Anda di halaman 1dari 11

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LAMPIRAN TUP :

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Tahun Anggaran : 2017


Nomor Bukti :
Akun : 521219

KUITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Balitbang Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Tahun Anggaran 2017 (137608)

JUMLAH UANG
### : Rp. 400.000,-

TERBILANG : ## empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah ##


Untuk pemb: Transport Koordinasi dan penyampaian dana pelaksanaan Ujian
Nasional Program Paket Periode II tanggal 19 Desember 2013
Untuk Pembayaran : Biaya pembelian ATK dalam rangka Pelaksanaan Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2016/2017 SMP/MTs/SMPTK, SMPLB, SMA/MA/SMTK/SMALB,
SMK, dan PKBM…...……………………………… sebanyak Rp. 400.000,00
dengan rincian Nota terlampir

Setuju dibayar Lunas dibayar Yogyakarta,


tanggal Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu
Ujian Nasional D I Yogyakarta Ujian Nasional D I Yogyakarta

Drs. Suraya Wasiyo, S.Pd. .........................................


NIP 19591017 198403 1 005 NIP 19671215 198902 1 004

Penerima Barang

………………………………….
LAMPIRAN TUP :
Tahun Anggaran : 2017
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Nomor Bukti :
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Akun : 521219

KUITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Balitbang Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Tahun Anggaran 2017 (137608)

JUMLAH UANG
### : Rp. 1.000.000,-

TERBILANG : ## satu juta rupiah ##


Untuk pemb: Transport Koordinasi dan penyampaian dana pelaksanaan Ujian
Nasional Program Paket Periode II tanggal 19 Desember 2013
Untuk Pembayaran : Biaya pembelian ATK dalam rangka Pelaksanaan Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2016/2017 Sub Rayon/Pokja/Timko ..……………...………….……
di …………………..…………... sebanyak Rp. 1.000.000,00 dengan rincian
Nota terlampir

Setuju dibayar Lunas dibayar Yogyakarta,


tanggal Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu
Ujian Nasional D I Yogyakarta Ujian Nasional D I Yogyakarta
Cap dan TTD
Toko

Drs. Suraya Wasiyo, S.Pd. .........................................


NIP 19591017 198403 1 005 NIP 19671215 198902 1 004

Penerima Barang

TTD penerima barang


di satuan pendidikan

………………………………….
ABAIKAN FORM INI BILA TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI KOORDINATOR POKJA
PANITIA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
............................................................................... (nama Sekolah)
Tahun Pelajaran 2016/2017

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PROKTOR


UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Tanggal 3,4,5,6 April 2017

Unit Cost Rp 100.000,00/Orang per Hari

No Nama Asal Sekolah/Madrasah Vol Biaya Diterima Tanda Tangan


Satuan (Rp) (Rp)

1 100,000.00 - 1 ……………

2 100,000.00 - 2 ………

3 100,000.00 - 3 …………

4 100,000.00 - 4 ………

5 100,000.00 - 5 …………

6 100,000.00 - 6 ………

7 100,000.00 - 7 …………

8 100,000.00 - 8 ………

9 100,000.00 - 9 …………

10 100,000.00 - 10 ………

11 100,000.00 - 11 …………

12 100,000.00 - 12 ………

13 100,000.00 - 13 …………

14 100,000.00 - 14 ………

15 100,000.00 - 15 …………

Jumlah -
*) Pilih Salah satu
Terbilang : ………………………………....................................
Yogyakarta, 6 April 2017
Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu / BPP
Pejabat Pembuat Komitmen
Ujian Nasional D I Yogyakarta

Drs. SURAYA WASIYO, S.Pd.


NIP 19591017 198403 1 005 NIP 19671215 198902 1 004
PANITIA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
............................................................................... (nama Sekolah)
Tahun Pelajaran 2016/2017

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT TEKNISI


UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Tanggal 3,4,5,6 April 2017

Unit Cost Rp 100.000,00/Orang per Hari

No Nama Asal Sekolah/Madrasah Vol Biaya Diterima Tanda Tangan


Satuan (Rp) (Rp)

1 100,000.00 - 1 ……………

2 100,000.00 - 2 ………

3 100,000.00 - 3 …………

4 100,000.00 - 4 ………

5 100,000.00 - 5 …………

6 100,000.00 - 6 ………

7 100,000.00 - 7 …………

8 100,000.00 - 8 ………

9 100,000.00 - 9 …………

10 100,000.00 - 10 ………

11 100,000.00 - 11 …………

12 100,000.00 - 12 ………

13 100,000.00 - 13 …………

14 100,000.00 - 14 ………

15 100,000.00 - 15 …………

Jumlah -
*) Pilih Salah satu
Terbilang : ………………………………....................................
Yogyakarta, 6 April 2017
Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu / BPP
Pejabat Pembuat Komitmen
Ujian Nasional D I Yogyakarta

Drs. SURAYA WASIYO, S.Pd.


NIP 19591017 198403 1 005 NIP 19671215 198902 1 004
PANITIA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
............................................................................... (nama Sekolah)
Tahun Pelajaran 2015/2016

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PENGAWAS


UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Tanggal 3,4,5,6 April 2017

Unit Cost Rp 50.000,00/Orang per Hari

No Nama Asal Sekolah/Madrasah Vol Biaya Diterima Tanda Tangan


Satuan (Rp) (Rp)

1 50,000.00 - 1 ……………

2 50,000.00 - 2 ………

3 50,000.00 - 3 …………

4 50,000.00 - 4 ………

5 50,000.00 - 5 …………

6 50,000.00 - 6 ………

7 50,000.00 - 7 …………

8 50,000.00 - 8 ………

9 50,000.00 - 9 …………

10 50,000.00 - 10 ………

11 50,000.00 - 11 …………

12 50,000.00 - 12 ………

13 50,000.00 - 13 …………

14 50,000.00 - 14 ………

15 50,000.00 - 15 …………
Jumlah -
*) Pilih Salah satu
Terbilang : ………………………………....................................
Yogyakarta, 6 April 2017
Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu / BPP
Pejabat Pembuat Komitmen
Ujian Nasional D I Yogyakarta

Drs. SURAYA WASIYO, S.Pd.


NIP 19591017 198403 1 005 NIP 19671215 198902 1 004
PANITIA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
............................................................................... (nama Sekolah)
Tahun Pelajaran 2016/2017

DAFTAR HADIR : PROKTOR/TEKNISI/PENGAWAS*)


UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Tanggal 3,4,5,6 April 2017

Tanda Tangan
No Nama Asal Sekolah/Madrasah
3-Apr-17 4-Apr-17 5-Apr-17 6-Apr-17

1 -

7 dst

*) Pilih Salah satu Yogyakarta, 6 April 2017


Pejabat Pembuat Komitmen
Ujian Nasional D.I. Yogyakarta

Drs. SURAYA
NIP 19591017 198403 1 005