Lung Ultrasound (LUS) pada diagnosis pneumonia: Proposal untuk

algoritma diagnosis baru

Abstrak

Telah diketahui guideline yang direkomendasikan untuk mendiagnosis pneumonia

komuniti anak atau community acquired pneumonia (CAP) pada kasus ringan dan atau kasus
pneumonia tanpa komplikasi adalah chest radiography (CR). Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menilai reabilitas Lung ultrasonography (LUS) sebagai sebagai alternatif dalam
kasus ini dan menyarankan algoritma diagnostik baru.

Metode

Penelitian ini mengkaji catatan medis pasien pediatri dari 1 Februari 2013 sampai
tanggal 31 Desember 2014 yang mempunyai tanda dan gejala gangguan pernafasan dan
penelitian ini memilih kasus ringan atau tanpa komplikasi . LUS dan CR dilakukan dalam
kurun waktu 24 jam. LUS bukan bagian dari uji yang ada di rekam medis dan hanya
dilakukan secara independen. Diagnosis yang dibuat hanya berdasarkan history atau hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan penujang lainnya termasuk CR
(tanpa LUS). Hal tersebut dijadikan acuan untuk membandingkan CR an LUS .

Hasil

Dari 52 rekam medik yang diambil, kasus CAP dapat dikonfirmasi sebanyak 29
(55,7%). Temuan CR didapatkan positif 25 kasus dan temuan LUS dikonfirmasi positif 28
kasus. Empat pasien negatif dalam temuan CR tetapi positif dalam temuan LUS serta satu
pasien positif dengan CR dan negatif dengan LUS. Senitifitas dari LUS didapatkan 96,5%
(95% CI [82,2% -99,9%]), spesifisitas 95,6% (95% CI [78,0% -99,9%]),
rasio positif kemungkinan 22,2 (95% CI [3,2-151,2]), dan rasio kemungkinan negatif
0,04 (95% CI [0,01-0,25]) untuk mendiagnosis pneumonia.

Kesimpulan

LUS bisa dijadikan uji diagnostik alternatif yang valid CAP anak dan dapat
dikembangkan menjadi pendekatan pertama dengan algoritma diagnostik baru.
Pendahuluam

Pada negara maju insidens CAP diperkirakan 34-40 per 1000 anak dengan umur
<5tahun, dan merupakan penyebab morbiditas utama pada kelompok umur ini. Pedoman saat
ini dalam mendiagnosis pneumonia hanya dari clinical history , RR, demam, tanda dan gejala
gangguan respirasi, penggunaan pemeriksaan radiografi digunakan pada kasus yang berat
atau kasus dengan komplikasi. Meskipun begitu saat ini CR sering dilakukan untuk kasus
pneumonia ringan dikarenakan rendahnya reabilitas dari hasil anamnesis, dan pemerikaan
fisik . Faktanya penggunaan CR pada kasus pneumonia ringan atau kasus pneumonia
tanpakomplikasi tidak selalu aman.

Pada tahun 1986 Winberg et.al menggambarkan adanya metode baru dalam
mengevaluasi CAP dengan menggunakan LUS. Hal tersebut didukung banyak penelitian
yang menunjukan adanya pemeriksaan yang akurat, reliabel, bebas radiasi dalam
mendiagnosis pneumonia. Tujuan dari penelitian ini untuk mengevaluasi keakuratan dari
ultrasonografi untuk mengidentifikasi pneumonia sehingga dapat mendukung adanya
algoritma diagnosis baru pada pencitraan pneumonia dengan tujuan mengurangi
penyalahgunaan CR.

Material dan metode

Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif dilakukan di depatemen pediatri

Rumah Sakit San Giovanni di Dio, Frattamaggiore (NA), Italy. Total rekam medik antara 1
februari 2013 dan 31 desember 2014 berjumlah 1.458. Kriteria inklusi pada penelitian ini
yaitu pasien yang dirawat memiliki gejala dan tanda gangguan pernafasan, penyakit ringan
dan atau tanpa adanya komplikasi, dilakukan pemeriksaan CR dan LUS dalam 24 jam.
Kriteria eklusi pada penelitian ini yaitu semua pasien yang memiliki anomali kongenital,
imunosupresi, kormobiditas yang lain.

