SOAP

Ibu Bersalin

Oleh :
Marintan Br. Simare-Mare

DOSEN :
Sri Yanniarti, SST, M. Keb

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
BENGKULU
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. N
HAMIL TM III (37 MINGGU)
DENGAN KEHAMILAN NORMAL

Hari / Tanggal Periksa : Rabu, 01 November 2017

Jam : 08.00 WIB
Tempat : BPS

S : - Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

- Ibu mengatakan namanya Ny. N
- Ibu mengatakan umur 38 tahun
- Ibu mengatakan ini kehamilan anak keempat
- Ibu mengatakan anak pertama, kedua dan ketiga, lahir normal, ditolong
bidan
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan umur kehamilan 9 bulan
- Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir 14-02-2017
- Ibu mengatakan ada gerakan janin dan tidak terasa sakit
- Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit DM,
hipertensi, malaria, tidak ada riwayat kembar

O : 1. Pemeriksaan Umum
- KU ibu baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- TD 110/70 mmHg
- RR 18 x/menit
- Nadi 80 x/menit
- Suhu 36,50C
- BB sekarang 51 kg
- BB sebelum hamil 42 kg
- TP 21-11-2017
- UH 37 minggu

1. Pemeriksaan Fisik
 Muka
warna : Tidak pucat
Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
 Mata
Bentuk : Simetris
Sklera : An Ikterik
Konjungtiva : An anemis
Keluhan : Tidak ada
 Dada/ Payudara
Bentuk : Simetris
Areola : Hyperpigmentasi
Puting : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Colostrum : Negatif
Keluhan : Tidak ada
 Abdomen
Pembesaran : Sesuai UH
Linea nigra : Tidak ada
Striae : Tidak ada
Bekas SC : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU: 3 jari dibawah px (28cm), teraba lunak,
kurang bundar, tidak melenting (bokong
janin) dibagian fundus.
 Leopold II : Teraba datar, keras seperti papan (punggung
janin) disebelah kiri ibu (puki). Teraba
bagian-bagian kecil janin (tangan dan kaki)
disebelah kanan.
Leopold III : Teraba bulat, keras melenting (kepala janin)
diperut bagian bawah, masih bisa
digoyangkan
Leopold IV : Konvergen
Auskultasi :
DJJ : (+)
PM : 2 jari bawah pusat sebelah kiri perut ibu
Frekuensi : 130 x/menit
Sifat : Kuat dan teratur
TBJ : TFU-12x155=30-12x155=2.790 gr

A : Ny. N, umur 38 tahun, G4P3A0, UH 37 minggu, janin tunggal hidup intra

uteri, presentasi kepala, keadaan jalan lahir baik, ku ibu dan janin baik,
dengan kehamilan normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Penkes dan penanganan ibu hamil trimester III
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada

P : 1. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaannya baik-baik saja dilihat dari TD

110/70 mmHg, pols 80 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,5 0C, ku ibu
baik. (ibu mengerti penjelasan bidan)
2. Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan dasar ibu hamil seperti nutrisi,
personal hygiene, dan istirahat karena terpenuhinya kebutuhan dasar
bagi ibu hamil akan menunjang tercapainya ku yang baik bagi ibu dan
janin (ibu mengerti penjelasan bidan)
3. Menjelaskan pada Ibu tentang keluhan-keluhan yang sering muncul
pada kehamilan TM III dan cara mengatasinya agar ibu lebih siap
mendapati keluhan seperti yang telah dijelaskan dan mampu mengatasi
4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan sehingga
dapat memberikan deteksi dini terhadap kondisi tubuhnya (ibu mengerti
penjelasan bidan)
5. Memberikan tablet tambah darah dan kalsium untuk menunjang
kecukupan Hb dan kalsium pada tubuh ibu selama kehamilan dan
persiapan persalinan (Tablet Fe sudah diberikan)
6. Mengajarkan mengenai perawatan payudara dan senam hamil, minta
ibu untuk melakukannya di rumah untuk mempersiapkan laktasi yang
baik dan senam hamil akan memudahkan proses persalinan ((ibu
mengerti penjelasan bidan)
7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kujungan ulang berikutnya
dan bila ada keluhan yang dirasakan. (ibu mau mengikuti anjuran
bidan)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R
DENGAN PERSALINAN NORMAL

Hari / Tanggal Periksa : Jum’at, 17-11-2017

Jam : 08.00 WIB
Tempat : Di Rumah Pasien

S : - Ibu mengatakan nama Ny. R

- Ibu mengatakan umur 30 tahun
- Ibu mengatakan ini anak kedua
- Ibu mengatakan hamil cukup bulan
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan mens terakhir 10-02-2017
- Ibu mengatakan merasakan gerakan janin kuat
- Ibu mengatakan mulai terasa sakit dan keluar air banyak sejak jam
07.00 WIB
- Ibu mengatakan BB sebelum hamil 43 kg
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kencing manis, darah
tinggi, jantung, sesak nafas, dan keturunan kembar

