular renal glomérulo y no se reabsorbe ni secreta secretada por el túbulo renal. Esta
por los túbulos. Hay que infundirlas secreción aumenta cuando dismi-
(FGR) intravenosamente, obtener una con- nuye el FGR, de forma que a menor
La tasa de FGR es la suma de la centración estable y recoger muestras de FGR mayor secreción de Cr, por lo
tasa de filtración de todas las nefronas orina minutadas para calcular el aclara- que el CCr no es sinónimo de FGR
funcionantes y, por tanto, el FGR nos miento. Actualmente, ha sido despla- y lo sobreestima aproximadamente

PEDIATRÍA INTEGRAL 551


REGRESO A LAS BASES

en un 10-20%. Además, requiere la ecuación, no hay valor de K para Tabla III. Filtrado glomerular renal
colección de una orina minutada que menores de 1 año y no diferencia (FGR) normal determinado por Cr-
es difícil de realizar en la infancia. varones y mujeres en la adolescencia. EDTA en lactantes y niños
Para valorar si una orina está bien
recogida, hay que medir la excre- Fórmula de Schwartz actualizada: Edad (meses) FGR media ± DS
ción de Cr en orina (Tabla I). Al (ml/min/1,73 m2)
FGE = Talla (cm) x 0,413 / Crp (mg/
igual que con el FGR, el CCr debe dl) = ml/min/1,73 m 2 ≤ 1,2 52 ± 9
corregirse a la superficie corporal del 1,2 – 3,6 61,7 ± 14,3
adulto (1,73 m 2). • Cistatina C: es una proteína de
3,6 ± 7,9 71,7 ± 13,9
bajo peso molecular filtrada por el
CCr = Cro x V / Crp = ml/min
glomérulo, no reabsorbida y meta- 7,9 – 12 82,6 ± 17,3
CCr x 1,73 / SC = ml/min/1,73 m 2 bolizada en los túbulos renales. Se 12 – 18 91,5 ± 17,8
sintetiza en las células nucleadas y 18 – 24 94,5 ± 18,1
Cro = Concentración de Cr en orina, su producción es constante, no afec-
Crp = Concentración de Cr en plasma, >24 104,4 ± 19,9
tándose por los cambios en la dieta.
V = volumen/min de orina en ml/min, A partir de los 2 años de edad, se
SC = superficie corporal en m 2 mantiene constante y no se afecta
por la edad ni por la masa corporal. de Cr, cistatina C o marcadores isótopos
• Filtrado glomerular estimado La cifra de normalidad para la cis- para una mayor aproximación. El FGR
(FGE) por la Cr plasmática: la fór- tatina C es 0,48-0,98 mg/l. normal a partir de los 2 años de vida se
mula de mayor uso en Pediatría es la Al igual que para la creatinina, se considera que debe ser superior a 90 ml/
fórmula de Schwartz, que fue publi- han hecho aproximaciones a través min/1,73 m2. En la tabla III, se pueden
cada en 1976(10). Calcula el FGE en de diferentes fórmulas para medir el ver los valores de FGR en las diferentes
función de la talla y una constante: FGR a partir de la cifra de cistatina edades.
Fórmula de Schwartz: C, la que más se utiliza en la actua-
lidad es la fórmula de Filler(12): Osmolalidad urinaria.
