Anda di halaman 1dari 14

HIPOSPADIA

Bila terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital tubercle tak terbentuk, sehingga
penis juga tak terbentuk. Bagisan anterior dari membrana kloaka, yaitu membrana
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002 urogenitalia akan ruptur dan membentuk sinus. Sementara itu sepasang lipatan yang
disebut genital fold akan membentuk sisi dari sinus urogenitalia. Bila genital fold
gagal bersatu diatas sinus urogenitalia maka akan timbul hipospadia. Selama periode
Kelainan kongenital pada penis menjadi masalah yang sangat penting karena penis ini juga, terbentuk genital swelling di bagian lateral kiri dan kanan. Hipospadia yang
selain berfungsi sebagai saluran pengeluaran urin juga sebagai alat seksual terberat yaitu jenis penoskrotal skrotal dan perineal, terjadi karena kegagalan fold
dikemudian hari yang akan berpengaruh terhadap fertilitas Salah satu kelainan dan genital sweling untuk bersatu di tengah-tengah.
kongenital pada penis yang paling banyak kedua setelah undescensus testiculorum (
cryptorchidism ) yaitu hipospadia. Angka kejadian hipospadia sangat dipengaruhi Anatomi Penis
oleh banyak faktor antara lain faktor genetik, hormonal, ras, geografis dan sekarang Anatomi normal penis terdiri dari sepasang korpora kavernosa yang dibungkus oleh
yang harus mendapat perhatian khusus yaitu pengaruh faktor pencemaran tunika albugenia yang tebal dan fibrous dengan septum di bagian tengahnya. Uretra
lingkungan limbah industri. melintasi penis di dalam korpus spongiosum yang terletak dalam posisi ventral pada
Hipospadia menyebabkan terjadinya berbagai tingkatan defisiensi uretra. Jaringan alur diantara kedua korpora kavernosa. Uretra muncul pada ujung distal dari glans
fibrosis yang menyebabkan chordee menggantikan fascia Bucks dan tunika dartos. penis yang berbentuk konus. Fascia spermatika atau tunika dartos, adalah suatu
Kulit dan preputium pada bagian ventral menjadi tipis, tidak sempurna dan lapisan longgar penis yang terletak pada fascia tersebut. Di bawah tunika dartos
membentuk kerudung dorsal di atas glans (Duckett, 1986, Mc Aninch, 1992). terdapat facia Bucks yang mengelilingi korpora kavernosa dan kemudian memisah
Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra eksternus terletak untuk menutupi korpus spongiosum secara terpisah. Berkas neurovaskuler dorsal
dipermukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari tempatnya yang normal terletak dalam fascia Bucks pada diantara kedua korpora kavernosa.
pada ujung glans penis.
Di Amerika Serikat, hipospadia diperkirakan terjadi sekali dalam kehidupan dari
350 bayi laki-laki yang dilahirkan . Angka kejadian ini sangat berbeda tergantung
dari etnik dan geogafis. Di Kolumbia 1 dari 225 kelahiran bayi laki-laki,
Belakangan ini di beberapa negara terjadi peningkatan angka kejadian hipospadia
seperti di daerah Atlanta meningkat 3 sampai 5 kali lipat dari 1,1 per 1000 kelahiran
pada tahun 1990 sampai tahun 1993. Banyak penulis melaporkan angka kejadian
hipospadia yang bervariasi berkisar antara 1 : 350 per kelahiran laki-laki. Bila ini
kita asumsikan ke negara Indonesia karena Indonesia belum mempunyai data pasti
berapa jumlah penderita hipospadia dan berapa angka kejadian hipospadia. Maka
berdasarkan data dari Biro Pusat Statistik tahun 2000 menurut kelompok umur dan
jenis kelamin usia 0 – 4 tahun yaitu 10.295.701 anak yang menderita hipospadia
sekitar 29 ribu anak yang memerlukan penanganan repair hipospadia.

