Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang GRESIK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 130617010218Y000659


Puskesmas/Dokter : TURI(13061701)
Kabupaten/Kota : KAB. LAMONGAN(0204)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Jantung

Di RSU : RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SUKARDI Umur : 64 Tahun 08-Dec-1953

No. Kartu BPJS : 0001424157682 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Other ill-defined heart diseases

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 08 February 2018

dr. EVI DWI HANDAYANI

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUKARDI

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)