O : Pemeriksaan Umum :
- Ku baik
- Kesadaran compos mentis
Tanda-tanda Vital :
- TD 120/80 mmHg
- Pols 82 x/mnt
- RR 18 x/mnt
- TP 37oC
- TP 17-11-2017
- UH 40 minggu
- Lila 24 cm
- TB 153 cm
- Pemeriksaan fisik :
a. Kepala
1) Muka
warna : Tidak pucat
Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
2) Mata
Bentuk : Simetris
Sklera : An Ikterik
Konjungtiva : Tidak anemis
Keluhan : Tidak ada
b. Dada/ Payudara
Bentuk : Simetris
Areola : Hyperpigmentasi
Puting : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Colostrum : Ada
Keluhan : Tidak ada
c. Abdomen
Pembesaran : Sesuai UH
Linea nigra : Ada
Striae : Tidak ada
Bekas SC : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

Pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU pertengahan px pusat (29 cm) pada
fundus teraba bagian lunak, agak bundar dan
tidak melenting
 Leopold II : sebelah kanan perut ibu teraba satu bagian
besar, dan seperti ada tahanan dan pada
bagian sisi kiri perut ibu teraba bagian-
bagian kecil-kecil janin
Leopold III : Pada bagian terbawah teraba bagian bulat,
keras dan tidak dapat digoyangkan lagi
Leopold IV : Kepala divergen 1/5 bagian
Auskultasi :
Djj : (+)
PM : 3 jari dibawah pusat sebelah kanan perut ibu
Sifat : Kuat dan teratur
Frekuensi : 130x/menit
His : (+)
Frekuensi : 4 x dalam 10 menit
Lamanya : 45 detik
TBJ : 29 cm-11x155=2.790 gr
d. Genetalia
Pengeluaran : Lendir bercampur darah
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pemeriksaan Dalam (PD) Jam 08.00 WIB
Vulva/Vagina
Portio : Tipis, pendataran 60%
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK kiri depan
Penurunan : Kepala H IV
e. Ekstremitas
Atas
Bentuk : Simetris
 Oedema : Tidak ada
Kuku : Tidak pucat
Bawah
Bentuk : Simetris
Kuku : Tidak pucat
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks fatela : + kanan/ kiri

A : Ny. R, umur 30 tahun, G2P1A0, UH 40 minggu, janin tunggal hidup intra

uterin, presentasi kepala, ku ibu dan janin baik, dengan infartu kala I fase
aktif.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pantau kemajuan dengan partograf
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada

P : 1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janinnya
dengan melihat hasil pemeriksaan TD 120/80 mmHg, pols 80 x/menit,
RR 20 x/menit, suhu 370C, DJJ 140 x/menit sifatnya kuat dan teratur.
2. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan blass dan rectum dengan
cara ibu disuruh BAK dan BAB gunanya untuk mempercepat
penurunan kepala.
3. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan bila ibu masih terasa kuat,
gunanya untuk mempercepat penurunan kepala.
4. Menganjurkan ibu makan dan minum secukupnya gunanya untuk
menambah tenaga dalam persalinan.
5. Memberikan support mental kepada ibu agar ibu tidak perlu merasa
cemas dan ibu harus bersemangat dan menganjurkan suami dan
keluarga untuk ikut memberikan dukungan pada ibu.
 6. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf agar keadaan ibu dan
janinnya dapat terus terdeteksi.
7. Menyiapkan partus set, pakaian bagi ibu dan bayi lengkap dan disusun
serapi mungkin.

Kala II Pukul 11.45 WIB

Pengkajian
S : - Ibu mengatakan nyeri semakin kuat dan sering
- Ibu mengatakan adanya rasa ingin meneran dan BAB

O : - Ku baik
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 120/80 mmHg
 RR: 18 x/mnt
 Pols: 82 x/mnt
 Suhu: 37oC
 Pengeluaran lendir bercampur darah semakin banyak
 Vulva membuka, perenium menonjol, anus mengembang
 Ibu tampak berkeringat banyak dan meringis
 PD 11.00 WIB : portio tidak teraba lagi, pembukaan lengkap ketuban
(-), presentasi kepala, penunjuk uuk kiri depan, berada dihodge III+.