FGE = Talla (cm) x K / Crp (mg/dl) =
ml/min/1,73 m 2 Fórmula de Filler: 91,62 x Cistatina Capacidad de concentración
(mg/l) –1,123= ml/min/1,73 m 2
El valor de K en la ecuación origi- Los riñones son capaces de mantener
nal es: para menores de 1 año, 0,45 casi constante la osmolalidad plasmática
en RN a término y 0,33 para RN Interpretación(13,14) (280-290 mOsm/kg) y la concentración
pretérmino; para mayores de 1 año En la tabla I, se representan los valo- de sodio mediante mecanismos inde-
y hasta la adolescencia: 0,55; y en res normales para la edad de la Cr. En la pendientes que regulan la excreción
varones a partir de los 14 años: 0,7. práctica diaria pediátrica, lo más impor- de agua y sodio. Los mecanismos de
Como los procedimientos de medida tante es valorar la cifra de Cr y, a partir concentración urinaria juegan un papel
de la Cr han cambiado con los años, de ahí, calcular con la talla el FGE por fundamental en el mantenimiento de
en el año 2009 se ha actualizado la la fórmula de Schwartz. Las causas que este equilibrio. Siguiendo a varias horas
fórmula de Schwartz (11), mante- pueden alterar las cifras de Cr se reflejan sin ingesta de agua, como puede ocurrir
niendo el mismo formato, pero cam- en la tabla II. En estos casos, hay que durante el sueño nocturno, el riñón es
biando el valor de K a 0,413. En esta recurrir a los métodos de aclaramiento capaz de concentrar la orina hasta 1.200
mOsm/kg y, al contrario, cuando hay
una ingesta excesiva de agua puede
Tabla II. Causas que pueden alterar la cifra de creatinina (Cr) de forma diluir la orina hasta 50 mOsm/kg. La
independiente al filtrado glomerular renal (FGR) capacidad de concentración urinaria es
una de las funciones que se pierden más
Aumento de Cr Disminución de Cr
precozmente en los trastornos renales y
Masa muscular aumentada: Pérdida muscular: provoca la poliuria que padecen estos
- Varones - Malnutrición severa pacientes.
- Raza negra / africana - Hipertiroidismo crónico Para medir la capacidad de con-
Dieta: - Distrofia muscular centración urinaria, se puede realizar
- Ingesta de carne roja cocinada - Parálisis muscular mediante la estimulación de la ADH
- Suplementos de creatina (deportistas) - Dermatomiosistis endógena con una restricción hídrica
o mediante una sustancia exógena con
Drogas:
acción antidiurética (desmopresina) o
- Inhibición de la secreción tubular de Cr:
DDAVP(8). En los niños mayores de
Trimetoprim, cimetidina, amiloride, triamterene,
espironolactona, probenecid
1 año, se considera una capacidad de
- Aumento de la producción de Cr: corticoides,
concentración urinaria normal cuando
metabolitos de la vitamina D la osmolalidad urinaria está por encima
de 800 mOsm/kg, que equivale a una