Embriologi
Pada embrio berumur 2 minggu baru terdapat 2 lapisan yaitu ektoderm dan
entoderm. Baru kemudian terbentuk lekukan ditengah - tengah yaitu mesoderm yang
kemudian bermigrasi ke perifer, memisahkan ektoderm dan entoderm. Di bagian
kaudal ektoderm dan entoderm tetap bersatu membentuk membrana kloaka. Pada
permulaan minggu ke 6, terbentuk tonjolan antara umbilical cord dan tail yang
disebut genital tubercle. Dibawahnya pada garis tengah terbentuk lekukan dimana
dibagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang yang disebut genital fold. Selama
minggu ke 7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk glans. Ini adalah
bentuk primordial dari penis bila embrio adalah laki-laki . Bila wanita akan menjadi
klitoris.
Etiopatogenesis Sudah diketahui bahwa setelah tingkat indiferen maka perkembangan genital
Hipospadia terjadi karena gangguan perkembangan urethra anterior yang tidak eksterna laki-laki selanjutnya dipengaruhi oleh estrogen yang dihasilkan testis
sempurna sehingga urethra terletak dimana saja sepanjang batang penis sampai primitif. Suatu hipotesis mengemukakan bahwa kekurangan estrogen atau
perineum. Semakin proksimal muara meatus maka semakin besar kemungkinan terdapatnya anti androgen akan mempengaruhi pembentukan genitalia ekterna laki-
ventral penis memendek dan melengkung karena adanya chordae. laki.
Sampai saat ini terjadinya hipospadia masih dianggap karena kekurangan androgen Beberapa kemungkinan yang terjadi berkaitan dengan hipospadia, yaitu :
atau kelebihan estrogen pada proses maskulinisasi masa embrional Devine, 1970 1. Kegagalan tunas sel-sel ektoderm yang berasal dari ujung glans untuk tumbuh
mengatakan bahwa deformitas yang terjadi pada penderita hipospadia disebabkan kedalam massa glans bergabung dengan sel-sel entoderm sepanjang uretra
oleh Involusi sel-sel interstitial pada testis yang sedang tumbuh yang disertai penis. Hal ini mengakibatkan terjadinya osteum uretra eksternum terletak di
dengan berhentinya produksi androgen dan akibatnya terjadi maskulanisasi yang glans atau korona glandis di permukaan ventral.
tak sempurna organ genetalia eksterna Ada banyak faktor penyebab hipospadia 2. Kegagalan bersatunya lipatan genital untuk menutupi alur uretra – uretral
dan banyak teori yang menyatakan tentang penyebab hipospadia antara lain : groove kedalam uretra penis yang mengakibatkan osteum uretra eksternum
1. Faktor genetik.. terletak di batang penis. Begitu pula kegagalan bumbung genital bersatu
12 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia bila punya riwayat keluarga dengan sempurna mengakibatkan osteum uretra ekternum bermuara di
yang menderita hipospadia. 50 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia penoskrotal atau perineal.
bila bapaknya menderita hipospadia.
Dari kegagalan perkembangan penis tersebut akan terjadi 5 macam letak osteum
2. Faktor etnik dan geografis.. uretra eksternum yaitu di : 1. Glans, 2. Koronal glandis, 3. Korpus penis, 4. Penos
Di Amerika Serikat angka kejadian hipospadia pada kaukasoid lebih tinggi dari skrotal, 5. Perineal.
pada orang Afrika, Amerika yaitu 1,3
.
Paulozzi dkk, 1997 dimana Metropolitan Congenital Defects Program (MCDP)
3. Faktor hormonal membagi hipospadia atas 3 derajat, yaitu :
Faktor hormon androgen / estrogen sangat berpengaruh terhadap kejadian 1. Derajad I  OUE letak pada permukaan ventral glans penis & korona
hipospadia karena berpengaruh terhadap proses maskulinisasi masa embrional. glandis.
Sharpe dan Kebaek (1993) mengemukakan hipotesis tentang pengaruh estrogen
terhadap kejadian hipospadia bahwa estrogen sangat berperan dalam 2. Derajat II  OUE terletak pada permukaan ventral korpus penis
pembentukan genital eksterna laki-laki saat embrional.
Perubahan kadar estrogen dapat berasal dari : 3. Derajat III  OUE terletak pada permukaan ventral skrotum atau perineum
a. Androgen yaitu perubahan pola makanan yang meningkatkan lemah
tubuh. Biasanya derajat II dan derajat III diikuti oleh melengkungnya penis ke ventral yang
b. Sintetis seperti oral kontracepsi (Ethynil Estradiol) disebut chordee . Chordee ini disebabkan terlalu pendeknya kulit pada permukaan
c. Tanaman seperti kedelai ventral penis. Hipospadia derajat ini akan mengganggu aliran normal urin dan
d. Estrogen chemical seperti senyawa organochlcrin fungsi reproduksi , oleh karena itu perlu dilakukan terapi dengan tindakan operasi
Androgen dihasilkan oleh testis dan placenta karena terjadi defisiensi androgen
akan menyebabkan penurunan produksi dehidrotestosterone (DHT) yang
dipengaruhi oleh 5 α reduktase, ini berperan dalam pembentukan penis
Diagnosis
sehingga bila terjadi defisiensi androgen akan menyebabkan kegagalan Kelainan hipospadia diketahui segera setelah kelahiran. Kelainan ini diketahui
pembentukan bumbung urethra yang disebut hipospadia. dimana letak muara uretra tidak diujung gland penis tetapi terletak di
ventroproksimal penis. Kelainan ini terbatas di uretra anterior sedangkan leher
4. Faktor pencemaran limbah industri. vesica urinaria dan uretraposterior tidak terganggu sehingga tidak ada gangguan
Limbah industri berperan sebagai “Endocrin discrupting chemicals” baik bersifat miksi.
eksogenik maupun anti androgenik seperti polychlorobiphenyls, dioxin, furan,
peptisida organochlorin, alkilphenol polyethoxsylates dan phtalites.
Penatalaksanaan
Tujuan repair hipospadia yaitu untuk memperbaiki kelainan anatomi baik bentuk
penis yang bengkok karena pengaruh adanya chordae maupun letak osteum uretra
Klasifikasi eksterna sehingga ada 2 hal pokok dalam repair hipospadia yaitu:
Barcat (1973) berdasarkan letak ostium uretra eksterna maka hipospadia dibagi 5 1. Chordectomi  merelease chordae sehingga penis bisa lurus kedepan saat
type yaitu : ereksi.
2. Urethroplasty  membuat osteum urethra externa diujung gland penis sehingga
Anterior ( 60-70 %) pancaran urin dan semen bisa lurus ke depan.
(1) Hipospadia tipe gland
(2) Hipospadia tipe coronal Apabila chordectomi dan urethroplasty dilakukan dalam satu waktu operasi yang
sama disebut satu tahap, bila dilakukan dalam waktu berbeda disebut dua tahap
Midle (10-15%) Ada 4 hal yang harus dipertimbangkan dalam merencanakan repair hipospadia agar
(3) Hipospadia tipe penil tujuan operasi bisa tercapai yaitu usia, tipe hipospadia dan besarnya penis dan ada
tidaknya chorde. Usia ideal untuk repair hipospadia yaitu usia 6 bulan sampai usia
Posterior (20%) belum sekolah karena mempertimbangkan faktor psikologis anak terhadap tindakan
(4) Hipospadia tipe penoscrotal operasi dan kelainannya itu sendiri, sehingga tahapan repair hipospadia sudah
(5) Hipospadia tipe perineal tercapai sebelum anak sekolah. Sedangkan tipe hipospadia dan besar penis sangat
berpengaruh terhadap tahapan dan tehnik operasi hal ini berpengaruh terhadap
keberhasilan operasi. Semakin kecil penis dan semakin ke proksimal tipe hipospadia
semakin sukar tehnik dan keberhasilan operasinya.
Ada 3 tipe rekonstruksi sebagai berikut :
I. Methode Duplay
 Untuk repair hipospadia tipe penil.
 Kulit penil digunakan untuk membuat urethroplastinya atau bisa juga
digunakan kulit scrotum.
II. Methode Ombredane  Untuk repair hipospadia coronal dan distal penil.
III. Nove-josserand  Untuk repair hipospadia berbagai tipe tapi urethroplastinya
menggunakan skin graft.