A : Ny. R, umur 30 tahun, G2P0A0, UH 40 minggu, janin tunggal hidup intra

uterin, presentasi kepala, ku ibu dan janin baik, dengan infartu kala II.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pimpin Persalinan dengan APN
Support mental dan pendamping persalinan
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada
P : 1. Memberitahukan dan menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa
keadaan ibu dan janin baik saja, diperkirakan sebentar lagi bayinya akan
lahir (ibu mengerti penjelasan bidan).
2. Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
(selaput ketuban belum pecah, maka lakukan amniotomi).
3. Mengobservasi djj tiap 30 menit untuk mendeteksi keadaan janin.
4. Memberitahukan pada ibu tentang keadaannya baik dan pembukaan
sudah lengkap dan keadaan janin baik (ibu mengerti penjelasan bidan).
5. Memberi ibu support mental kepada ibu dan menjelaskan siapa yang
akan mendampingi, suami/ keluarga agar ibu bersemangat untuk
melahirkan bayinya.
6. Menganjurkan kepada ibu untuk makan agar menambah tenaga dan
minum agar tidak dehidrasi (ibu mau mengikuti anjuran bidan).
7. Memimpin persalinan dengan APN yaitu ibu dipimpin meneran pada
saat ada his, dan apabila tidak ada his ibu disuruh istirahat dan mengatur
nafasnya. Pada saat kepala sudah tampak dengan diameter 5-6 cm
didepan vulva, segera pasang kedua sarung tangan steril. Pada saat
kepala sub occiput dibawah simfisis sebagai hipomoglion, tahan
perenium dengan menggunakan kain atau duk penyangga dan tahan
puncak kepala dengan tangan yang lain kemudian mintalah ibu untuk
meneran pada saat kepala akan lahir sambut kepala dan periksa lilitan
tali pusat, ternyata tidak ada kemudian tunggu putaran paksi luar
kemudian pegang kepala secara biparietal untuk melahirkan bahu depan
tarik curam ke bawah dan untuk melahirkan bahu belakang tarik curam
ke atas, kemudian lakukan sangga susur pada badan anak. Setelah bayi
lahir keseluruhan letakkan bayi diatas perut ibu yang sudah dialasi
dengan handuk kemudian lakukan penilaian apgar score (tangisan,
pernafasan, refleks dan warna kulit) kemudian lakukan palpasi bayi
kedua dan jika tidak ada suntikkan oksitosin 10 IU/IM di paha ibu
bagian luar kemudian lakukan penjepitan, pemotongan dan pengikatan
tali pusat, kemudian keringkan bayi dan lakukan inisiasi dini.
 8. Ibu mengatakan perutnya terasa mules, kontraksi uterus baik (bulat,
keras), TFU sepusat, perdarahan normal, tali pusat memanjang (ibu
mengerti penjelasan bidan).
9. Bayi lahir spontan jam 11.30 WIB, apgar score 9/10.
10. Ibu merasa lega dengan kelahiran bayinya.

Kala III Pukul 11.45 WIB

1. Pengkajian
S : Ibu mengatakan lega dan gembira dengan kelahiran bayinya
Ibu mengatakan perutnya mules-mules sedikit

O : Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, pols 82 x/ menit, RR 18 x/menit,

suhu 370C, keluar darah sekonyong-konyong, uterus membulat, TP
memanjang, perdarahan 100 cc.

A : Ny. R, umur 30 tahun, P2A0, dengan kala III.

Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Manajemen Aktif kala III
Msalah Potensial : Tidak ada
Tindakan segera : Tidak ada
P : 1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ku ibu saat ini baik, dengan
hasil pemeriksaan TD 120/80 mmHg, pols 82 x/menit, RR 18 x/menit,
suhu 370C, kontraksi baik, TFU sepusat (ibu mengerti penjelasan bidan).
2. Melakukan PTT dimana klem TP dengan jarak 5-10 cm didepan vulva.
3. Melahirkan plasenta yaitu tangan kanan meregangkan TP tarik ke bawah
untuk melahirkan plasenta bagian depan sedangkan tangan kiri berada di
simfisis dorong uterus ke arah dorso kranial kemudian tarik keatas
untuk melahirkan plasenta bagian belakang tarik sejajar dengan lantai,
apabila plalsenta sudah didepan vulva maka plasenta ditampung dengan
kedua tangan putar searah jarum jam lahirlah plasenta seluruhnya
(pukul 11.45 WIB).
 4. Melakukan masase fundus untuk merangsang kontraksi uterus (uterus
bulat dan keras).
5. Memastikan dan memeriksa kelengkapan plasenta dimana jumlah
kotiledon 20, tebal 3 cm, selaputnya menyatu, panjang TP 51 cm, insersi
TP berada sentralis.
6. Periksa keadaan laserasi jalan lahir ternyata tidak ada.
7. Ibu mengatakan lega dimana proses persalinannya berjalan lancar dan
plasenta lahir spontan, kontraksi uterus baik (bulat dan keras), TFU 2
jari dibawah pusat, perdarahan normal, laserasi jalan lahir tidak ada.