Akhirnya terdapat rekam medik yang memenuhi syarat kriteria inklusi dan eklusi
sebanyak 52 rekam medik. Pemeriksaan CR yang dilakukan hanya posisi PA (posterior
anterior) sesuai dengan British thoracic society (BTS) guidlines dan diagnosis pneumonia
WHO. LUS dilakukan secara independen sebelum atau sesudah CR, pemeriksaan tersebut
dilakukan dalam 24 jam. LUS dengan probe linier 5 – 10 MHz (L38e-Sonosite MicroMaax
sistem). Warna USG Doppler digunakan untuk mengevaluasi vaskularisasi lesi paru-paru.
CAP didiagnosis adanya konsolidasi paru (area hypoechogenic berbagai ukuran),
terperangkapnya udara atau cairan didalam bronkus, cairan superfisial di alveoli, adanya efusi
pleura. Diagnosis akhir pneumonia dibuat oleh dokter anak yang berdasarkan gejala dan
tanda klinis seperti batuk, dyspnea, takipnea, rales atau krepitasi, dan/atau penurunan suara
pernapasan, demam dengan atau tanpa menggigil, nyeri dada dan/atau nyeri perut, saturasi
oksigen abnormal, laboratorium dan pemeriksaan penunjang CR (tanpa temuan LUS)

Rekam medik 1 februari

2013 – 31 desember 2014,
n= 1458

Kriteria inklusi : pasien dirawat

dengan adanya gejala gangguan
pernafasan
Rekam medik

n= 269
Kriteria eklusi : anomali kongenital,
imunosupresi, cormobiditas lain,

Rekam medik

n= 269

Kriteria inklusi : ringan atau tanpa

komplikai, dilakukan CR dan LUS
waktu 24 jam
Rekam medik

n= 91

Rekam medik

n= 52
Bagan 1. Seleksi rekam medik *gejala ringan:ada atau tidak peningkatan upaya bernafas,
suhu <38,5˚C, RR <50x/menit, sesak nafas ringan, tidak ada muntah, saturasi oksigen ≥95%

Hasil

Total dari 52 rekam medik yang diambil, telah terdiagnosis pneumonia yaitu sebanyak
29 (55,7%). Rentang umur sekitar 2 bulan – 12,5 tahun (mean 3,5 y,standar deviasi ± 3,1,
median 2,6, interquartile 1,0-4,3). Selama penelitian pasien tidak ada berada di perawatan
intensif akibat komplikasi penyakit. 29 pasien dengan pneumonia dengan hasil pencitraan
yaitu: 25 pasien (86,2%) terdeteksi dengan CR dan dengan LUS sebanyak 28 (96,5%). Dan
23 pasien yang bukan pneumonia, sebanyak 21 tidak ada tanda pneumonia pada gambaran
CR dan LUS. Empat pasien negatif dalam temuan CR tetapi positif dalam temuan LUS serta
satu pasien positif dengan CR dan negatif dengan LUS. Adanya air bronchogram (beberapa
inklusi hyperechoic dalam lesi pneumonia) ditemukan pada 26 dari 28 pneumonia.
Bronkogram cairan, yang ditandai dengan anechoic atau hypoechoic struktur tubular di
bronkial, ditemukan 8 dari 28 kasus pneumonia.

Tabel 1. Hasil perbandingan CR dan LUS

Tabel 2. Akurasi LUS dan CR pada CAP (community acquired pneumonia)

Diskusi

Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan tanpa menggunakan CR. Keterbatasan utama

CR adalah resiko kerusakan dari radiasi ion dengan risiko yang lebih besar dari orang dewasa
karena anak-anak memiliki pembelahan sel yang lebih cepat dan peningkatan harapan hidup,
dan tidak berdampak besar pada hasil klinis.

Tanda-tanda sonografi pada pneumonia adalah adanya daerah hypoechoic subpleural

dengan berbagai ukuran bercak hyperechoic (air bronkogram), fluid bronkogram, B-line
konfluen, superficial fluid alveologram, a vascular tree-shaped pattern. Pada penelitian ini,
beberapa gejala sonografi sama dengan data yang ada di literatur. Air bronkogram,
disebabkan oleh terperangkapnya udara pada jalan napas teridentifikasi sebanyak 92,8%.
Fluid bronkogram sebanyak 28,5%, presentasinya tinggi karena bahwa faktanya pada usia
anak, pneumonia postobstruktif sering terjadi. Sedangkan superficial fluid alveologram
ditemukan 75%.

Pada penelitian ini, terdapat 4 kasus yang tidak teridentifikasi oleh CR tetapi
terdeteksi oleh ultrasonografi. Kegagalan pada radiografi terkait oleh posisi lesi seperti
retrokardia (pada 2 kasus) atau regio juxta-diaphragmatic (pada 1 kasus) dan radiolusen pada
pneumonia stadium awal (pada 1 kasus). Alasan lebih lanjut yang lebih mungkin karena
variasi interpretasi dan keterbatasan resolusi radiografi kurang dari 1 cm.