Tujuan perbaikan hipospadia untuk melepaskan chordee dan menempatkan


kembali native uretra atau membentuk uretra pada ujung glans penis. Salah satu
masalah terpenting dalam pembedahan hipospadia tersebut adalah kesulitan dalam
membentuk uretra meatus yang baru. Skin graff uretroplasty pertama dirancang oleh
Nove – Joserand. Namun oleh karena memiliki banyak komplikasi seperti stenosis
sehingga saat ini tidak dipergunakan lagi .
Thiersche dan Duplay melakukan suatu perbaikan dua tahap dimana tahap
pertama memotong lapisan yang menyebabkan chordee dan meluruskan penis.
Beberapa bulan selanjutnya uretra dibentuk dengan melakukan pemotongan
memanjang ke bawah pada permukaan ventral dari penis untuk membentuk sebuah
uretra. Kelemahan operasi ini bahwa tekhnik tersebut tidak memperluas uretra
menuju ujung glans.
Cecil memperkenalkan tekhnik perbaikan hipospadia tiga tahap dimana pada
tahap ke 2 penis dilekatkan pada skrotum. Baru pada tahap ke 3 dilakukan
pemisahan penis dan skrotum
A : Penis yang Normal B : Hipospadias dengan chorda
Pada semua tehnik operasi tersebut pada tahap pertama adalah dilakukan eksisi Tindakan reparasi dilakukan sebelum anak itu berusia sekolah. 1,5 – 2 tahun.
chordee. Penutupan luka Operasi dilakukan dengan menggunakan preputium Sebelum dilakukan uretroplasty semua jaringan yang menyebabkan terjadinya
bagian dorsal dari kulit penis . Tahap pertama ini dilakukan pada usia 1,5 – 2 chordee harus dibuang. Setelah itu pengujian ereksi artifical dilakukan jika chordee
tahun bila ukuran penis sesuai untuk usianya. Setelah eksisi chordee maka penis tetap ada meskipun telah dilakukan usaha tersebut, maka dilakukan reseksi lebih
akan menjadi lurus, tapi meatus masih pada tempatnya yang abnormal. Pada lanjut atas lapisan tersebut Diversi urine untuk reparasi Hipospadia distal dilakukan
tahap ke dua dilakukan uretroplasty yang dikerjakan 6 bulan setelah tahap dengan kateter foley ukuran kecil no. 8. Selama 3 sampai 4 hari. Hipospadia penile,
pertama. uretrostomy periental lebih disukai sedangkan Hipospadia skrotal dan perineal bisa
Tekhnik reparasi yang paling populer dilakukan oleh dokter bedah plastik adalah didiversi dengan drainase suprapubik
tekhnik modifikasi operasi Thiersch – Duplay. Kelebihan jaringan preputium
ditransfer dari dorsum penis ke permukaan ventral. Byar, 1951 memodifikasi Tehnik Hipospadia bagian Distal
operasi ini dengan membelah preputium pada garis tengah dan membawa flap Reparasi hipospadia jenis ini dilakukan jika v- flap dari jaringan glans mencapai
preputium ini ke arah distal permukaan ventral penis. Hal demikian memberikan uretra normal setelah koreksi chordee, dibuat uretra dari “ Flip – Flop “ kulit. Flap
kelebihan jaringan untuk rekontroksi uretra lebih lanjut. Setelah interval ini akan membentuk sisi ventral dan lateral uretra dan di jahit pada flap yang
sedikitnya 6 bulan, suatu strip sentral dari kulit dipasangkan pada permukaan berbentuk v pada jaringan glans, yang mana akan melengkapi bagian atas dan bagian
ventral penis, dan tube strip dari kulit ditarik sejauh mungkin kearah distal. Byar sisi uretra yang baru. Beberapa jahitan ditempatkan dibalik v- flap granular
bisa menutupi uretra baru dengan mempertemukan tepi kulit lateral di garis dipasangkan pada irisan permukaan dorsal uretra untuk membuka meatus aslinya.
tengah dengan penutupan yang berlapis lapis. Sayap lateral dari jaringan glans ini dibawah kearah ventral dan didekatkan pada
garis tengah. Permukaan ventral penis di tutup dengan suatu preputium. Ujung dari
Tekhnik Thirsh – duplay dimodifikasi oleh Byar flap ini biasanya berlebih dan harus dipotong. Di sini sebaiknya mempergunakan
1. Adalah penis dengan chordee. 2. Insisi pada linea media dari meatus uretra ke satu flap untuk membentuk permukaan di bagian belakang garis tengah.
korona dan di sekitar penis sebelah proksimal dari glans. 3. Jaringan yang
menyebabkan chordee dipotong. Irisan itu dibuat sedemikian rupa sehingga terletak
pada linea media dari proputium yang tak melipat. 4. Flap pada kulit preputium
ditransfer ke ventral. 5. Pada tahap yang kedua, suatu strip sentral diisolasi untuk
membentuk uretra. Jaringan dibelakang flap ini cukup longgar untuk terbentuknya
tube. 6. Tubulus (tube) telah terbentuk, suatu irisan sirkumsisi dilakukan dan flap
lateral dari kulit digunakan. 7. Tapi dari flap diperdekatkan dengan berbagai lapisan
penutup. 8. Tepi-tepi kulit selanjutnya diperdekatkan.
Operasi tahap kedua, Browne 1953 melakukan irisan yang paralel pada permukaan
ventral penis yang meluas dari meatus keujung penis. Irisan ini akan mengisolasi
strip kulit pada garis tengah. Lebarnya tergantung kaliber uretra baru yang
dikehendaki. Kulit lateral selanjutnya diperdekatkan pada garis tengah untuk
menutup strip kulit yang dibenamkan. Irisan relaksing dorsal akan memungkinkan
kulit lateral itu bisa saling diperdekatkan tanpa menimbulkan tension, meskipun
demikian tekhnik ini memiliki kemungkinan besar terjadinya fistula dan stenosis
sehingga dilanjutkan hanya untuk dokter bedah yang berpengalaman
Culp, 1959 memodifikasi cara operasi yang dilakukan oleh Cecil, 1955. Pada
operasi tahap pertama chordee dilepaskan setelah sembuh, uretra dibentuk dengan
membuat pembuluh dari kulit sentral pada permukaan ventral penis, Seperti tekhnik
Thiersch – Duplay dan menutup permukaan yang kasar dengan cara menanamkan
penis ini dalam kantung yang dibuat dalam sokrotum. Ujung kulit penile dan
jaringan subkutan diatas uretra saling diperdekatkan ke lapisan skrotal. Dengan
jahitan yang beberapa kali. Anastomosis Skorotal- penil selanjutnya dipisahkan
sehingga meninggalkan banyak sekali kulit skrotal pada penis untuk menutupi
permukaan ventral.
Desain granular flap berbentuk Z dapat juga dilakukan untuk memperoleh meatus Tehnik Hipospadia bagian Proksimal
yang baik secara kosmetik dan fungsional pemotongan berbentuk 2 dilaksanakan Bila flap granular tidak bisa mencapai uretra yang ada, maka suatu graf kuli dapat
pada ujung glans dalam posisi tengah keatas. Rasio dimensi dari Z terhadap dimensi dipakai untuk memperpanjang uretra. Selanjutnya uretra normal dikalibrasi untuk
glans adalah 1 : 3, Dua flap ini ditempatkan secara horisontal pada posisi yang menentukan ukurannya ( biasanya 12 French anak umur 2 tahun ). Segmen kulit
berlawanan. Setelah melepaskan chordee, sebuah flap dua sisi dipakai untuk yang sesuai diambil dari ujung distal preputium. Graft selanjutnya dijahit dengan
membentuk uretra baru dan untuk menutup permukaan ventral penis, Permukaan permukaan kasar menghadap keluar , diatas kateter pipa atau tube ini dibuat dimana
bagian dalam dari preputium dipersiapkan untuk perpanjangan uretra. Untuk pada ujung proksimalnya harus sesuai dengan celah meatus uretra yang lama dan
mentransposisikan uretra baru , satu saluran dibentuk diatas tinika albuginia sampai flap granular dengan jahitan tak terputus benang kromic gut 6 – 0, Sayap lateral dari