552 PEDIATRÍA INTEGRAL


REGRESO A LAS BASES

densidad de 1.020. Para los niños más • Hay que tener cautela cuando hay EFS (%) = (Crp x So / Cro x Sp) x 100
pequeños, existen tablas con los valores normalidad en sangre y encontra-
de normalidad(3,6,8). mos valores aparentemente anó- Cro y So = concentraciones en orina y
• Restricción hídrica: se recomienda malos o extremos, ya que pueden Crp y Sp concentraciones en plasma
una cena a hora temprana con poco estar reflejando un comportamiento
líquido. A partir de ese momento, renal normal (aportes, situación clí- En otras ocasiones se expresa como
no se deben ingerir más líquidos. nica…). reabsorción tubular:
A mitad de la noche en niños que
Excreción de una sustancia en RTS (%) = [1 – (Crp x So / Cro x Sp)]
controlan esfínteres, se recomienda
orina de 24 horas x 100
vaciar la vejiga y por la mañana se
recoge la primera orina que es la que Tiene la dificultad de la recogida Para la interpretación de estas fór-
se analiza. En los niños pequeños exacta de orina, pero es muy útil para mulas siempre tenemos que tener en
con toma nocturna, es más difícil conocer la excreción de sodio que nos cuenta las concentraciones plasmáticas.
el poder realizarla. Si en esta orina permite conocer la ingesta de sal en la • Excreción fraccionada de sodio
la osmolalidad es superior a 800 dieta, cuantificar una proteinuria, valo- (EFNa) = (Crp x Nao / Cro x Nap)
mOsm/kg, consideramos que el rar la eliminación de calcio, etc. Los x 100. Nos ayuda en el diagnóstico
riñón tiene una capacidad de con- valores irán referidos al peso (mg/kg/día diferencial entre hiponatremia de
centración normal, pero si la osmo- o mEq/kg/día, a la superf icie corporal origen renal y extrarrenal (un niño
lalidad es más baja, puede deberse a (mg/m 2/día) o a la superficie corporal deshidratado con hiponatremia y
que no haya habido una restricción del adulto (mg/día/1,73 m2). Solamente, aumento en la EFNa, indica pér-
hídrica suficiente y habrá que rea- hay que multiplicar la concentración de dida renal de sal). En la insuficiencia
lizar un test de DDAVP. la sustancia por el volumen de orina, renal aguda/IRA) prerrenal o en la
• Prueba de concentración con des- teniendo en cuenta las unidades en las glomerulonefritis aguda, la EFNa es
mopresina: se recurre a ella cuando que se expresa la concentración: inferior al 1%, mientras que en la
no se consigue una osmolalidad nor- IRA con daño renal intrínseco es
mal con la prueba anterior o cuando [So] (mEq/l) x V (ml/24 horas)/1.000 superior al 1%.
no se puede realizar una restricción = mEq/día
• Reabsorción tubular de fósforo
hídrica prolongada.
(RTP)= [1 – (Crp x Po / Cro x Pp)]
[So] (mg/dl) x V (ml/24 horas)/100 =
x 100. En caso de hipofosfatemia, si
La concentración urinaria hay que mg/día
la función tubular está conservada,
valorarla en todos los niños con poliuria-
la RTP se aproxima al 100%, a dife-
polidipsia y nos ayuda a descartar una [So] = concentración de la sustancia en
rencia de los raquitismos hipofosfa-
polidipsia psicógena en aquellos que se orina, V = volumen de orina
témicos o la tubulopatía de Fanconi,
alcanza una capacidad de concentración
donde puede estar muy descendido
normal. Índices urinarios (<80%).

Otras pruebas de función Se pueden hacer los cocientes de • Eliminación urinaria de potasio
las concentraciones de determinadas (K). El K en la orina va a depender
tubular(3,5,6,8) sustancias en orina, la mayoría de las de la ingesta dietética y de la acción
Aparte del manejo del agua, en veces se referirán a la Cr, que tiene una de la aldosterona en el túbulo colec-
los túbulos renales se produce la reab- eliminación bastante constante. Para tor. Está indicada su realización
sorción y secreción de diferentes elec- ello, no es necesario obtener una orina para valorar en los estados de hipo
trolitos, glucosa y aminoácidos, bien minutada, sino que es suficiente con una o hiperpotasemia, si la causa es pri-
de forma primaria o bien a través de orina de micción: maria o secundaria a un déficit de
diferentes hormonas que modulan estos mineralcorticoides. Como la EFK
mecanismos. Para valorar estas acciones, Índice = [So] / [Cro] So y Cro depende del f lujo de orina y de la
utilizamos diferentes parámetros, pero concentraciones de S y Cr en orina carga distal de Na, su interpreta-
para su interpretación tenemos que tener ción es más complicada y, actual-
en cuenta una serie de consideraciones: Es importante siempre expresar las mente, se emplea la determinación
• Son útiles cuando hay una alteración unidades, así como el momento en el del Gradiente transtubular de K
iónica en sangre. que se realiza la determinación, para (GTTK)(15):
• Permiten valorar la respuesta renal poder interpretar correctamente los
a la situación fisiológica / patológica valores de normalidad. GTTK = Osmolaridadp x Ko /
y orientar el origen del problema Osmolaridado x Kp
(renal / extrarrenal). Excreción fraccional y reabsorción
• Siempre hay que tener en cuenta tubular El GTTK nos informa de la acti-
el contexto clínico. Valorar el uso Mide el porcentaje de una sustancia vidad de la aldosterona. Cuando
de fármacos que pueden alterarlas filtrada por el riñón que es excretada por existe hiperpotasemia con buena
(diuréticos…). la orina. La fórmula es: respuesta a la aldosterona, su valor