Pada satu kasus, pneumonia tidak teridentifikasi pada LUS tapi teridentifikasi pada
CR. Pada kasus ini, CR hasilnya negatif diikuti evaluasi oleh ahli radiologi senior yang dibuat
selama persiapan penelitian ini. Namun, kegagalan utama dari LUS dalam mendiagnosis
pneumonia adalah tidak tercapainya lesi di garis pleura, atau tidak dengan mudah mencapai
lesi di region supraclavicular dan atau daerah yang tertutup skapula. Lichtenstein dan
Meziere tahun 2008 mengkonfirmasi konsolidasi alveolar akut mencapai pleura sebanyak
98,5% kasus pada orang dewasa. Pneumonia round perlu dipertimbangkan pada anak sebagai
kemungkinan cedera yang tidak meluas ke pleura. Prevalensi pada orang dewasa kurang dari
1% sedangkan pada anak-anak bisa lebih banyak karena kurang berkembangnya sistem
collateral ventilation pathways. Namun, lesi yang paling umum di area perifer paru akan
lebih mudah kontak dengan garis pleural. Pada penelitian sebelumnya menunjukkan LUS
dapat menjadi alat penunjang baru untuk mendiagnosis CAP yang jauh dari garis pleura. Pada
penelitian ini, terdapat 2 kasus pneumonia round yang terdeteksi oleh LUS.
 Hasil Ultrasound negatif palsu karena adanya konsolidasi subpleural kecil (< 1cm)
yang tidak terlihat pada X-ray. Sebaliknya, hasil radiografi negatif palsu dikarenakan adanya
alasan membingungkan karena adanya timus.

Pada kasus lain tidak dilaporkan pada penelitian karena pemeriksaan ultrasound
dilakukan 3 hari setelah hasil X-ray negatif, sedangkan LUS mendiagnosis adanya
konsolidasi di paru segmental pada region axilla kanan bagian basal.

Keterbatasan penelitian sudah jelas, Pertama ini adalah penelitian retrospektif dan
jumlah kasus yang sedikit. Pasien melakukan pemeriksaan radiologi dan ultrasound diwaktu
yang berbeda dalam waktu 24 jam satu sama lainnya sedangkan beberapa luka dapat
memburuk atau membaik dalam keadaan tersebut. Kedua, radiologis selalu hanya dapat
bekerja sama dengan satu operator yang berpengalaman. Baik radiologis dan sonographer
mengetahui perjalanan penyakit, tetapi memiliki perbedaan pandangan. Ketiga, kami
mengganggap bahwa klinik dan pemeriksaan penunjang termasuk CR merupakan referensi
untuk mendiagnosis pneumonia. CT seharusnya menjadi gold standard tetapi jika terdapat
pemeriksaan klinis, maka CT tidak diperlukan sebagai test untuk mendiagnosis.

Walaupun dengan keterbatasan diatas, LUS sangat memungkinkan untuk

mendiagnosis pneumonia. Atas dasar hasil penelitian ini dan literatur tentang keefektifan
pemeriksaan ultrasound, sesuai dengan pembatasan penggunaan X-rays kecuali pada pasien
dengan kondisi yang serius, kami menyarankan menggunakan LUS sebagai pilihan pertama
sesuai dengan alogaritma berikut.

Pada kasus yang dicurigai pneumonia, jika dalam kondisi baik, LUS menjadi langkah
awal. Jika pada pemeriksaan ultrasound tidak mengkonfirmasi bahwa keadaan tersebut
pneumonia, setelah 24-48 jam, LUS dapat diulang atau setelah perbaikan setelah terapi. Pada
kondisi yang buruk, LUS dan CR dapat dilakukan, jika hasil keduanya negatif, maka
pertimbangkan diagnosis lain. Selanjutnya, setelah terdiagnosis pneumonia, LUS dapat
digunakan bebas untuk semua kasus tetapi CR hanya untuk kasus yang ditetapkan pedoman,
Dapat disimpulkan dari alogaritma, jika LUS dikecualikan, maka diperbolehkan mengikuti
pedoman. Kami sarankan untuk melakukan LUS sebagai langkah pertama tanpa mengubah
rekomendasi pedoman.

Kesimpulan
Pada kesimpulan, LUS menunjukkan tingkat akurasi yang tinggi untuk mendiagnosis
pneumonia, tanpa adanya paparan dari radiasi ion. Tidak memerlukan sedasi dan dapat
diulang. Jika diperlukan, CR dapat selalu digunakan tetapi kami percaya dalam penggunaan
LUS yang sering untuk anak-anak dimana pneumonia dicurigai berdasarkan alogaritma
diagnosis dengan tujuan membatasi penggunaan CR yang hanya digunakan untuk kasus
serius berdasarkan pedoman