pada glans. Meatus uretra eksternus dibawa menuju glans melalui saluran ini. jaringan granular selanjutnya dimobilisasi kearah distal untuk menutup saluran
Bagian distal dari uretra dipotong pada bagian anterior dan posterior dengan arah uretra dan untuk membentuk glans kembali diatas uretra yang baru yang akan
vertikal kedua flap Trianggular dimasukkan ke dalam fissure dan dijahit dengan bertemu pada ujung glans.
menggunakan benang 6 – 0 poli glatin. Setelah kedua flap dimasukkan dan dijahit
selanjutnya anastomosis uretra pada glans bisa diselesaikan.
Komplikasi Diversi urine terus dilanjutkan sampai daerah yang luka itu sembuh. Bila jaringan
Komplikasi yang timbul paska repair hipospadia sangat dipengaruhi oleh banyak tersebut telah sembuh, maka masalahnya bisa direparasi dalam operasi yang kedua
faktor antara lain faktor usia pasien, tipe hipospadia, tahapan operasi, ketelitian 6 - 12 bulan yang akan datang.
teknik operasi, serta perawatan paska repair hipospadia. Macam komplikasi yang
terjadi yaitu : Hipospadia merupakan kelainan kongenital pada penis dimana letak dari ostium
 Perdarahan urethra eksterna di proksimal dari gland penis dan berada di bagian ventral penis
yang bisa disertai adanya chordae sehingga bentuk penis bengkok ke ventral saat
 Infeksi
ereksi sehingga penanganannya ditujukan kepada tiga hal kelainan tersebut agar
 Fistel urethrokutan
tujuan setiap operasi bisa tercapai yaitu membuat kelainan seanatomis mungkin
 Striktur urethra, stenosis urethra secara estetik dan fungsi yaitu :
 Divertikel urethra. 1. Meluruskan bentuk penis (release chordae).
2. Meletakkan osteum urethra ekterna di ujung gland penis (urethroplasty)
Komplikasi paling sering dari reparasi hipospodia adalah fistula, divertikulum, 3. Membentuk :
penyempitan uretral dan stenosis meatus (Ombresanne, 1913 ). Penyebab paling - Kaliber urethra bebas dari rambut, fistel dan stricture.
sering dari fistula adalah nekrosis dari flap yang disebabkan oleh terkumpulnya - Simetris antara gland penis dengan bagian tengah penis.
darah dibawah flap. Fistula itu dapat dibiarkan sembuh spontan dengan reparasi - Pancaran urin lurus ke depan
sekunder 6 bulan sesudahnya. Untuk itu keteter harus dipakai selama 2 minggu - Pancaran sperma lurus ke depan sehingga fungsi fertilitas tercapai.
setelah fistulanya sembuh, dengan harapan tepi-tepinya akan menyatu kembali,
sedangkan kegunaannya untuk terus diversi lebih lama dari dua minggu. Waktu yang ideal untuk melakukan repair hipospadia yaitu usia antara 6 bulan
Penyempitan uretra adalah suatu masalah. Bila penyempitan ini padat, maka dilatasi sampai 18 bulan. Diharapkan sebelum anak sekolah, repair hipospadia sudah selesai
dari uretra akan efektif. Pada penyempitan yang hebat, operasi sekunder diperlukan. sehingga kelainan tersebut secara anatomi dan fungsi tidak mengganggu
Urethrotomy internal akan memadai untuk penyempitan yang pendek. Sedang untuk pertumbuhan dan perkembangan anak tersebut.
penyempitan yang panjang uretra itu harus dibuka disepanjang daerah penyempitan Hal yang harus dipertimbangkan sebelum melakukan repair hipospadia antara lain
dan ketebalan penuh dari graft kulit yang dipakai untuk menyusun kembali ukuran usia, tipe hipospadia ada atau tidak chordae atau derajat chordae, kwalitas kulit serta
uretra Suatu keteter bisa dipergunakan untuk mendukung skin graft . ukuran penis. Sehingga apakah dilakukan satu tahap atau dua tahap.
Pada saat repair fistula urethrokutaneus harus mempertimbangkan hal-hal sebagai
Perawatan Pasca Operasi berikut agar tidak kambuh :
Suatu tekanan ringan dan elastis dari perban dipakai untuk memberikan kompres 1. Operator menggunakan microscope agar membantu melihat fistula yang kecil.
post operatif bagi reparasi hipospadia, untuk mengatasi udema dan untuk mencegah 2. Tract Fistula harus di eksisi dengan tajam dan epithelnya harus saling
pendarahan setelah operasi. Dressing harus segera dihentikan bila terlihat keadaan menempel (water tight repair of the epithelium) dan komplit serta menutupnya
sudah membiru disekitar daerah tersebut, dan bila terjadi hematoma harus segera harus multi layer.
diatasi. Setiap kelebihan tekanan yang terjadi karena hematoma akan bisa 3. Untuk Fistula yang besar memerlukan diseksi dan ditutup multi layer.
menyebabkan nekrosis. Oleh karena efek tekanan pada penyembuhan, maka
pemakaian kateter yang dipergunakan harus kecil, dan juga steril, dan terbuat dari
plastik dan dipergunakan kateter dari kateter yang lunak.
Ereksi waktu malam hari (nokturnal erektion ) bisa terjadi tanpa terkendali oleh
pasien Obat seperti amyl nitrit dapat menghilangkan rangsang ereksi dan uapnya
dihirup bila masih terjadi ereksi. Pemakaian yang cepat akan mencegah terjadinya
ereksi pada siang hari, bila ereksi itu tetap terjadi maka bisa dicoba etil klorida .
Disini tidak ada obat sistematis untuk mencegah ereksi pada malam hari, akan tetapi
pemakaian sedatif akan sangat membantu. Dalam keadaan dimana terjadi luka yang
memburuk sebagai akibat edema pada luka, ereksi atau hematoma, maka sebaiknya
dikompres dengan mempergunakan bantalan saline steril yang hangat.
Catatan Hipospadia ---------------------- RD - Prinsip umum dalam repair hipospadia ada lima kategori, yaitu :
Collection 2002 1. Meluruskan penis (orthoplasty)
Cara menilai kurvatura penis
Derajat kurvatura penis pada bayi atau anak dapat dinilai pada saat bayi atau
Penanganan pada saat anak ereksi . Foto penis pada saat ereksi yang dilakukan dirumah juga
Penanganan penderita hipospadia pada prisipnya melakukan 2 tindakan utama, dapat digunakan untuk menilai derajat kurvatura penis. Alternatif lain , pada
yaitu: periode intraoperasi dilakukan ereksi artifisial atau ereksi farmakologi setelah
1. Menghilangkan korda, disebut khordektomi dilakukan degloving kulit shaft penis merupakan metode yang dapat diandalkan
2. Membuat saluran uretra, disebut uretroplasti. juga dalam menilai derajat kurvatura penis.
Gittes dan McLaughlin, pertama kali mendeskripsikan ereksi artifisial untuk
Pemilihan waktu dilakukan operasi adalah usia menjelang sekolah (preschool age) melakukan evaluasi kurvatura penis. Metode ini banyak diterima dikalangan ahli
untuk menghindari anak dari beban mental penyakitnya, tepatnya adalah : bedah. Metode ini dilakukan dengan cara Injeksi normal saline dengan wing-
a. Chordae excisi (firs stage) : dilakukan pada usia 2-3 tahun atau sesudah penis nedlee di sisi lateral kedua corpus cavernosa . Sebagai alternatif, injeksi
cukup besar untuk mendapat trauma atau untuk mendapatkan jahitan/heoptisis dilakukan melalui glans penis untuk menghindari hematoma di bawah fascia
yang baik, sebab biasanya hipospadia penisnya kecil. buck’s Ereksi farmakologis dilakukan melalui Injeksi Intracorporal obat
b. Urethroplasti (second stage) : dilakukan segera setelah 6-12 bulan. Maksudnya vasodilator arteri seperti prostaglandin E1 (PGE1).
adalah agar mendapat jaringan yang lunak (native of the wound)