PEDIATRÍA INTEGRAL 553


REGRESO A LAS BASES

Tabla IV. Valores normales de excreción urinaria de algunos solutos

Edad Cociente urinario Excreción en 24 horas


y/o excreción fraccionada

Sodio - EFNa (%) = 0,63 ± 0,21 - 3,87 ± 1,3 mEq/kg/día

Potasio - EFK (%) = 8,43 ± 3,24 - 1,73 ± 0,7 mEq/kg/día

Cloro - EFCl = 0,84 ± 0,27 - 3,98 ± 1,4 mEq/kg/día

Calcio - 0-6 meses - <0,8 mg/mg Cr - <4 mg/kg/día


- 7-12 meses - <0,6 mg/mg Cr
- >2 años - <0,21 mg/mg Cr

Magnesio - 0,05-0,37 mg/mg Cr - 2,1 ± 1,1 mg/kg/día

Ácido úrico - 3-4 años - 0,88 ± 0,22 mg/mg Cr - 520 ± 147 mg/día/1,73 m2
- 5-6 años - 0,71 ± 0,21 mg/mg Cr
- 7-8 años - 0,62 ± 0,18 mg/mg Cr
- 9-10 años - 0,56 ± 0,15 mg/mg Cr

Fosfato Reabsorción tubular (%): - 12,4 ± 4,6 mg/kg/día


- Lactantes - 75-85
- Niños mayores - 80-95

Oxalato - < 1 año - 0,15 ± 0,26 mmol/mmol Cr >2 años:


- 1-5 años - 0,11-0,12 mmol/mmol Cr - < 0,5 mmol/día/1,73 m2
- 5-12 años - 0,006-0,15 mmol/mmol Cr - <40 mg/día/1,73 m2
- >12 años - 0,002-0,083 mmol/mmol Cr

Citrato - 0,38-0,9 mg/mg Cr - ≥4,5 mg/kg/día


- Ca/Citrato < 0,33 - >320 mg/día/1,73 m2

es superior a 7, y valores inferiores a estudio inicial, analizamos diferentes tener un pH >6 sin implicar defecto
4 orientan a un hipoaldosteronismo parámetros: de acidificación. El pH urinario y el
o falta de respuesta a la hormona. • Anión GAP en sangre: Nap – (Clp NH4+ deben ser evaluados conjun-
Sin embargo, cuando existe hipopo- + HCO3p) = 8 – 16 mEq. Cuando es tamente para medir adecuadamente
tasemia, la aldosterona debería estar normal, significa que hay pérdida de la acidificación distal.
frenada, por lo que el GTTK ten- bicarbonato del espacio extracelular • Anión GAP urinario: (Na+ + K+)
dría que ser inferior a 2; si el valor (puede ser causa digestiva o renal) y – Cl – . Se realiza en una muestra
es superior, hay que sospechar una se acompaña de hipercloremia. Si el aislada de orina y en pacientes
pérdida renal de K. GAP está elevado, hay que pensar con Nao > 20 mEq/l, con acidosis
en una acidemia orgánica por acú- metabólica y anión GAP en san-
En la tabla IV, se pueden consultar mulo de ácidos orgánicos (acidosis gre normal nos da una estimación
los valores normales de excreción de láctica, cetoacidosis diabética). Por indirecta de la excreción de NH4+.
algunos solutos. tanto, la ATR es una acidosis hiper- Con una dieta normal, las cantida-
clorémica con anión GAP normal. des de Ca++ y Mg++ son pequeñas
Valoración de la acidificación • pH urinario. Mide solamente la y la excreción de aniones no medi-
renal(16,17) actividad en orina de H+ libre, que bles (ácidos orgánicos, sulfato y
La acidosis tubular renal (ATR) es es menos del 1% de la cantidad total fosfato) varía muy poco, por lo que
el trastorno de la función tubular que de protones excretados en la nefrona el GAP urinario es casi equiva-
dificulta la regulación renal del equi- distal. Se debe valorar siempre en lente a la concentración de NH4 +
librio ácido-base. En condiciones nor- situación de acidosis y, en esta situa- menos la concentración de aniones
males, el riñón participa en el equilibrio ción, el pH en orina debe ser infe- no medibles. Como la concentra-
ácido-base mediante la reabsorción de rior a 5,5. Sin embargo, un pH bajo ción de estos aniones permanece
casi todo el bicarbonato plasmático fil- no asegura una acidificación distal constante, cualquier incremento
trado por el glomérulo y mediante la normal si la excreción de NH4+ está en la excreción de NH4 + durante
excreción de hidrogeniones en forma baja y, al contrario, un paciente con la acidosis se acompañará de un
de acidez titulable y amonio. Para su una excreción alta de NH4+ puede aumento en la excreción de Cl–, de

