POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING

DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
1. perempuan, 45 1. Radikuler
Seorang perempuan, 45 tahun pain (+), 1. Carpal 1. MRI Spine 1. Istirahatkan 6 1. Keluhan 1. Menjelaskan kondisi pasien
tahun 2. Radikuler pain parestesi Tunnel minggu nyeri 2. Menjelaskan rencana
(+), parestesi (+), dan Syndrome 2. Injeksi 2. lermit, pemeriksaan
Anamnesis : (+), dan pain pain (+) 2. HNP metilprednisol tinnel dan 3. Menjelaskan rencana terapi
(+) pada kedua pada on 10-40mg phalen 4. Menjelaskan perusahaan untuk
KU : tangannya, kedua 3. Analgetik 3. laseque rolling posisi
Radikuler pain, 3. low back pain tangan asam dan 5. Menjelaskan prognosis pasien
parestesi, dan pain pada (+) 2. low back mefenamat valsava
kedua tangannya, low 4. parese (+) dan pain (+) 500mg 3x1
back pain kesulitan parestesia (+) kesulitan 4. Ranitidine
berjalan akibat parese disertai berjalan 150mg 2x1
dan parestesia disertai ischialgia (+) akibat 5. Vitamin B12
ischialgia kaki kiri. kaki kiri. parese 100mcg
. (+) dan selama 7 hari
parestesia 6. Rujuk ke
RPS : (+) spesialis bedah
1. Radikuler pain, disertai
parestesi, dan ischialgia
pain pada kedua (+) kaki
tangannya 2 kiri.
tahun terakhir.

2. low back pain,

kesulitan berjalan
akibat parese dan
parestesia disertai
ischialgia kaki
kiri.

RPD: -
RPK: -
RPSos: pekerja pabrik
selama 35 tahun di
perusahaan rokok dan
mengangkat tembakau
2 hari yang lalu

Pemeriksaan fisik :
Kesan Umum:
dbn

Vital sign:
GCS 15
- TD 120/80
mmHg
- Nadi 80x/menit
- RR 20x/menit
- T: 37ºC
Status Generalis:
1. Kepala: dbn
(tidak ada data)
2. Leher: dbn
(tidak ada data)
3. Dada: dbn (tidak
ada data)
Cor: dbn (tidak
ada data)
Pulmo: dbn
(tidak ada data)
4. Abdomen: dbn
(tidak ada data)
5. Extermitas:
- lermit, tinnel
dan phalen
positif di tangan
kiri
- laseque dan
valsava positif
kaki kiri

Pemeriksaan penunjang
:-