Menurut Sami Arap umur optimal untuk memperbaiki hipospadia antara 8-12 bulan.
Pada tahapan ini ukuran dari penis hampir sama dengan ukuran penis pada umur 3
tahun dan kondisi tropic kulit mempunyai derajat keamanan yang tinggi selama
operasi. Anak pada usia ini mendapatkan emosi lebih sedikit setelah operasi
daripada anak usia diatasnya, selain itu kecemasan orangtua juga lebih berkurang.
Sedangkan operasi di luar negeri sering dilakukan dalam satu tahap untuk kedua-
duanya, yang dilakukan oleh Hortone dan Tevine.
Tujuan dari rekonstruksi ini adalah : mengembalikan fungsi sefisiologis mungkin.
Sebab jika penisnya bengkok, maka fungsi sebagai laki-laki tidak mampu
dilakukan (untuk mendapatkan ereksi yang komplit/baik membawa oriifisial
eksternus ke puncak penis sehingga pancaran urin dan semen menjadi normal).
Ada beberapa cara Chordae excisi, yaitu :
1. Cara Denis Brown, yaitu : dengan menginsisi melintang lalu dijahit arah
longitudinal, sehingga penis bertambah panjang.
2. Cara lain, yaitu dengan memanfaatkan preputium : kulit preputium diambil,
dilihat ke belakang, untuk menempel khordae yang dieksisi.