Kala IV Pukul 12.00 WIB

Pengkajian
S : Ibu mengatakan lega karena ari-arinya sudah lahir.
Ibu mengatakan nyeri sedikit-sedikit dan terasa keluar darah sedikit dari
kemaluannya

O : - TTV normal TD 120/80 mmHg, pols 80x/menit, RR 20x/menit,

temp 370C
 TFU 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus bulat dan keras
 Perdarahan + 100 cc, blass kosong

A : Ny. R, umur 30 tahun, P2A0, dengan kala IV

Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Observasi kala IV : TFU, perdarahan, blass
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada

P : 1. Mengobservasi tanda vital TD 120/80 mmHg, pols 82 x/menit, RR 18

x/menit, suhu 370C, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus,
perdarahan, kontraksi uterus baik (bulat dan keras) blass kosong,
 perdarahan normal, dilakukan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30
menit pada jam kedua.
2. Menganjurkan ibu untuk istirahat
3. Membersihkan ibu dan tempat persalinan agar ibu terasa nyaman
4. Melakukan inisiasi dini, memberitahu ibu dan keluarga tanda bahaya
kala IV seperti kontraksi uterus kurang baik, pusing, demam, keluar
darah berlebihan dari kemaluan ibu dan segera hubungi bidan kalau ada
hal-hal yang mengkhawatirkan
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. Y
DENGAN 2 HARI POST PARTUM NORMAL

Hari / Tanggal Periksa : Kamis, 07-11-2017

Jam : 08.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien

S : - Ibu mengatakan namanya Ny. Y

- Ibu mengatakan umur 30 tahun
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan merasa pegal-pegal dan lemas
- Ibu mengatakan ini anak ke-2
- Ibu mengatakan sudah melahirkan 2 hari yang lalu
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, hipertensi,
jantung, asma dan keturunan kembar
- Ibu mengatakan asinya sudah keluar
- Ibu mengatakan keluar cairan berwarna merah dari kemaluannya
jumlahnya 50 cc

O : Pemeriksaan Umum
- KU baik
- Kesadaran compos mentis
- TD 112/ 80 mmHg
- RR 24 x/menit
- Pols 80 x/menit
- Suhu 36,50C
 Kepala
Muka : warna muka tidak pucat, oedema tidak ada
Mata : bentuk simetris, conjungtiva an anemis, sclera an
ikterik
  Payudara : Bersih, simetris, colostrums (+), areola mammae
hyperpigmentasi, puting menonjol, nyeri tekan
tidak ada, benjolan tidak ada.
 Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
konsistensi bulat, keras, nyeri tekan tidak ada,
blass kosong.
 Genetalia : Bersih, oedema dan varises tidak ada, laserasi tidak
ada, pengeluaran lochea rubra berwarna merah,
jumlah 50 cc, bau khas.
 Ekstrimitas :
Atas : bentuk simetris, kuku tidak pucat, edema tidak ada
Bawah : bentuk simetris, kuku tidak pucat, varises dan
edema tidak ada alba dolen tidak ada, tanda-tanda
hotman tidak ada

A : Ny. Y umur 30 tahun P2A0 ku ibu baik dengan 2 hari post partum
normal.
Masalah : Lemas dan pegal-pegal
Kebutuhan : Penkes tentang penanganan masa nifas dan senam
nifas
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada

P : - Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ibu dalam keadaan normal
dimana TTV TD 120/80 mmHG, pols 80x/menit, RR 24 x/menit, suhu
36,50C, TFu 3 jari dibawah pusat, perdarahan normal (2 x ganti
pembalut) (ibu mengerti)
- Menganjurkan pada ibu untuk makan makanan bergizi seperti sayuran,
ikan, tahu, tempe, daging, ditambah susu (ibu mau mengikuti anjuran
bidan)
- Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup seperti tidur siang + 2
jam/ hari, tidur malam 8 jam/ hari (ibu mau mengikuti anjuran bidan)
- Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama
daerah genetalia yaitu membersihkan daerah kemaluan dengan sabun
dan air bersih serta mengganti duk bila sudah terasa penuh (ibu mau
mengikuti anjuran bidan).
- Menyarankan dan menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya
sesegera dan sesering mungkin untuk merangsang produksi ASI (ibu
mau mengikuti anjuran bidan).
- Menjelaskan pada ibu tanda bahaya nifas seperti merasa nyeri sangat
kuat disekitar perut dan kemaluan, payudara bengkak, perdarahan
hebat, demam tinggi, serta tidak BAB/ BAk sejak habis melahirkan
(ibu mengerti dan mau mengikuti saran bidan)
- Melakukan perawatan payudara agar tidak terjadi bendungan asi, dan
peradangan payudara gunanya untuk memperlancar pengaluaran asi
(ibu mau melakukannya).
- Mengajarkan pada ibu cara senam nifas yaitu hari pertama latihan
pernafasan iga-iga, latihan gerak pergelangan kaki, latihan kontraksi
ringan otot perut dan otot dada. Hari kedua, latihan hari pertama
ditambah latihan otot perut, latihan kaki, latihan untuk mengembalikan
rahim pada bentuk dan posisi semula, latihan untuk menguatkan otot
dada. Hari ketiga; latihan hari 1 dan ke-2 ditambah latihan
menguatkan otot perut peningkatan, latihan mempertahankan sikap
baik, latihan sikap baik saat mengambil dan meletakkan bayi.
Dilanjutkan dengan senam peningkatan otot lurus, otot lurus pada
perut, otot melintang pada perut, peningkatan otot punggung,
peningkatan otot pantat, peningkatan otot perut bagian bawah, latihan
anti varises (ibu mau melakukannya).
- Menjelaskan pada ibu menggunakan KB setelah 40 hari post partum
contoh alat KB suntik, pil, kondom, spiral, implant, gunanya untuk
 menjarangkan kehamilan (setelah 40 hari post partum ibu berencana
mau pasang implant).
- Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi.(ibu
akan kunjungan ulang 1 minggu kemudian)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY. L
DENGAN BBL NORMAL

Hari / Tanggal Periksa : Kamis, 16-11-2017

Jam : 11.00 WIB
Tempat : Di Rumah Pasien

S : - Ibu mengatakan nama bayinya “G” umur 1 hari

- Ibu mengatakan ini adalah anak pertama
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan umur kehamilan cukup bulan
- Ibu mengatakan melahirkan secara normal, ditolong bidan, di rumah,
dengan BB bayi 3.500 gr
- Ibu mengatakan aktivitas bayinya baik
- Ibu mengatakan bayinya sudah mendapatkan ASI

O : Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Pols : 140 x/menit
RR : 40 x/menit
Suhu : 36,50C
PB : 48 cm
BB : 3.500 gr
LD : 33 cm
Lila : 12 cm
LK : 32 cm
Keaktifan : Aktif
Tangisan : Kuat
Apgarscore : 9/10
  Pemeriksaan Fisik
 Muka
Bersih, warna kemerahan, kelainan tidak ada.
 Mata
Kebersihan bersih, bentuk simetris, conjungtiva an anemis, sklera an
ikterik, kelainan tidak ada.
 Abdomen
Bersih, perdarahan tali pusat tidak ada, penonjolan didaerah sekitar
anus saat bayi menangis ada, kelainan tidak ada.
 Genetalia
Bersih, labia mayora menutupi labia monira, vagina dan uretra
berlubang, kelainan tidak ada
 Ekstremitas
Atas
Bentuk simetris, kuku dan ujung jari tidak pucat, jumlah jari lengkap,
pergerakan aktif, kelainan tidak ada.
Bawah
Bentuk simetris, kuku dan ujung jari tidak pucat, jumlah jari lengkap,
pergerakan aktif, kelainan tidak ada.

A : Bayi Ny. G, umur 1 hari, jenis kelamian ♀, ku bayi baik dengan bayi baru
lahir normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Perawatan BBL normal
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada

P : 1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan bayinya sekarang yaitu ku bayi

