Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR METODE TAKSIRAN VISUAL SKALA COMSTOCK

Skala Pengukuran
0 1 2 3 4 5
(0%) (25%) (50%) (75%) (95%) (100%)

Tanggal :
Hari Pengamatan :
NO NAMA PASIEN RUANGAN DIET PAGI SIANG SORE KET
MP LH LN S B MP LH LN S B MP LH LN S B

KET : TTD PETUGAS TTD PETUGAS

MP MAKANAN POKOK S SAYUR


LH LAUK HEWANI B BUAH
LN LAUK NABATI