Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER PENELITIAN

PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENGGUNAAN AIR SUNGAI


SEBAGAI FASILITAS MCK DI DESA TEUMAREUM
KECAMATAN INDRA JAYA KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN 2017

No. Responden :

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur : tahun

4. Pendidikan :
a. Tidak sekolah / tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Perguruan Tinggi / Akademik

5. Pekerjaan :
a. Petani
b. Pedagang / wiraswasta
c. Pegawai Swasta
d. PNS
e. Buruh

6. Pendapatan : Rp. / bulan

7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih?


a. Ya
b. Tidak
PENGETAHUAN

1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih?


a. Tahu
Bisa menyebutkan :
1. tidak berbau
2. tidak berasa
3. tidak berwarna
4. tidak menularkan penyakit

b. Tidak tahu

2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut?


a. Tahu
Bias menyebutkan :
1. PDAM
2. sumur
3. mata air
4. sungai

b. Tidak tahu

3. Apakah bapak/ibu tahu keperluan air sungai untuk apa saja?


a. Tahu
Bisa menyebutkan :
1. keperluan minum
2. keperluan mandi
3. keperluan mencuci
4. keperluan kakus

b. Tidak tahu

4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai?


a. Tahu
Bisa menyebutkan :
1. limbah RT
2. limbah RS
3. limbah pabrik
4. buangan irigasi

b. Tidak tahu

5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja?
a. Tahu
Bisa menyebutkan :
1. sumber air bersih
2. irigasi sawah
3. bahan baku air minum
4. keperluan MCK

b. Tidak tahu
6. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum
digunakan?
a. Tahu
Bisa menyebutkan :
1. disaring
2. diendapkan
3. diberi koagulan (tawas)
4. diberi desinfektan (klorin)

b. Tidak tahu

7. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai ?


a. Tahu
Bisa menyebutkan :
1. limbah RT
2. sampah
3. limbah RS
4. tinja

b. Tidak tahu

8. Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor?


a. Tahu
Bisa menyebutkan :
1. penyakit kulit
2. diare
3. cholera
4. disentri

b. Tidak tahu

9. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air
yang kotor?
a. Tahu
Bisa menyebutkan :
1. dermatitis
2. kulit gatal
3. kulit melepuh
4. kulit bersisik

b. Tidak tahu