baik, kesadaran compos mentis, nadi 140x/menit, RR 40x/menit, suhu
36,50C, BB 3.500 gr, PB 48 cm.(ibu mengerti penjelasan bidan)
2. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kehangatan pada bayi seperti
pakai topi, sarung tangan dan ganti jika pakaian basah, jauhkan dari
jendela atau pintu untuk menghindari hipotermi.(ibu mau mengikuti
anjuran bidan)
1. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya jika bayinya lapar dan
bangunkan bayinya jika tidur, agar kebutuhan bayinya terpenuhi. (ibu
mau mengikuti anjuran bidan)
2. Mengajarkan pada ibu cara memandikan bayi yaitu dengan
menggunakan air hangat kuku (370C) dilap dengan waslap lalu bilas
dengan air yang bersih dan perawatan tali pusat bayi dengan dicuci
dengan air bersih, keringkan lalu bungkus dengan kasa steril, jangan
diberi apa-apa pada tali pusat. (ibu mengerti apa yang diajarkan bidan)
3. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene pada bayinya
yaitu sering-sering ganti popok/ pakaian bayi, jika basah/ BAK/ BAB,
lalu bersihkan genetalianya dari depan ke belakang, untuk menghindari
terjadinya infeksi. (ibu mau mengikuti anjuran bidan)
4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya pada BBL yaitu mata
bengkak dan keluar cairan, muntah terus menerus, berwarna hijau tua/
bercampur lender/ darah, kesulitan pemberian ASI, hisapan sulit/ lemah,
badan bayi terlalu panas (febris)/ dingin (hipotermi), tali pusat berbau
busuk, berdarah, berwarna merah, tidak BAB + 3 hari setelah
perssalinan, kesulitan bernafas (<30 x/ > 60 x/menit) dan warna kulit
kebiruan dan sangat kuning (ikterik). (ibu mengerti penjelasan bidan)
5. Menganjurkan pada ibu untuk menjemur anaknya dibawah sinar
matahari pagi (ibu mau mengikuti anjuran bidan)
6. Menganjurkan pada ibu untuk segera imunisasikan bayinya. (ibu mau
mengikuti anjuran bidan)
7. Melakukan kunjungan ulang sampai puput tali pusat. (bidan akan
melakukan kunjungan ulang sampai puput tali pusat)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. N
DENGAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK

Hari / Tanggal Periksa : Senin, 13 – 11 - 2017

Jam : 16.00 WIB
Tempat : BPS

S : - Ibu mengatakan namanya Ny. N umur 21 tahun

- Ibu datang mengatakan ingin suntik ulang KB 3 bulan
- Ibu mengatakan jumlah anak 1 orang
- Ibu mengatakan pola makan teratur
- Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit DM,
hipertensi, malaria, tidak ada riwayat kembar

O : Pemeriksaan Umum
Ku : Baik
Kesadaran : CM
TD : 120/80 mmHg
Pols : 80 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C

 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bersih, kerontokan tidak ada, nyeri tekan tidak ada,
benjolan tidak ada, kelainan tidak ada
Muka : Bersih, warna tidak pucat, oedema tidak ada, cloasma
gravidarum tidak ada, kelainan tidak ada
Mata : Simetris, conjungtiva an anemis, sklera an ikterik,
refleks pupil (+), kelainan tidak ada
Leher : Bersih, pembesaran vena jugularis, limfe dan tiroid
tidak ada, kelainan tidak ada
 Dada : Bersih, simetris, benjolan tidak ada, colostrums (-),
nyeri tekan tidak ada, keluhan tidak ada
Abdomen : Bersih, bekas operasi tidak ada, nyeri tekan tidak ada,
pembesaran rahim tidak ada, kelainan tidak ada
Genitalia : Bersih, keputihan, oedema dan varises tidak ada,
kelainan tidak ada
Ekstrimitas
- Atas : Bersih, simetris, oedema tidak ada, kelainan tidak ada
- Bawah : Bersih, simetris, oedema dan varises tidak ada,
refleks pattela (+) kiri ddan kanan, kelainan tidak ada

A : Ny. N, umur 21 tahun, P1A0 ku ibu baik dengan akseptor suntik

Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada

P : - Menjelaskan bahwa ku ibu baik, kesadaran CM, TD 120/80, Nadi :

80x/mnt, RR : 20x/mnt, Suhu : 36 oC (ibu senang keadaannya baik-baik
saja)
- Menjelaskan pada ibu tentang KB secara umum, dimana KB adalah suatu
cara yang digunakan untuk mencegah kehamilan atau menjarangkan
kehamilan. Dimana KB itu terdiri atas IUD, alkon yang diletakkan
didalam rahim berupa tembaga, implant adalah alkon yang dimasukkan
dibawah kulit, pil adalah alkon oral yang diminum secara teratur selama
1 bulan, suntik adalah alkon yang digunakan dengan cara disuntikkan
dipaha IM termasuk KB hormonal dan sebagainya.(ibu mengerti
penjelasan bidan dan mampu mengulanginya kembali)
- Menjelaskan pada ibu keuntungan KB suntik depoprovera (ibu mengerti
penjelasan bidan mengenai keuntungan KB suntik dan bisa
mengulanginya kembali)
 a. Mengurangi jumlah perdarahan
b. Mengurangi nyeri saat haid
c. Mencegah anemia
d. Khasiat pencegahan terhadap kanker ovarium dan kanker
endometrium
e. Mengurangi penyakit payudara jinak dan kista ovarium
f. Mencegah kehamilan ektopik
g. Melindungi klien dari jenis-jenis tertentu penyakit radang panggul
h. Pada keadaan tertentu dapat diberikan pada perempuan usia
perimenopause.
- Menjelaskan pada ibu kerugian KB suntik (ibu mengerti penjelasan bidan
mengenai kerugian KB suntik dan bisa mengulanginya kembali)
a. Terjadi perubahan pada pola haid, seperti tidak teratur, perdarahan
bercak/spotting, atau perdarahan sela sampai 10 hari.
b. Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan, dan keluhan seperti ini
akan hilang setelah suntikan kedua atau ketiga.
c. Ketergantungan klien terhadap pelayanan kesehatan. Klien harus
kembali setiap 30 hari untuk mendapatkan suntikan.
d. Efektivitasnya berkurang bila digunakan bersamaan dengan obat-obat
epilepsi (fetonin dan barbiturat) atau obat tuberkulosis (rifampisin).
e. Dapat terjadi efek samping yang serius, seperti serangan jantung,
stroke, bekuan darah pada paru atau otak, dan kemungkinan timbulnya
tumor hati.
f. Penambahan berat badan
g. Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular
seksual, hepatitis B virus atau infeksi virus HIV
h. Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan setelah penghentian
pemakaian.
- Memberikan suntik KB pada bokong ibu secara IM sebanyak 3 cc.(Ibu
sudah diberikan suntik KB 3 bulan)
- Menganjurkan ibu untuk suntik ulang pada tanggal 09-02-2014. (Ibu
akan kunjungan ulang 3 bulan kemudian)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA AN. W
DENGAN TUMBUH KEMBANG NORMAL