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REGRESO A LAS BASES

tal forma que el GAP urinario se ción Primaria (2ª ed). Madrid: Publimed. derived from body length and plasma cre-
hace más negativo según aumenta 2013; 1003-18. atinine. Pediatrics. 1976; 58: 259-63.
la excreción de amonio (Cl– > Na+ 4. Cyriac J, Holden K, Tullus K. How to 11. Schwartz GJ, Work DF. Measurement
+ K+) (pérdidas digestivas o rena- use… urine dipsticks. Arch Dis Child and estimation of GFR in children and
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cantidad de amonio, el GAP uri- 5. Bravo Feitó J, Fernández Camblor C.
nario será positivo (Cl– < Na+ + K+) Anamnesis, exploración física y pruebas 12. Filler G, Lepage N. Should the Schwartz
complementarias. Manual de diagnós- for mu la for est i mat ion of GF R be
como ocurre en la ATR distal y en replaced by cystatin C formula? Pediatr
tico y terapéutica en Pediatría (5ª ed). En:
la ATR tipo IV con hiperkalemia. Nephrol. 2003; 18: 981-5.
Guerrero Fernández J, Ruiz Domínguez
Con estos datos, podemos hacer una JA, Menéndez Suso JJ, Barrios Tascón A 13. Montañés Bermúdez R, Gràcia García S,
orientación diagnóstica de la acido- eds. Madrid: Publicación de libros médicos Fraga Rodríguez GM, Escribano Subias
sis, aunque posteriormente haya que S.L.U. 2009; 979-90. J, Diez de Los Ríos Carrasco MJ, Alonso
ampliar con pruebas más específicas 6. Fraga Rodríguez GM, Huertes Díaz B. Melgar A, et al. Miembros de la Comisión
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Molecular (SEQC). Documento de con-
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V, Santos F, eds. Nefrología Pediátrica. Child Educ Pract Ed. 2017; 102: 37-43.
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Madrid: Aula Médica S.A. 2000; 3-14.
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complementarias. Recogida de muestras y 9. Piepsz A, Tondeur M, Ham H. Revisi­ M, Vallo A. Transtubular potassium
análisis sistemático de orina. Protoc diagn ting normal (51)Cr-ethylene diamine-te­ concentration gradient: a useful test
ter pediatr. 2014; 1: 1-19. tra-acetic acid clearance values in children. to e st i mate rena l a ldosterone bio-
3. Martínez Débora MJ, Sánchez Cordero Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006; 33: activity in infants and children. Pediatr
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ed. Manual práctico de Pediatría en Aten- glomerular f iltration rate in children dosis. Ochsner J. 2016; 16: 525-30.

Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web:
www.sepeap.org y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.

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