Maksud dari chordae eksisi adalah untuk meluruskan penis yang bengkok. Jika
penis tersebut sudah diluruskan, maka antara 6-12 bulan kemudian diuretroplasti. Penatalaksanaan Kurvatura penis dengan atau tanpa hipospadia
Salah satu cara uretroplasti adalah dengan mengambil dindng ventral penis sampai a. Release chordee
skrotum. Kurvatura penis disebabkan oleh oleh tarikan kutis dan lapisan subkutis
Jadi ada 3 cara rekonstruksi uretra, yaitu : dibagian ventral penis, yang dapat di koreksi dengan release kutis dan tunika
1. Memakai kulit preputium, dartos penis. Sekitar 25 % kurvatura disebabkan sekunder oleh adanya jaringan
2. Memakai Free Skin Graft, fibrosa dari chordae, dan untuk membebaskannya dibutuhkan pemisahan
3. Memakai kulit skrotum (local skin flap/distant skin flap). urethral plate kemudian baru eksisi jaringan fibrosa sampai dengan tunica
albuginea
Kadang , setelah chordae di eksisi, kemudian dilakukan ereksi artificial ulangan,
masih terdapat kurvatura penis kearah ventral. Hal ini biasanya disebabkan oleh
adanya disproporsi corpus cavernosa, dimana bagian ventral mengalami
hambatan perkembangan. Penanganannya adalah dengan melakukan insisi
bagian ventral corpus cavernosa penis kemudian dilakukan patch dengan
menggunakan kulit ataupun tunica vaginalis. Teknik lain dilakukan dengan cara
melakukan wedge excisi di dorsal corpus cavernosa penis kemudian di jahit
secara tranversal sehingga penis dapat diluruskan. Beberapa ahli bedah
menggunakan teknik plikasi dorsal corpus cavernosa penis tanpa eksisi.

c. Teknik Nesbit, teknik Heineke-Mikulicz, dan Plikasi


Nesbit (1965) mendeskripsikan cara koreksi kurvatura penis dengan
menghilangkan disproporsi penis yaitu dengan cara eksisi elips longitudinal pada
sisi penis yang lebih panjangkemudian dijahit kembali secara tranversal . Cara
lain untuk koreksi kurvatura penis adalah dengan pemanjangan (lengthening)
bagian ventral penis yang lebih pendek dan konkaf menggunakan teknik
Heineke-Mikulicz. Insisi tranversal dibuat pada tunika albuginea sisi ventral
penis kemudian dijahit secara longitudinal. Teknik Nesbit dan Heineke-Mikulicz
dapat digunakan bersamaan pada sisi penis yang berbeda untuk koreksi
kurvatura penis. Teknik Multiple parallel plication sutures dapat dilakukan di
sisi berlawanan kurvatura penis.

d. Plikasi Tunika Albuginea


b. Skin Release dan Transfer
Dilakukan degloving kulit dari batang penis, neurovascular bundles yang berada
Kulit penis merupakan satu-satunya sumber atau bahkan kontributor utama
disebelah lateral corpus cavernosa dibebaskan. Neurovascular bundles di angkat
dalam mengoreksi kurvatura penis ataupun torsi penis. Allen dan Spence adalah
dari corpus cavernosa dengan teugel. Dibuat desain insisi parallel dengan
ahli yang melakukan pengamatan pada masalah ini pada hipospadia distal.
panjang sekitar 1 cm dan jarak antara keduanya 0,5 – 1 cm pada sisi anterolateral
Mereka membuat irisan sirkumsisi proksimal dari meatus urethra seorang pasien
tunika albuginea penis sejajar dengan kurvatura penis. Kemudian dipasang
hipospadia tipe coronal, kemudian melakukan degloving kulit penis . Tindakan
tourniquet pada pangkal penis untuk mengurangi perdarahan, Setelah itu baru
ini ternyata membuat bentuk penis menjadi lurus. Kemudian dilakukan transfer
dilakukan insisi pada tunica albuginea. Tepi insisi parallel yang terluar di jahit
kulit dari sisi dorsal ke sisi ventral penis.
secara simple interrupted dengan 4.0 polydioxanone

e. Teknik Corporal Rotation


Koff dan Eakins pada tahun 1984 mendeskripsikan corporal rotation pada pasien 2. Memindah meatus uretra eksternus ke ujung gland penis (meatoplasty)
hipospadia, yaitu dengan cara insisi midline pada penis bagian ventral penis. Rotasi Memindah meatus urethra eksternus ke ujung gland penis tidak selalu dilakukan
medial corpus cavernosa dan fiksasi dengan jahitan pada aspek dorsal kedua corpus dalam repair hipospadia. Hal ini disebabkan resiko komplikasi yang cukup besar
cavernosa. Decter (1999) menggunakan teknik yang sama dengan teknik diatas dibanding meletakan meatus urethra eksternus di subcorona penis.
untuk mengkoreksi kurvatura penis yang berat, dimana setelah urethral plate Pada hipospadia tipe glandular dan subcorona, letak meatus urethra eksternus
dipisahkan, septum antara corpus di buka secara parsial melalui insisi longitudinal merupakan faktor penentu teknik operasi apa yang akan dipakai untuk memindah
di ventral, Neurovascular bundle di dorsal corpus cavernosa dibebaskan, Tindakan meatus urethra eksternus ke sisi yang lebih distal . Meatoplasty tanpa atau dengan
ini akan memudahkan untuk dilakukan rotasi medial corpus cavernosa sisi dorsal. dorsal advancement, distal urethral mobilization and tubularization, atau meatal-
Baru setelah itu dilakukan fiksasi dengan benang nonabsorbable antara kedua sisi based flaps merupakan metode yang sering di pakai. Bila letak meatus urethra
anterolateral yang telah bertemu di dorsal midline. Teknik corporal rotation ini eksternus berada lebih proksimal, maka biasanya di buat neourethra dengan
dapat dilakukan untuk one-stage repair hipospadia sementara panjang maksimal menggunakan metode local vascularized skin flaps atau free graft untuk
penis dapat dicapai. memindah muara urethra ke gland penis.