Hari / Tanggal Periksa : Kamis, 16-11-2017

Jam : 16.00 WIB
Tempat : Di BPS

Subyektif
: - Ibu mengatakan nama anak W
- Ibu mengatakan usia anak 20 bulan
- Ibu mengatakan ingin mengetahui pertumbuhan dan perkembangan
anaknya.

Objektif
: 1. Pemeriksaan umum
o Keadaan umum : baik
o Kesadaran : compos mentis
o Tanda Vital : N : 110 x /menit R : 30 x / menit S : 36,50 C
2. Pemeriksaan Antropometri
o BB : 10,5 kg
o PB/TB : 85 cm
o Lingkar kepala : 48 cm
o Lingkar dada : 54 cm
3. Pemeriksaan Fisik
o Kepala : Mesocephal, rambut hitam bersih, pendek, tidak
berketombe
o Mata : simetris, konjungtiva an anemis, sklera putih
o Hidung : simetris, bersekret, tidak ada polip
o Telinga : simetris, tidak ada serumen, bersih
o Mulut : lidah simetris, mukosa lembab, tidak ada karies
o Leher : tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening
o Dada : simetris, diameter antero posterior dan lateral 1:2
Auskultasi pernafasan : fesikuler di semua lapang paru
terdengar inspirasi > ekspirasi
 o Jantung: auskultasi pada :
Area aorta : sik k’2 kanan=S2>keras S1 jarak 1 detik
Area pulmonal : sik k’2 kiri: B2 > keras dari S1 jarak 1 detik
Area Trikuspidalis : sik k’5 kiri: S1> keras dari S2
Bikuspidalis : sik k’5 pada garis mid klavikularis kiri S1> keras
dari S2 jarak 1 detik
o Abdomen: turgor kulit baik, tidak ada skar, strie
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltic setiap 10-30 detik sekali
Perkusi : timpani di seluruh permukaan perut
Palpasi : hepar=N/ tidak teraba, limfa=N/teraba 1-2 cm
dibawah arkus aorta, ginjal= tidak teraba
o Ekstremitas : Mobilitas aktif, simetris, otot tidak tremor/ kaku.
3. Pemeriksaan Khusus
a. Tugas Perkembangan Anak
1) Personal Sosial :
Cuci dan mengeringkan tangan
Gosok gigi dengan bantuan
Memakai baju
Menyuapi boneka
Membuka pakaian
Menggunakan sendok garpu
Membantu dirumah
2) Adaptif-Motorik halus :
Menara dari 6 kubus
Menara dari 4 kubus
Menara dari 3 kubus
Menara dari 2 kubus
Ambil manik-manik ditunjukkan
3) Bahasa :
Bicara sebagian dimengerti
Menunjukkan gambar
Bagian badan 3
 Menyebut 1 gambar
Kombinasi kata
4) Motorik kasar : lari
Berjalan naik tangga
Menendang bola kedepan
Melempar bola tangan keatas.
Hasil : Normal, meski terdapat satu delays.

