I. ECTOSCOPÍA
II. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Medaly Z.
b. Edad: 24 años.
c. Fecha de Nacimiento: 07/08/93
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado Civil: Casada
h. Grado de Instrucción: Secundaria completa
i. Ocupación: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Misquiaco Alto – Cajaruro – Bagua Grande
k. Procedencia: Bagua Grande
l. Fecha de Realización de la HC: 09/03/2018 (9:50 am)
m. Fecha de Ingreso al H.: 09/03/2018
n. Dirección: Calle San Miguel S.N. (Bagua Grande)
o. Persona Responsable: Hualas Torres Padilla (Esposo)
p. Tipo de Anamnesis: Directa
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar dolor tipo cólico, mareos, náuseas.
b. Tiempo de Enfermedad: 3 años
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
i. Dolor abdominal
ii. Mareos
iii. Náuseas
iv. Cefalea
f. Relato Cronológico
Paciente de 30 años de sexo femenino refiere que aproximadamente hace 3
años manifestó un dolor abdominal tipo cólico en el hipocondrio derecho con
irradiación hacia la espalda y al epigastrio con una valoración de 4/10, estos
dolores era esporádicos pero la mayoría cesaban a las horas de presentarse sin
la necesidad de un fármaco.
GENERALES
FISIOLÓGICOS
Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.
Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida, con
normalidad.
PATOLÓGICOS:
Inmunizaciones: Todas
Enfermedades Eruptivas: Varicela
Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Niega
Antecedentes de Enfermedades:
ITU
Traumatismos: Niega
Intervenciones quirúrgicas: 2 cesáreas
Hospitalizaciones Previas: Hospital Las Mercedes (12 días)
Medicación Actual: ¿?
Transfusiones: Niega
3.2. FAMILIARES
• Hijos: sanos
b. APRECIACIÓN GENERAL
Estado General: Aparente Regular Estado General
Tipo Constitucional: Ectomorfa
Estado de Nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición
Estado de Hidratación: Aparente Regular Estado De Hidratación
Ventilación: Espontánea
Fascie: Ninguna
Estado de Conciencia: Lúcido
Actitud: Sedestación
Soporte: Equipo de Venoclisis en M.S.I.
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normocrómica, normotérmica. Sin alteraciones
Uñas : No evaluado
Folículo piloso : No evaluado
e. SISTEMA LINFÁTICO
No evaluado
2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
Normocéfalo simétrico.
Cara
Simétrica. No lesiones.
Ojos
No protrusión ocular.
Cejas: Pobladas.
Párpados: No edemas. Pestañas en cantidad adecuada.
Escleróticas: No evaluado.
Conjuntivas: No evaluado
Córnea: No evaluado
Cristalino: No evaluado
Pupilas: No evaluado
Nariz
Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
Fosas nasales: Permeables
Senos paranasales: No evaluado
Oídos
Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.
Boca y garganta
No evaluado
II. CUELLO:
Cuello : No evaluado
IV. CARDIOVASCULAR
Inspección : No Ingurgitación yugular.
Palpación : No evaluado
Percusión : No evaluado
Auscultación : No evaluado
V. ABDOMEN
Inspección : No evaluado
Auscultación : No evaluado
Percusión : No evaluado
Palpación : No evaluado
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar : No evaluado
Puntos Renouretereales : No evaluado
VII. APARATO LOCOMOTOR
Inspección : Paciente en Sedestación, sin desviación del
cuerpo, ni plejía de miembros
Palpación : No evaluado
Movilidad Articular : No evaluado
Resto de Articulaciones : No evaluado
VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido
C. FUNCIÓN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular: No evaluado
Movimientos pasivos y tono muscular: No evaluado
Coordinación axial: No evaluado
Coordinación segmentaria: No evaluado
Marcha: No evaluado
ROT: No evaluado
D. FUNCION SENSITIVA
Superficial: No evaluado
Profunda: No evaluado