f. Skin Graft dan Tunica vaginalis Graft 3. Membentuk gland yang simetris dan berbentuk konus (glanuloplasty)
Skin graft merupakan teknik yang ideal untuk repair hipospadia pada penis yang Membuat simetris, bentuk penis yang konus merupakan salah satu target dari
kecil dan derajat kurvatura berat., dimana tidak mungkin dilakukan teknik Nesbit glanuloplasty pada repair hipospadia. Pada glans penis yang berbentuk flat,
dan plikasi karena akan lebih memperpendek penis. Donor full tickness skin dilakukan koreksi dengan cara mendekatkan bagian lateral jaringan glans penis ke
graft diambil dari kulit di region inguinal. Insisi tranversal dibuat pada bagian garis tengah pada sisi ventral penis menutupi meatoplasty-nya.
penis dengan kurvatura maksimal, kemudian dilakukan tranplantasi graft dengan
dijahit menggunakan poligactin 6.0 Penggunaan free graft dari tunica vaginalis 4. Membentuk neouretra dengan kaliber yang uniform/seragam (urethroplasty)
untuk patch orthoplasty pertama kali dilakukan oleh Perlmutter. Perlmutter Membentuk Neourethra
menggunakan teknik ini untuk repair hipospadi pada 11 anak. Beberapa prinsip dasar dan teknik ikut berperan pada keberhasilan uethroplasty pada
repair hipospadia.
a. Immediately Adjacent Tissue
Neourethra di bentuk dari jaringan di dekat meatus. Teknik ini merupakan
teknik dengan resiko dan tingkat kesulitan yang rendah dibanding teknik lain.
b. Flap Lokal
Flap lokal yang digunakan untuk konstruksi neourethra harus tipis, nonhirsute,
dan reliable tailored. Local flap ini merupakan flap fasciocutaneus yang terdiri
dari kulit dan tunica dartos. Vaskularisasi donor flap berasal dari arteri dan
vena kecil di dalam fascia. Vascularisasi berasal dari cabang arteri pudendalis
eksterna superfisialis dan propunda.

c. Local atau Extragenital Free Graft

Menutup atau melingkupi neourethra


a. Subcutaneus (tunica dartos) Flap
Menutup atau melingkupi neourethra yang telah dibuat dengan menggunakan
bermacam-macam jenis vascularized flap dapat mencegah terjadinya fistula
urethrocutaneus. Kulit preputium dorsal di pisahkan dari lapisan tunica dartos
dibawahnya, kemudian secara tajam tunica dartos dipisahkan dari penis, setelah itu
dilakukan insisi longitudinal di midline. Salah satu sisi dari flap ini ditarik ke
sebelah ventral penis untuk menutup neourethra dan dijahit dengan jahitan simple
interrupted benang absorbable.
c. Corpus Spongiosum Flap
Jaringan spongiosum (paraurethra) di tarik ke garis tengah untuk menutupi
neourethra yang sudah dibuat. Studi kohort yang dilakukan oleh Kass dan Chung
(2000) menyebutkan angka komplikasi teknik Corpus Spongiosum Flap untuk
menutup neourethra adalah 1,7% pada hipospadia tipe subcoronal dan 7,7% pada
hipospadia tipe penil. Serupa dengan studi diatas, Yankes dan teman-temannya
melakukan mobilisasi corpus spongiosum bagian distal, lateral dari neourethra
untuk menutupi neourethra yang telah dibuat. Pada 25 pasien yang di follow-up 1
tahun, tidak ditemukan adanya urethrocutaneus fistula. Dari sini dapat ditarik
kesimpulan bahwa penggunaan bagian distal corpus cavernosum untuk menutup
neourethra tampaknya dapat menghindari terjadinya urethrocutaneus fistula tanpa
menyebabkan residual atau kekambuhan kurvatura penis.
b. Tunica Vaginalis Flap
Tunica vaginalis flap merupakan alternatif untuk menutup atau melingkupi Membentuk neouretra dengan kaliber yang seragam
neourethra yang telah dibentuk.Testis sebagai donor tunica vaginalis testis Membentuk neourethra dapat dilakukan dengan metode local skin flaps, beberapa
dilepaskan dari perlekatannya ke scrotum, dan di tarik keluar untuk di ekspose di bentuk free grafts, atau pedicle grafts. Local flaps berasa dari kulit penis bagian
medan operasi. Tunica vaginalis di insisi dengan luas sesuai kebutuhan tanpa dorsal yang digeser ke bagian ventral. Menghindari local flaps yang terlalu sempit
merusak atau mengganggu vaskularisasinya. Kemudian flap tunica vaginalis atau terlalu tipis merupakan hal penting untuk menghindari gangguan vascularisasi
digunakan untuk menutupi neourethra dan testis dikembalikan ke asalnya. dari flaps.Keberhasilan dari free grafts bergantung pada vaskularisasi dari dasar
resipient, karenanya perlu dihindari tranplantasi free grafts pada permukaan dengan
jaringan parut.Untuk menjamin vaskularisasi, neourethra dari free grafts juga
sebaiknya di tutupi oleh jaringan subkutis atau kutis dengan vaskularisasi yang baik.
Kebanyakan ahli bedah lebih memilih mobilisasi vascularized flaps dari preputium
dibanding dengan free grafts. Flap ini digunakan untuk patch pada urethra yang asli
untuk membentuk neourethra, atau dibentuk tubuler untuk menyambung urethra
yang asli dengan lubang urethra baru di glans penis.

5. Kosmetik penis yang bagus


Merupakan tantangan bagi ahli bedah untuk membentuk kosmetik penis yang
menarik dalam melakukan repair hipospadia. Untuk menghasilkan kosmetik yang
menarik, terdapat beberapa cara untuk mentransfer kulit preputium dengan
vaskularisasi yang baik dari bagian dorsal penis ke bagian ventral. Transfer kulit
preputium ke ventral dengan cara memotong (splitting) Preputium dorsal penis
secara longitudinal pada midline kemudian menggeser (advancing) melalui lateral
batang penis ke sisi ventral penis untuk di jahit pada midline. Hasil jahitannya akan
menyerupai raphe. flap preputium dilateral kanan dan kiri dijahit dengan jaringan
subcorona glans. Jahitan ini akan menyerupai jahitan sirkumsisi.

