PIHAK PERTAMA
Nama : __________________________________________________
Umur : __________________________________________________
Kewarganegaraan : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
PIHAK KEDUA
Nama : __________________________________________________
Umur : __________________________________________________
Kewarganegaraan : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
PIHAK KETIGA
Nama : __________________________________________________
Umur : __________________________________________________
Kewarganegaraan : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Menyatakan bahwa hak atas sebidang tanah dengan keterangan sebagai berikut :