Assesment :
An. W umur 20 bulan dengan tumbuh kembang normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada

Planning :
1) Melakukan pemeriksaan TTV (S:36,40C N: 110X/menit R: 30X/menit),
pemeriksaan fisik (BB:10,5 kg TB: 85cm LK: 54 cm), dan pemeriksaan
khusus (pertumbuhan dan perkembangan) (Anak dengan tumbuh kembang
normal)
2) Memberitahu ibu cara merangsang anaknya yaitu dengan cara memberikan
anak mainan warna- warni, beri kertas dan pensil warna, manik-manik
kubus dll. (Ibu mengerti penjelasan bidan)
3) Memberitahu Ibu tentang perkembangan anak usia 21 bulan yaitu
menyebut nama, memakai baju, meniru garus vertical, mengetahui
kegiatan, loncat jauh (Ibu mengerti penjelasan bidan)
4) Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kesehatan anaknya dengan tetap
mempertahankan pola makan dan kebersihan. (Ibu akan mengikuto
anjuran bidan)
5) Memotivasi ibu untuk selalu datang ke posyandu setiap bulan untuk
memantau pertumbuhan dan perkembangan anaknya. (Ibu akan mengikuto
anjuran bidan)
6) Melakukan dokumentasi (pendokumentasian sudah dilakukan)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA Nn. R UMUR 19 TAHUN
DENGAN DYSMENORHEA

Hari / Tanggal Periksa : Jum’at, 17-11-2017

Jam : 16.30 WIB
Tempat : Di Klinik Bidan

Subyektif
: - Klien mengatakan nama Nn. R
- Klien mengatakan usia 18 tahun
- Klien mengatakan sakit perut pada saat haid yang dirasakan pada
hari-hari pertama
- Klien mengatakan sakit yang dirasakan pada perut bagian bawah
selama 3 bulan terakhir.
- Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang serius
sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit
- Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti jantung,
hipertensi, anemia berat,dll.

Objectif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital
 TD : 110/60 mmHg
 Nadi : 84 x/ menit
 Pernafasan : 22 x/ menit
 Suhu : 36.5ºC
BB : 48 Kg
TB : 155 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok dan tidak berketombe
Konjungtiva : Merah muda ( an anemis )
Sclera : Putih ( an ikterik )
Kelopak mata : Tidak ada oedema
b. Mulut dan gigi : Bersih dan tidak ada caries
c. Leher
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Vena jungularis : Tidak ada pembesaran
d. Dada
Jantung : Normal ( lup, dup )
Paru-paru : Suara jernih( tidak ada wheezing, dan ronchi )
e. Payudara
Pembesaran : Tidak ada
Putting susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Simetris : Ya, kanan dan kir
Nyeri : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
f. Punggung dan pinggang
Posisi punggung : Lordosis
Nyeri ketuk : Tidak ada
g. Extremitas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
h. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
 Acites : Tidak ada
Konsistensi : Kenyal
Tumor : Tidak ada
Pembesaran lien den limpha : Tidak ada
i. Anogenitalia
Vulva dan vagina : Warna normal
Oedema : Tidak ada
Pengeluaran : Darah, bau khas
Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut
Anus : Tidak ada hemoroid
Inspekulo : Tidak di lakukan
Periksa Dalam : Tidak di lakukan

3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Hb : 10 gr%
Protein Urine : (-)
Glukosa Urine : (-)
b. USG : Tidak dilakukan
c. Papsmear : Tidak dilakukan

Assassement :
Nn. R umur 18 tahun dengan dysmenorhea.
Masalah : Nyeri
Kebutuhan : Penkes dysmenorhea
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada

Planning :
1) Menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam, tinggi kafein, coklat,
penyedap, pengawet, pewarna dan berlemak tinggi agar tubuh dapat berfungsi
 dengan baik sehingga keluhan-keluhan menjelang menstruasi dan saat
menstruasi dapat dihindari/ dikurangi. (Ibu akan mengikuti anjuran bidan)
2) Memberikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat, B12 1x/hari
terutama saat menstruasi supaya kadar Hb bisa normal sehingga pasokan
nutrisi ke jaringan nterutama uterus dapat berlangsung baik terutama saat
menstruasi.(obat sudah diberikan)
3) Berikan analgetik 3x1/ hari untuk mengurangi rasa nyeri sehingga pasien
merasa tidak nyeri lagi atau berkurang rasa nyerinya. (obat sudah diberikan)
4) Menganjurkan untuk banyak minum air putih dan makan buah-buahan yang
tinggi vitamin agar kebutuhan oksidan cukup dalam mengatasi stress fisik,
sehingga pasien tidak merasa depresi. (Ibu akan mengikuti anjuran bidan)
5) Menganjurkan untuk mengompres perut yang terasa nyeri dengan kompres air
hangat untuk membantu mengurangi rasa nyeri sehingga pasien tidak merasa
nyeri lagi. (Ibu akan mengikuti anjuran bidan)