PERTIMBANGAN KHUSUS PADA PENANGANAN HIPOSPADIA


USIA YANG IDEAL UNTUK REPAIR HIPOSPADIA
Teknik operasi yang sudah berkembang lebih baik pada saat ini memungkinkan
operasi hipospadia pada anak usia dibawah satu tahun. Tetapi sampai dengan saat ini
masih banyak kontroversi tentang usia ideal untuk repair hipospadia. Beberapa ahli
bedah menyarankan menunda sampai anak berusia dua atau tiga tahun. Di lain pihak,
banyak juga yang menyarankan pada saat anak usia 6 sampai 18 bulan
Pada tahun 1975, komite ad hoc dari The American Academy of Pediatric yang terdiri
dari ahli Bedah anak, urologist dan dokter anak menyimpulkan bahwa waktu optimal
untuk repair hipospadia berdasarkan sudut pandang psikologi adalah antara usia 4
sampai 5 tahun. Kemudian di tahun 1979, Lepore dan Kesler melakukan studi
pengamatan pada anak usia 2 sampai dengan 6 tahun yang menjalani operasi repair
hipospadia dan menyimpulkan bahwa ada peubahan perilaku berupa pemarah, agresif,
dan interaksi yang negatif dibanding anak seusia yang menjalani operasi selain repair
hipospadia.

ALGORITMA INTRAOPERASI PENANGANAN BEDAH REPAIR


HIPOSPADIA

TEKNIK OPERASI HIPOSPADIA


a. HIPOSPADIA ANTERIOR
TEKNIK ADVANCEMENT
Hipospadia tipe glandular dan subcoronal dapat di tangani dengan teknik Meatoplasty TEKNIK FLAP
and Glanduloplasty (MAGPI). Hasil yang memuaskan secara fungsi dan kosmetik Mathiu teknik (Perimeatal-based flap) menggunakan local flap untuk repair
akan dicapai bila tidak ada kurvatura penis. hipospadia tipe glandular dan subcoronal. Teknk ini banyak digunakan dalam
repair hipospadia.

Gambar 14. teknik Meatoplasty and Glanduloplasty (MAGPI) Gambar 16. Teknik Mathiu

TEKNIK TUBULARIZATION b. MIDDLE HIPOSPADIA


Thiersch dan Duplay merupakan ahli yang pertama kali mendeskripsikan tekni Teknik yang popular seperti TIP urethroplasty dan Mathieu selain dapat digunakan
tubularization pada urethra plate. Teknik ini selanjutnya diberi nama Thiesch –Duplay untuk repair hipospadia distal, tetapi juga dapat digunakan untuk repair hipospadia
urethroplasty. Snodgrass memperkenalkan Tubularized Incised Plate (TIP) tipe penil distal. Untuk tipe yang lebih proksimal digunakan secara terbatas.
urethroplasty merupakan modifikasi teknik Thiersch-Duplay . Komplikasi yang timbul
dari teknik ini berkisar antara 2% sampai dengan 5%. TEKNIK ONLAY
Teknik Onlay island flap merupakan teknik yang paling banyak digunakan saat ini.
Digunakan untuk repair hipospadia tipe subcoronal dan midshaft penis.

Gambar 15. Teknik Thiersch dan Duplay


Gambar 17. Teknik Onlay island flap
c. HIPOSPADIA POSTERIOR Kebanyakan hipospadia posterior dapat di repair menggunakan one-stage repair,
Hipospadia jenis ini lebih kompek dan merupakan tantangan bagi ahli bedah untuk karenanya penggunaan two-stage repair untuk penanganan hipospadia proksimal
menanganinya. Penatalaksanaan bedah dap one-stage repair ataupun two-stage repair. menjadi controversial. Pada hipospadia tipe scrotal atau perineal, kurvatura penis
yang berat, dan penis yang kecil digunakan two-stage repair.
ONE-STAGE REPAIR Pada operasi pertama, dilakukan orthoplasty dan preputium di reposisikan di
Tranverse Preputial Island Flap (TPIF) menggunakan kulit preputium untuk ventral.
membentuk neourethra tube yang kemudian di transfer ke ventral. Teknik ini juga
dikenal sebagai teknik Duckett tube, sesuai dengan nama penemunya. Selain teknik
tersebut, dapat juga digunakan teknik Onlay island flap.

Gambar 19. Operasi tahap pertama

Gambar 18. Tranverse Preputial Island Flap (TPIF)

TWO-STAGE REPAIR
Operasi kedua dilakukan enam bulan atau lebih setelah operasi pertama selesai. Tujuan
operasi kedua adalah untuk membuat neourethra yang menghubungkan hipospadic-
meatus dengan ujung glans penis. Pembentukan neourethra juga dapat diambil dari
mukosa bladder atau mukosa buccal.

Gambar 20. Operasi tahap kedua

Komplikasi
Komplikasi yang bisa timbul pada operasi penanganan hipospadia adalah :
1. Terjadi fistel di tempat yang dulu atau dinding lain,
2. terjadi strikture,
3. terjadi kantongan/sakus, sehingga terjadi inti-inti batu (bahkan pada kantongan
tersebut tumbuh rambut-rambut/bulu).

Komplikasi dari repair hipospadia adalah : Perdarahan, hematoma, stenosis meatal,


fistula urethrokutaneus, Striktur urethra, divertikulum urethra, Infeksi luka operasi, dan
terlepasnya jahitan. Bila diperlukan reoperasi pada komplikasi seperti meatal stenosis,
Fistula urethrokutaneus, dan stricture urethra dapat dikerjakan expeditiously, pada
waktu yang tepat. Komplikasi yang lebih serius seperti partial or complete breakdown
of hipospadia repair memerlukan operasi yang lebih rumit. Secara umum, jika tidak
ada indikasi reeksplorasi segera seperti perdarahan atau Infeksi, maka reoperasi
sebaiknya dilakukan paling tidak setelah enam bulan dari operasi pertama.