KUESOINER PENELITIAN

HUBUNGAN GAYA HIDUP PASIEN TERHADAP KEJADIAN PENYAKIT

HIPERTENSI DI UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI
IDANOI KOTA GUNUNGSITOLI

1. Data Demografi :

No. Responden :

Umur :

Tekanan Darah :

Gaya Hidup

Berikan tanda checklis (√) pada pertanyaan dan pernyataan dalam kotak yang telah

disediakan dengan jawaban yang menurut anda sesuai dan benar.

SL : Selalu

SR : Sering

KKD : Kadang-kadang

TP : Tidak Pernah
 No Pertanyaan dan pernyataan SL SR KKD TP

A. Stess

1 Apakah anda sering kecewa karena megalami hal

yang tidak diharapkan ?

2 Apakah anda mudah tersinggung ?

3 Apakah anda mudah merasa kesal ?

4 Anda sering tidak sabaran dalam melakukan

sesuatu.

5 Anda merasa gugup dan tertekan.

Untuk pertanyaan berikut ini berikan Tanda X atau kolom jawaban yang menurut

anda sesuai.

B. Tingkat Aktivitas Fisik

1. Apakah anda melakukan aktivitas berat dalam sehari?

(mengangkat/mendorong beban berat, mencangkul, konstruksi bangunan dll)

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda melakukan aktivitas ringan dalam sehari? (membawa beban

ringan, menyapu, mengepel, memasak dll)

a. Ya

b. Tidak
 3. Apakah anda lebih sering duduk dan tidak berkeringat?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda sering berjalan/bersepeda dari pada menggunakan sepeda motor

dalam beraktivitas?

a. Ya

b. Tidak

C. Kebiasaan Merokok

1. Apakah anda merokok ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah dirumah anda ada yang mempunyai kebiasaan merokok?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah di tempat kerja anda sering terpapar asap rokok?

a. Ya

b. Tidak

D. Konsumsi kafein (Kebiasaaan Minum Kopi)

1. Apakah anda suka minum kopi ?

a. Ya

b. Tidak
2. Apakah anda sering mengkonsumsi kopi ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda minum kopi lebih dari 3 kali sehari ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda membuat satu gelas kopi dibutukan 2 sendok bubuk kopi ?

a. Ya

b. Tidak